合理應用抗菌藥物

關于合理應用抗菌藥物主要內容合理使用抗菌藥物基本原則抗菌藥物治療方案抗菌藥物定義抗菌藥物應用耐藥情況抗菌藥物應用存在問題第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一、定義

抗生素指微生物在生命過程中產生的代謝產物,是一類天然有機化合物,能選擇性地抑制或殺滅病原微生物和抗腫瘤?？咕幬镏肝⑸锂a生或化學合成的具有抑制或殺菌活性的藥物,

包括抗生素及磺胺類、喹諾酮類等化學合成藥物?？垢腥舅幬镏妇哂袣缁蛞种聘鞣N病原微生物的作用，可以口服、肌注、靜注等全身應用的各種抗生素、磺胺類和喹諾酮類藥以及其他化學合成藥（異煙肼、甲硝唑、呋喃妥因等）。第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二、抗菌藥物應用情況抗菌藥物使用情況國內調查一級醫(yī)院90%二級醫(yī)院80%三級醫(yī)院70%抗菌藥物使用情況國際調查美國使用率20%WHO調查使用率30%第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三、耐藥情況第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

全球細菌耐藥面臨的難題

G+球菌金黃色葡萄球菌

MRSA

（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

MRSE

(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)

MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）

GISA株(VISA)

(萬古霉素中度敏感的金葡菌)

GRSP株(VRSA)

(完全耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌

PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）腸球菌

VRE（耐萬古霉素腸球菌）第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天G-桿菌腸桿菌科：ESBL(超廣譜

-內酰胺酶)

（肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等）

AmpC染色體介導I型

-內酰胺酶

（陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等）非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌(MDR),對3種以上不同類抗菌藥物耐藥

銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

中國的耐藥情況第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1999-2009年大腸桿菌的敏感率第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天ESBL+E.coli耐藥率ESBL-E.coli耐藥率第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1999-2009年肺炎克雷伯菌的敏感率第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1999-2009年陰溝腸桿菌的敏感率第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2009年銅綠假單胞菌的敏感率第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2009年鮑曼不動桿菌敏感率第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天產ESBLs菌株不論其體外藥敏結果如何，所有青霉素類，頭孢菌素類及氨曲南類抗生素治療無效。

MRSA菌株不論其體外藥敏試驗結果如何，所有的β-內酰胺類藥物和β-內酰胺／β-內酰胺酶抑制劑均無臨床療效；

第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天四、抗菌藥物臨床應用中存在三個問題六種表現

第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1.住院患者抗菌藥物使用率高

目前醫(yī)院抗菌藥物住院患者平均使用率》>80%（內科>70%、外科>90%）遠遠高于國際水平30%，高于衛(wèi)生部要求50%。三個問題

第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

2.三代頭孢菌素和廣譜青霉素類使用偏濫

數據顯示：抗菌藥物中頭孢菌素、廣譜青霉素、喹諾酮類藥物使用率居高，特別是三代頭孢和廣譜青霉素加酶抑制劑類藥物使用混亂，適應癥不明確，預防用藥和非重癥病人使用過濫，應引起高度重視。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

3.藥敏試驗和病原菌培養(yǎng)檢查率低

目前藥敏試驗和病原菌培養(yǎng)檢查率低，不足10%（衛(wèi)生部要求80%）,臨床仍以經驗用藥為主，臨床對藥物抗菌譜、抗菌特性、細菌耐藥及不良反應了解不足，容易導致濫用和細菌耐藥。第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天耐藥性濫用二重感染過敏反應感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗菌藥物濫用。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1.抗菌藥物選擇不正確Ⅰ.不依據主要致病菌和抗菌譜選擇藥物；Ⅱ.適應癥不明確，從病程記錄和診斷中找不到使用抗菌藥物的依據；Ⅲ.細菌培養(yǎng)無致病菌仍然使用抗菌藥物；

六種表現第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ.藥敏結果顯示耐藥，仍然繼續(xù)使用；突出表現：對各種感染大量使用第三代頭孢和復合青霉素，術前預防用藥起點偏高。例：哌拉西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦+替硝唑。

六種表現第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.抗菌藥物使用劑量不正確適當的劑量是藥物有效的基礎，劑量不足難以發(fā)揮治療效果，用量過大易招致不良反應。例如：青霉素Gt1/2為0.6h-1h，應多次使用，但臨床多數仍是大劑量1次，少數是2次，用藥后經過4-5t1/2幾乎完全代謝，體內大部分時間血藥濃度不足，增加了細菌產生耐藥性的可能。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3.聯合用藥配伍不當一種藥物影響另一種藥物正常作用，導致治療效果降低。例如：殺菌劑和抑菌劑聯用，減弱其抗菌作用氧哌嗪青霉素/他唑巴坦+阿奇霉素哌拉西林/舒巴坦+克拉霉素頭孢他啶+阿奇霉素頭孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4.抗菌藥物用藥時間不足或過長頻繁換藥由于用藥時間不足，導致抗菌藥物的臨床效果不佳，特別是重癥病人表現明顯。用藥時間過長

