圍術(shù)期的液體與電解質(zhì)平衡新進(jìn)展

關(guān)于圍術(shù)期的液體與電解質(zhì)平衡新進(jìn)展12一、圍術(shù)期輸液容量二、圍術(shù)期輸液種類三、圍術(shù)期輸液管理第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天3一、圍術(shù)期輸液容量第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天4常用補(bǔ)液公式補(bǔ)液量=維持量+失血量+術(shù)中損失量維持量=體重（kg）+40ml/小時(shí)失血量=實(shí)際失血量x3（晶體溶液）

或?qū)嶋H失血量（膠體溶液）術(shù)中損失量=4-8ml/kg/小時(shí)第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天5腹部手術(shù)：3小時(shí)，70kg，實(shí)際失血量250ml

補(bǔ)液量=維持量+失血量+術(shù)中損失量 維持量 =體重（kg）+40ml/小時(shí) =（70+40）x3ml=330ml 失血量 =實(shí)際失血量x3（晶體溶液）

=250mlx3=750ml

術(shù)中損失量 =4-8ml/kg/小時(shí)

=8mlx70x3=1680ml 總量 =330ml+750ml+1680ml =2360ml

第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天6擇期結(jié)腸手術(shù)，限制液體量，減少合并癥Brandstrup等（2003）：AnnSurg238：641-648限量組（n=69）：體重增加<1kg標(biāo)準(zhǔn)組（n=72）：體重增加>3kg第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天7一次性（ml/kg）維持量（ml/kg/小時(shí)）血紅素白蛋白腸蠕動(dòng)恢復(fù)（天）術(shù)后住院天數(shù)給液組1012↓↓↓↓69限制組04↓-48Nisanevich等（2005）：Anesthesiology103：25-32

152例擇期腹部手術(shù)，隨機(jī)分組，給與乳酸林格氏液：第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天8腹腔鏡膽囊摘除術(shù)的術(shù)后改變Holte等（2004）：AnnSurg240：892-89948例隨機(jī)分組，給與乳酸林格氏液：大量組：40ml/kg（2800ml/70kg）小量組：15ml/kg（1050ml/70kg）第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天9肺活量1秒鐘呼氣量流量峰值大量組小量組術(shù)后時(shí)間（小時(shí)）術(shù)前另外：神經(jīng)體液對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，惡心，干渴，眩暈，嗜睡，疲倦，平衡功能等臨床癥狀大量組均好于小量組第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天10Yogendran等（1995）：AnesthAnalg80：683-686隨機(jī)分組200例非住院手術(shù)患者，術(shù)前30分鐘一次性給液20ml/kg或2ml/kg前者術(shù)后干渴，眩暈，惡心等癥狀少于后者。Maharaj等（2005）：AnesthAnalg100：675-682隨機(jī)分組80例非住院婦科腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)前30分鐘一次性給液20ml/kg或3ml/kg前者術(shù)后惡心，疼痛等癥狀少于后者。

第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天11幾點(diǎn)建議緊密跟蹤有關(guān)研究和進(jìn)展對(duì)非住院手術(shù)患者或較小手術(shù)患者，補(bǔ)足維持量和空腹損失量對(duì)大型手術(shù)，緊密觀察患者的臨床變化，包括血壓，心率，尿量，失血量等，以調(diào)整給液量。第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天12二、圍術(shù)期輸液種類1、不同溶液對(duì)酸堿和電解質(zhì)平衡的作用。2、高血糖對(duì)危重患者和手術(shù)患者的影響。第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天13生理鹽水引起的高氯血癥性

代謝性酸中毒乳酸林格氏液氯化鈉60ml/kg婦科手術(shù)病人Scheingraber等（1999）：Anesthesiology90：1265-1270第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天14生理鹽水引起的高氯血癥性

代謝性酸中毒文獻(xiàn)總結(jié)第一作者發(fā)表年份輸液量（ml/kg）細(xì)胞外液估計(jì)量（L）[HCO3]（mEq/L）Waters200014.915.825.0Rehm200023.713.121.6Liskaser200019.716.720.4McFarlane199453.714.221.0Scheingraber19997117.118.4第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天15生理鹽水引起的高氯血癥性

代謝性酸中毒可引起高血鉀癥O’Mally等（2005）AnesthAnalg100：1518-1524隨機(jī)分組51例腎移植手術(shù)病例[K+]高于6（mEq/L）病例數(shù)需要治療代謝性酸中毒病例數(shù)乳酸林格氏液組（含鉀3.0mEq/L）000.9%NaCl組

58第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天16晶體溶液的成分與血漿成分比較電解質(zhì)（mmol/L）Na+K+Ca2+Mg2+Cl-碳酸氫根醋酸根乳酸根葡萄酸根pHmOsmol/L0.9%氯化鈉1541545.6308林格氏液147.544.51565.5312乳酸林格氏液13042.710927.76.6273勃脈力A140539827237.4294勃脈力B1405398277.4294人體血漿1424.253103277.4303勃脈力：plasmalyte第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天17高血糖對(duì)重病患者和手術(shù)患者的影響Vander（2001）：NEngJMed345：1359-67隨機(jī)分組1548ICU術(shù)后病人（多為心臟手術(shù)）：對(duì)照組：血糖控制在180-200mg/dL嚴(yán)格控制組：血糖控制在80-110mg/dL合并癥和死亡率均明顯減低。第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天18高血糖對(duì)重病患者和手術(shù)患者的影響ICU和呼吸機(jī)時(shí)間縮短菌血癥減少46%需要血液透析或血液濾過的急性腎衰減少41%需要輸血者減少50%第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天19三、圍術(shù)期輸液管理第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天20低血容量/低細(xì)胞外液容量的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)低尿鈉，≤20mEq/L代謝性堿中毒（輕度低血容量）代謝性酸中毒（高度低血容量）血漿尿素氮濃度增高血漿尿素氮濃度與肌苷濃度比值增高，≥20：1尿滲透壓增高，尿肌苷：血漿肌苷>40:1第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天21影響血尿素氮濃度的因素增高：低血容量高蛋白攝入胃腸道出血代謝加快減低：重度肝功不足第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天22影響血肌苷濃度的因素增高：肌肉分解代謝增強(qiáng)減低：老人婦女營(yíng)養(yǎng)不良第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天23術(shù)中對(duì)水鹽平衡的評(píng)估1、失血量2、心率：不敏感，非特異3、血壓：重度低血容量時(shí)，應(yīng)當(dāng)用動(dòng)脈插管 直接監(jiān)測(cè)血壓4、尿量：0.5-1.0ml/kg/小時(shí)（無糖尿或利尿劑）5、靜脈血氧飽和度：反應(yīng)多器官的平均灌流量6、pH：組織灌流量↓↓↓→動(dòng)脈pH↓第23頁,共26頁，2024年2月25日，星期天24氧的傳送在高危重癥或手術(shù)病人，系統(tǒng)循環(huán)氧的傳送量可作為評(píng)價(jià)靜脈輸液療效的另一指標(biāo)目標(biāo)：系統(tǒng)循環(huán)氧的傳送量≥600ml/M2/分鐘相當(dāng)于心輸出量3L/M2/分鐘，[Hgb]14g/dL，血氧飽和度98%第24頁,共26頁，2024年2月25日，星期天25氧的傳送迄今的研究結(jié)果均為高危重癥ICU病人或手術(shù)病人在