冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病課件

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2024/4/191定義:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?/p>

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使血管腔狹窄或阻塞，或(和)冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病!2024/4/192流行病學(xué)多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性（絕經(jīng)后與男性相當(dāng)）以腦力勞動(dòng)者居多。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家較多見，近年來在我國(guó)本病逐年增長(zhǎng)2024/4/193病因與發(fā)病機(jī)制冠心病是復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。比較肯定的因素包括：高齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動(dòng)和社會(huì)心理因素2024/4/194冠心病分型隱匿型或無癥狀性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死2024/4/195心絞痛穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛2024/4/196穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇、暫時(shí)性的缺血缺氧。以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)，陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，多向左臂內(nèi)側(cè)放射，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后緩解或消失2024/4/197病因和誘因誘因：勞累、情緒激動(dòng)、受寒、循環(huán)衰竭等病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全、心肌病、左室肥厚等心外因素：嚴(yán)重貧血、阻塞性肺部疾患、一氧化碳中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)2024/4/198冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣心絞痛發(fā)病機(jī)制2024/4/199癥狀表現(xiàn)發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷持續(xù)時(shí)間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快2024/4/1910實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查靜息心電圖在正常范圍，可有陳舊性心肌梗死改變或非特異性ST-T改變發(fā)作時(shí)心電圖一過性ST段呈水平型或下垂型壓低，或ST段急性抬高，T波低平或倒置心電圖負(fù)荷試驗(yàn)早期診斷冠心病的方法動(dòng)態(tài)心電圖心電圖顯示缺血性ST-T改變，而當(dāng)時(shí)無心絞痛發(fā)作時(shí)，稱為無癥狀性心肌缺血2024/4/1911實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心肌灌注顯像隨冠狀動(dòng)脈血流放射性核素很快被正常心肌攝取，而缺血心肌可顯示灌注缺損心腔造影顯示局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）對(duì)心肌血流灌注和代謝顯像匹配分析可準(zhǔn)確評(píng)估心肌的活力靜息心電圖2024/4/1912實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病的重要手段造影的主要指征

1、胸痛似心絞痛不能確診者

2、內(nèi)科治療無效的心絞痛，需明確冠狀動(dòng)脈病變情況而考慮冠脈介入治療或搭橋手術(shù)者2024/4/1913冠狀動(dòng)脈造影2024/4/1914診斷典型的癥狀和體征，含用硝酸甘油后緩解，冠心病易患因素心電圖ST-T動(dòng)態(tài)改變發(fā)作不典型者則需作心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)診斷有困難者則可考慮作放射性核素檢查和選擇性冠狀脈造影2024/4/1915治療原則減低心肌耗氧量，增加心肌血供，防止血小板凝聚，促使冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，同時(shí)積極防治動(dòng)脈硬化一般治療:發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，一般病人在休息后癥狀可緩解。平時(shí)避免各種誘發(fā)因素，如：過度體力勞動(dòng)，情緒激動(dòng)，飽餐，治療高血壓，高血脂，糖尿病等相關(guān)疾病。2024/4/1916治療原則藥物治療硝酸酯類藥物：擴(kuò)張冠脈，增加灌裝循環(huán)血流量，擴(kuò)張外周血管，減低心臟前后負(fù)荷和心急缺血，緩解心絞痛。β受體阻滯劑：阻斷擬交感胺類對(duì)心率和心肌收縮力的作用，減慢心率，降低血壓減少心肌收縮力和耗氧量，緩解心絞痛發(fā)作。2024/4/1917治療原則鈣離子拮抗劑：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制心肌細(xì)胞興奮收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用，因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠脈，改善供血；擴(kuò)張周圍血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)中醫(yī)中藥：活血化瘀-丹參，紅花，川芎，郁金等。介入治療：經(jīng)球囊導(dǎo)管心肌血運(yùn)重建術(shù)。2024/4/1918不穩(wěn)定型心絞痛勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血，斑塊破裂，血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣，導(dǎo)致缺血性心絞痛2024/4/1919癥狀表現(xiàn)低危組：新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)ST段下降≤1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘中危組：就診前一個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下降＞1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下降＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘2024/4/1920治療一般處理：立即臥床休息，吸氧，保持環(huán)境安靜，小劑量運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥硝酸酯類制劑：在最初24小時(shí)中，靜脈運(yùn)用硝酸甘油有利于控制心肌缺血發(fā)作β受體阻滯劑：可用于所有無禁忌癥的不穩(wěn)定性心絞痛，可減少心肌缺血發(fā)做和心肌梗死鈣拮抗劑：可有效減輕癥狀，但是不能預(yù)防心肌梗死的發(fā)生抗栓：肝素和低分子量肝素，阿司匹林、氯吡格雷，他汀類降脂藥物2024/4/1921治療冠狀動(dòng)脈血管重建治療：1、介入治療：成功的血管成形術(shù)后，不穩(wěn)定性心絞痛5年存活率超過90％，其中70％無發(fā)作冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)：對(duì)絕大多數(shù)不穩(wěn)定心絞痛患者，尤其經(jīng)過積極治療而癥狀控制不滿意，ST段持續(xù)壓低，心肌鈣蛋白增高，應(yīng)積極手術(shù)2024/4/1922急性心肌梗死在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所導(dǎo)致的部門心肌缺血壞死表現(xiàn)為：劇烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶增高，心電圖特征性動(dòng)態(tài)改變，并可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，甚至猝死AMI的基本病因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化2024/4/1923

