圍術期的液體與電解質平衡新進展

關于圍術期的液體與電解質平衡新進展12一、圍術期輸液容量二、圍術期輸液種類三、圍術期輸液管理第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3一、圍術期輸液容量第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天4常用補液公式補液量=維持量+失血量+術中損失量維持量=體重（kg）+40ml/小時失血量=實際失血量x3（晶體溶液）

或實際失血量（膠體溶液）術中損失量=4-8ml/kg/小時第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5腹部手術：3小時，70kg，實際失血量250ml

補液量=維持量+失血量+術中損失量 維持量 =體重（kg）+40ml/小時 =（70+40）x3ml=330ml 失血量 =實際失血量x3（晶體溶液）

=250mlx3=750ml

術中損失量 =4-8ml/kg/小時

=8mlx70x3=1680ml 總量 =330ml+750ml+1680ml =2360ml

第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6擇期結腸手術，限制液體量，減少合并癥Brandstrup等（2003）：AnnSurg238：641-648限量組（n=69）：體重增加<1kg標準組（n=72）：體重增加>3kg第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天7一次性（ml/kg）維持量（ml/kg/小時）血紅素白蛋白腸蠕動恢復（天）術后住院天數給液組1012↓↓↓↓69限制組04↓-48Nisanevich等（2005）：Anesthesiology103：25-32

152例擇期腹部手術，隨機分組，給與乳酸林格氏液：第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天8腹腔鏡膽囊摘除術的術后改變Holte等（2004）：AnnSurg240：892-89948例隨機分組，給與乳酸林格氏液：大量組：40ml/kg（2800ml/70kg）小量組：15ml/kg（1050ml/70kg）第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天9肺活量1秒鐘呼氣量流量峰值大量組小量組術后時間（小時）術前另外：神經體液對應激的反應，惡心，干渴，眩暈，嗜睡，疲倦，平衡功能等臨床癥狀大量組均好于小量組第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天10Yogendran等（1995）：AnesthAnalg80：683-686隨機分組200例非住院手術患者，術前30分鐘一次性給液20ml/kg或2ml/kg前者術后干渴，眩暈，惡心等癥狀少于后者。Maharaj等（2005）：AnesthAnalg100：675-682隨機分組80例非住院婦科腹腔鏡手術患者，術前30分鐘一次性給液20ml/kg或3ml/kg前者術后惡心，疼痛等癥狀少于后者。

第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天11幾點建議緊密跟蹤有關研究和進展對非住院手術患者或較小手術患者，補足維持量和空腹損失量對大型手術，緊密觀察患者的臨床變化，包括血壓，心率，尿量，失血量等，以調整給液量。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天12二、圍術期輸液種類1、不同溶液對酸堿和電解質平衡的作用。2、高血糖對危重患者和手術患者的影響。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天13生理鹽水引起的高氯血癥性

代謝性酸中毒乳酸林格氏液氯化鈉60ml/kg婦科手術病人Scheingraber等（1999）：Anesthesiology90：1265-1270第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天14生理鹽水引起的高氯血癥性

代謝性酸中毒文獻總結第一作者發(fā)表年份輸液量（ml/kg）細胞外液估計量（L）[HCO3]（mEq/L）Waters200014.915.825.0Rehm200023.713.121.6Liskaser200019.716.720.4McFarlane199453.714.221.0Scheingraber19997117.118.4第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天15生理鹽水引起的高氯血癥性

代謝性酸中毒可引起高血鉀癥O’Mally等（2005）AnesthAnalg100：1518-1524隨機分組51例腎移植手術病例[K+]高于6（mEq/L）病例數需要治療代謝性酸中毒病例數乳酸林格氏液組（含鉀3.0mEq/L）000.9%NaCl組

58第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天16晶體溶液的成分與血漿成分比較電解質（mmol/L）Na+K+Ca2+Mg2+Cl-碳酸氫根醋酸根乳酸根葡萄酸根pHmOsmol/L0.9%氯化鈉1541545.6308林格氏液147.544.51565.5312乳酸林格氏液13042.710927.76.6273勃脈力A140539827237.4294勃脈力B1405398277.4294人體血漿1424.253103277.4303勃脈力：plasmalyte第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天17高血糖對重病患者和手術患者的影響Vander（2001）：NEngJMed345：1359-67隨機分組1548ICU術后病人（多為心臟手術）：對照組：血糖控制在180-200mg/dL嚴格控制組：血糖控制在80-110mg/dL合并癥和死亡率均明顯減低。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天18高血糖對重病患者和手術患者的影響ICU和呼吸機時間縮短菌血癥減少46%需要血液透析或血液濾過的急性腎衰減少41%需要輸血者減少50%第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天19三、圍術期輸液管理第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天20低血容量/低細胞外液容量的實驗室表現低尿鈉，≤20mEq/L代謝性堿中毒（輕度低血容量）代謝性酸中毒（高度低血容量）血漿尿素氮濃度增高血漿尿素氮濃度與肌苷濃度比值增高，≥20：1尿滲透壓增高，尿肌苷：血漿肌苷>40:1第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天21影響血尿素氮濃度的因素增高：低血容量高蛋白攝入胃腸道出血代謝加快減低：重度肝功不足第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天22影響血肌苷濃度的因素增高：肌肉分解代謝增強減低：老人婦女營養(yǎng)不良第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天23術中對水鹽平衡的評估1、失血量2、心率：不敏感，非特異3、血壓：重度低血容量時，應當用動脈插管 直接監(jiān)測血壓4、尿量：0.5-1.0ml/kg/小時（無糖尿或利尿劑）5、靜脈血氧飽和度：反應多器官的平均灌流量6、pH：組織灌流量↓↓↓→動脈pH↓第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天24氧的傳送在高危重癥或手術病人，系統循環(huán)氧的傳送量可作為評價靜脈輸液療效的另一指標目標：系統循環(huán)氧的傳送量≥600ml/M2/分鐘相當于心輸出量3L/M2/分鐘，[Hgb]14g/dL，血氧飽和度98%第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天25氧的傳送迄今的研究結果均為高危重癥ICU病人或手術病人在