急性后循環(huán)梗死的管理

關(guān)于急性后循環(huán)梗死的管理后循環(huán)區(qū)域劃分第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病例1女，31Y，頸部疼痛及頭痛1天在外院急診：眩暈，不能站立查體：左側(cè)凝視，左側(cè)面紋下垂，言語困難、雙側(cè)握力弱頭CT和檢測SAH的腰穿,均未見異常約1小時后查體：左側(cè)力弱加重幾小時后重復(fù)頭CT：基底動脈供血區(qū)無異常密度征象第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天治療過程患者發(fā)病6個小時后接受血管內(nèi)治療。查體:左側(cè)瞳孔擴大，外下展位；左側(cè)眼球凝視；左側(cè)面癱/上肢/下肢輕偏癱；右側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；嚴(yán)重的構(gòu)音障礙。第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天首次血管造影第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)治療過程基底動脈血栓使用MERCI和IAtPA右側(cè)PCA血栓使用PENUMBRA和IAtPA大約在8.5小時血管再通第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后血管造影第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科管理

溶栓治療？

抗栓治療？血壓管理？

血糖控制？

后窩顱減壓術(shù)？體溫控制？

PO2andPCO2?

第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)動脈閉塞20%的缺血性卒中是后循環(huán)卒中接受溶栓治療的患者中，約5%為基底動脈閉塞前驅(qū)癥狀常見(60%)經(jīng)常延誤診斷具有嚴(yán)重的發(fā)病率和死亡率~80%

第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天尚無RCT研究數(shù)據(jù)指導(dǎo)最佳的

治療策略

IVvs.IAvs.IV加IA治療？治療時間窗？多模式影像的作用?減壓手術(shù)的時機?

第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天BASICS登記研究最大的前瞻性觀察數(shù)據(jù)庫納入619例患者影像證明存在基底動脈閉塞嚴(yán)重vs輕/中度卒中

治療-內(nèi)科治療(抗血小板或抗凝)~35%-IV溶栓治療后(包括隨后的動脈溶栓治療)~15%-IA溶栓治療~50%一個月神經(jīng)功能預(yù)后Schonewilleetal.LancetNeurol2009第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Schonewilleetal.LancetNeurol2009第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天BASICS研究結(jié)果IAT治療最多（288/592）沒有證據(jù)支持IAT優(yōu)于IVTIAT患者組72%完全或部分再通IVT患者組67%完全或部分再通

血管再通可減少不良預(yù)后發(fā)生

IVT組(RR0.67,0.49-0.92)IAT組(RR0.75,95%CI0.66-0.85)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率：

14%IATvs6%IVT第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天33項研究998例患者M(jìn)eta-分析比較再通與未再通卒中患者3個月時良好功能預(yù)后＊血管再通可改善功能預(yù)后并降低死亡率RhaJH&SaverJL.Stroke2007;38:967第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天并非所有患者

均能從血管再通治療中獲益再灌注損傷血腦屏障破壞從而導(dǎo)致:腦組織水腫出血性轉(zhuǎn)化

第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病例253歲男性、有高血壓和糖尿病史；左側(cè)肢體癱瘓,CT未見異常密度影，NIHSS評分為14分；在發(fā)病2.5小時給予Iv-tPA后癥狀無改善；在發(fā)病7小時給予MERCI取栓治療（未額外再給予IAtPA)。第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天MERCI治療前后的血管造影治療前治療后第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天.

1hour后:插管、昏睡、右側(cè)瞳孔擴大

第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天謹(jǐn)慎選擇患者，尤其是處于時間窗后期的患者時間窗的選擇多模式影像指導(dǎo)下溶栓第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Lancet2010;375:1695–703第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天時間窗選擇溶栓治療開始時間與預(yù)后第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療開始時間與死亡率第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天多模影像指導(dǎo)下溶栓AnnNeurol2006;60:508–517第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天30天時MRS評分比較第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天DEFUSE研究結(jié)論PWI/DWIMismatch患者早期再灌注可改善預(yù)后（OR

5.4;p＜0.039，特別是有TargetMismatch

(OR8.7;p＜0.011).NoMismatch表現(xiàn)的患者早期恢復(fù)灌注可能沒有臨床獲益。Malignantprofile早期再灌注可能引起致命的顱內(nèi)出血對于3-6小時內(nèi)溶栓治療的患者，MRI檢查可能對篩選適宜的溶栓患者有幫助。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天動態(tài)評估謹(jǐn)慎選擇123溶栓是否可使血流再通是否存在缺血半暗帶是否可導(dǎo)致嚴(yán)重再灌注損傷第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天再灌注并發(fā)癥癥狀性顱內(nèi)出血神經(jīng)系統(tǒng)惡化（非出血性）第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