粥樣斑塊破潰、血小板聚集及血栓形成、冠脈動(dòng)脈痙攣相互作用，當(dāng)心肌缺血持續(xù)1小時(shí)以上時(shí)，即可發(fā)生AMI2024/4/1924病理左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠脈閉塞:左心室膈面（右優(yōu)勢(shì)型）、后間隔和右室梗塞，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠脈回旋支閉塞:左室高側(cè)壁、膈面（左優(yōu)勢(shì)型）和左心房梗塞，可累及房室結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干閉塞:引起左心室廣泛梗死2024/4/1925心肌病變冠脈閉塞后20～30分鐘少數(shù)壞死

1～2小時(shí)絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變2024/4/1926癥狀表現(xiàn)先兆：乏力、胸部不適、煩躁、不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作疼痛：胸骨后壓榨性疼痛，窒息或?yàn)l死感，持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)，休息或含服硝酸甘油無效全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增加和血沉增快等胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、納差、腹脹，呃逆2024/4/1927癥狀表現(xiàn)心律失常：多發(fā)生在24h內(nèi)，以室性期前收縮最為多見，下壁心肌梗死多合并房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克：為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致心力衰竭：AMI引起的左心衰竭稱泵衰竭，急性右室心肌梗死多表現(xiàn)為右心衰竭伴血壓下降2024/4/1928癥狀表現(xiàn)在心尖部可聞及舒張期奔馬律，S1減弱乳頭肌功能不全時(shí)，心尖部出現(xiàn)收縮期雜音室間隔穿孔時(shí)在胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)粗糙的收縮期吹風(fēng)樣雜音伴震顫在梗死后2～3d，在心前區(qū)聞及心包摩擦音發(fā)生心力衰竭、心源性休克、心律失常時(shí)則有其相應(yīng)的體征2024/4/1930實(shí)驗(yàn)室檢查一般化驗(yàn)檢查白細(xì)胞：發(fā)病一周內(nèi)白細(xì)胞可增至10-20×109

血沉：紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)1-3周，能準(zhǔn)確反映壞死組織吸收的過程血清肌鈣蛋白T（c-TnT）和肌鈣蛋白I（c-TnI）增高，是測(cè)定診斷心肌梗死最特異和敏感的標(biāo)志物血清心肌酶含量增高CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶LDH乳酸脫氫酶2024/4/1931輔助檢查心電圖放射性核素檢查