入院至出院一直不間斷應用抗菌藥物多達30余天，有些患者術后預防用藥超過20天，另外，術前預防用藥偏長也較普遍。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5.使用新藥與價格昂貴的藥物無原則臨床使用新藥、昂貴藥品較為突出。新藥價格偏高，新藥臨床應用時間短，藥物本身的不良反應尚未顯現，所以應嚴格控制，不可隨意擴大使用人群。第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天6.給藥途徑不恰當對住院病人，臨床常常采用靜脈注射（高達90%以上），認為靜脈給藥起效快，療效優(yōu)于口服；這既增加醫(yī)療費用又加重護士工作量，還可能增大不良反應的發(fā)生，特別是輸液反應，所以應堅持對不同的疾病，采用適宜的藥物和科學的給藥途徑。第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天典型病歷

尿道狹窄急性尿潴留入院時體溫、血象正常，術前用培氟沙星＋頭孢噻肟鈉11天，術后用培氟沙星，2天后改用頭孢哌酮/舒巴坦鈉用10天，預防性應用抗菌藥物不合理。慢性結石性膽囊炎

術前術后體溫、血象正常，術后用阿洛西林鈉至出院（7天）。第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天典型病歷

左側腹股溝斜疝預防性應用抗菌藥物不合理，術前頭孢西丁用4天，術后用8天，期間體溫、血象正常。左側尺骨鷹嘴骨折術后血象、體溫正常，用頭孢孟多酯＋美洛西林鈉8天，聯合用藥無指征及說明。第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天缺血性心肌病全心衰PCI術后

頭孢美唑鈉用2次后改為頭孢匹胺鈉13天，再改為頭孢哌酮/他唑巴坦鈉，更換無指征。T6－8胸椎骨折頭孢米諾鈉14/4－17/4；頭孢西丁17/4－29/4，環(huán)丙沙星29/4－25/5，阿米卡星29/4－25/5，24/4藥敏示頭孢西丁耐藥，用阿米卡星１月未復查腎功；7/5－25/5體溫正常，更換或加用抗菌藥物病程無任何上級醫(yī)生意見及記錄。典型病歷

第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天五、合理使用抗菌藥物基本原則第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天嚴格掌握適應癥、禁忌證，密切觀察抗感染藥物的不良反應嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征盡量根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果應用抗感染藥物，減少經驗性盲目用藥制定合理的個體化的合藥方案，必要時進行血藥濃度監(jiān)測第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天密切觀察病人有無菌群失調情況，及時調整抗感染藥物的應用注重藥物經濟學，最大限度的降低病人抗感染藥物費用支出感染病例標本送檢率力爭達到70%（衛(wèi)生部要求80%）第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天六、抗菌藥物治療方案第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：劑量給藥次數給藥途徑療程聯合用藥第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量：重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到部位的感染（如中樞神經系統(tǒng)感染等）較小劑量：單純性下尿路感染，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

給藥途徑輕癥感染應選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，病情好轉應盡早轉為口服給藥。盡量避免抗菌藥物的局部應用皮膚黏膜局部應用抗菌藥物在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此局部應用只限于少數情況。第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

給藥次數青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

聯合應用目的:發(fā)揮藥物的協同作用，以增強療效，擴大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產生，降低毒副作用。不合理的聯合用藥，不僅不能達到上述目的，反而增加不良反應的發(fā)生率，所以聯合用藥必須有明確的指征。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天(1)聯合用藥的指征①病因不明的嚴重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細菌性心內膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴重的創(chuàng)傷感染等。③長期使用一種抗菌藥，細菌易產生耐藥者如治療結核病常用鏈霉素＋異煙肼。第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天④防止二重感染在使用廣譜抗生素的同時常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機會。⑤減少不良反應如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯合治療深部真菌感染時，可減少前者用量，從而減少毒性反應。第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（2）防止盲目的組合抗菌藥物分為I~Ⅳ類：I類：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內酰胺類。Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素等Ⅳ類：慢效抑菌劑，如磺胺類。第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天▲Ⅰ＋Ⅱ→協同作用（青＋慶）Ⅰ類引起細胞壁缺損，有利