癥狀性顱內(nèi)出血（SICH）

Symptomaticintracerebralhemorrhage發(fā)生率：–6.4%iv-tPANINDS–1.7%SITS-MOST–3.6%SAINT–7.2%ATLANTIS–8.8%ECASSII–9.5%DEFUSE–10.9%PROACT

發(fā)生機制血腦屏障通透性增加氧自由基生成增加炎癥因子釋放第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天SICH相關(guān)危險因素

卒中嚴(yán)重程度高血糖未控制的高血壓年齡血管成形術(shù)后未再通第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化發(fā)生率:10-43%發(fā)生時間:

>50%患者發(fā)生在1天內(nèi)>80%發(fā)生在3天內(nèi)多種可能病因腦VS系統(tǒng)性病因:4:1AliLK&SaverJL.RevNeurolDis,2007;4:85第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化可能機制半暗帶演變?yōu)楣Ｋ绤^(qū)側(cè)枝循環(huán)失代償；腦水腫形成；血管再閉塞、血栓形成、栓子脫落（少見）；癲癇（3-5%，在第一周）；再發(fā)卒中（少見）；系統(tǒng)并發(fā)癥（MI、CHF、感染、藥物不良反應(yīng)、代謝紊亂、貧血）。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腦水腫形成少數(shù)患者腦水腫和占位效應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)惡化最關(guān)鍵病因。除非腦疝發(fā)生，通常顱內(nèi)壓不高。

第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天有占位效應(yīng)梗死的處理常規(guī)監(jiān)測ICP?體位藥物應(yīng)用——滲透療法甘露醇高張鹽外科治療后顱窩梗死患者需考慮早期行外科手術(shù)減壓治療第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天回到病例1第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天NCU治療氣管插管脫水控制血壓后顱窩減壓腦室外引流第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天小腦梗死

LocationsamongCerebellarInfarctseries

(n=592patients,664infarcts)PICA252(42.5%);(among55-21full(38%),23(42%)mPICA,11(20%)lPICAAICA74(12.5%)SCA252(42.5%);among56-18(32%)full,29(52%)lSCA,9(16%)mSCAmixed42/199(21%);(19(45%)PICA+SCAsmall42(7%)第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天PICA供血區(qū)癥狀/體征Symptoms/SignsBoston-Lund-Detroitn=36

NEMCn=24眩暈Vertigo

28(78%)

21(87.5%)惡心Nystagmus

27(75%)

14(58%)步態(tài)共濟(jì)失調(diào)

Gaitataxia

27(75%)

15(62.5%)頭痛Headache

23(64%)

13(54%)嘔吐Vomiting

22(61%)

Notrecorded肢體共濟(jì)失調(diào)

Limbataxia

18(50%)

12(50%)意識障礙Decreasedconsciousness

8(22%)

1(4%)構(gòu)音障礙Dysarthria

Notrecorded

5(21%)第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天StrokeMechanisms-PICA

(Paris,Lausanne,Boston-Lund-Detroit,NEMCseries)n=107patients/110infarctsCardiac-originembolism

37(34%)Artery-to-arteryembolism

19(17%)ICVAatherothrombosis

18(16%)PICAorbranchocclusion

6(5.5%)Other(migraine)

5(4.5%)Unknown

25(23%)第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天SCA-Symptoms/SignsSymptoms/SignsBoston-Lund-Detroitn=30

NEMCn=30

limbataxia

73%

90%

gaitinstability

67%

60%

nystagmus

50%

37%

dysarthria

30%

53%

headache

40%

37%

vertigo

37%

63%

vomiting

40%

notnoted

masseffect

30%

53%

decreasedconsciousness

notnoted

53%第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天SCAinfarcts-mechanismsComposite(n=91)NEMCregistry(n=23)Cardiacoriginembolism35(38%)9(39%)IAembolism21(23%)10(43%)Basilararteryathero5(5%)0Branchartery3(3%)1(4%)migraine2(2%)2(9%)unknown26(28%)2(9%)第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療脫水降顱壓：甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水尚未得到證實的方法—甚至有害：巴比妥類、過度換氣、抬高頭位、激素、非甾體類抗炎藥第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天占位征象是最嚴(yán)重的并發(fā)癥臨床癥狀穩(wěn)定能預(yù)測后續(xù)的惡化嗎？影像學(xué)改變？首選EVD&