對(duì)梗死部位范圍、程度等作出定量診斷超聲心動(dòng)圖

心肌梗死時(shí)梗死區(qū)心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)幅度降低，并伴左室射血分?jǐn)?shù)降低2024/4/1932診斷典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖、及實(shí)驗(yàn)室檢查老年病人突然發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭，或發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，應(yīng)考慮AMI的可能，并盡早進(jìn)行心電圖和心肌酶、肌鈣蛋白測(cè)定的動(dòng)態(tài)觀察，以確定診斷非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌鈣蛋白測(cè)定的診斷價(jià)值更大2024/4/1933并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可達(dá)到50％心臟破裂：發(fā)病一周內(nèi)出現(xiàn)，較嚴(yán)重室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率5-20％栓塞：為心室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落所致心肌梗死后綜合征：心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎2024/4/1934AMI的治療原則保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌防止梗死擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥2024/4/1935治療一般處理心電監(jiān)護(hù)建立靜脈輸液通道吸氧休息飲食保持大小便通暢鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜2024/4/1936治療心肌再灌注用藥物溶栓和介入治療的方法，早期恢復(fù)冠脈血供，使缺血的心肌得到再灌注，以挽救瀕死的心肌，縮小梗死范圍，改善預(yù)后2024/4/1937治療藥物溶栓治療適應(yīng)證：持續(xù)性胸痛，時(shí)間＞30min，硝酸甘油不能緩解相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2mV發(fā)病在6h內(nèi)，若已發(fā)病6～12h，心電圖ST段抬高明顯，仍可溶栓年齡≤70歲，70歲以上者可根據(jù)病人體質(zhì)情況慎重選擇2024/4/1938治療藥物溶栓治療禁忌證：近期內(nèi)有活動(dòng)性出血（消化道潰瘍、咯血等）或穿刺過不易壓迫止血的深部動(dòng)脈嚴(yán)重高血壓，血壓≥160/110mmHg或疑有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括短暫性腦缺血發(fā)作）出血性疾病或有出血傾向嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性腫瘤2024/4/1939治療常用溶栓藥物的劑量和方法：藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）尿激酶150萬IU加入10%葡萄糖液50～100ml，30min內(nèi)滴入；4～6h后肝素7500IU，每12h一次鏈激酶皮試陰性后150萬IU60min內(nèi)靜脈滴入2024/4/1940治療冠脈再通的臨床指標(biāo)：胸痛2h內(nèi)迅速減輕或消失ST段2h內(nèi)回降＞50%CPK-MB峰值時(shí)間提前（14h內(nèi)）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常2024/4/1941治療

球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失2024/4/1942其它藥物治療硝酸酯類藥物β受體阻滯劑抗凝劑抗血小板聚集藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類藥物極化液、低分子右旋糖酐、促進(jìn)心肌代謝藥物

2024/4/1943心律失常的治療室性期前收縮或室性心動(dòng)過速：利多卡因、胺碘酮室顫：盡快非同步直流電復(fù)律緩慢心律失常：阿托品、短期內(nèi)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。藥物治療無效時(shí)宜行人工心臟起搏2024/4/1944心力衰竭的治療早期出現(xiàn)肺淤血、肺水腫而不伴有周圍灌注不足者，使用利尿劑和硝酸酯類對(duì)肺水腫伴有周圍灌注不足及休克者，可使用非洋地黃類正性肌力藥物，除非伴有快心室率的室上性心動(dòng)過速，一般不推薦使用洋地黃，特別是梗死早期24h內(nèi)要格外慎重2024/4/1945低血壓和休克治療周圍血管張力不足：多巴胺、間羥胺、多巴酚丁胺血容量不足：706代血漿、低分子右旋糖酐酸中毒可用：5%碳酸氫鈉經(jīng)上述治療血壓不升，周圍血管明顯收縮者，謹(jǐn)慎使用血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏進(jìn)行輔助循環(huán)，有助于改善冠狀循環(huán)，提升血壓2024/4/1946右心室梗死的治療右心室梗死引起右心衰竭伴低血壓而無左心衰竭表現(xiàn)時(shí)，宜擴(kuò)充血容量，使肺楔壓維持在15～18mmHg，可靜脈滴注低分子右旋糖酐及生理鹽水，24h內(nèi)輸液總量可達(dá)3000～6000ml。如低血壓未能糾正可給予正性肌力藥物，多巴酚丁胺為首選，避免應(yīng)用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)心臟起搏2024/4/1947非ST段抬高性心肌梗死治療治療措施與ST段抬高的心肌梗死有區(qū)別抗栓不溶栓低危組（無合并癥、血流動(dòng)力穩(wěn)定、不伴反復(fù)胸痛）以阿司匹林和肝素治療為主中危和高危組以介入治療首選2024/4/1948預(yù)防Aaspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯吡啶）anti-anginals抗心絞痛，硝酸類制劑Bbeta-blocker預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

bloodpressurecontrol控制好血壓Ccholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒煙Ddietcontrol控制飲食diabetestreatment治療糖尿病Eeducation普及有關(guān)冠心病的教育exercise有計(jì)劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉2024/4/1949無癥狀性心肌缺血指有心肌缺血的客觀證據(jù)，但無心肌缺血的臨床癥狀，也稱隱匿型冠心病病人多在中年以上，無自覺癥狀，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)靜息、動(dòng)態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)心電圖有缺血性ST-T變化2024/4/1950診斷當(dāng)靜息或心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示心肌缺血，臨床上伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素可確定診斷2024/4/1951防治合理調(diào)節(jié)飲食降低每日膽固醇攝入量藥物治療可給予硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑等藥物治療適當(dāng)體力活動(dòng)和鍛煉血脂增高者可給予降血脂藥物治療戒煙2024/4/1952缺血性心肌病主要由心肌的血液供應(yīng)長(zhǎng)期不足導(dǎo)致心肌纖維