產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷

關(guān)于產(chǎn)褥感染的診斷及鑒別診斷產(chǎn)褥感染概述三大特點：發(fā)熱、疼痛、異常惡露臨床表現(xiàn)：病原體感染部位感染程度擴散范圍第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)褥感染概述主要途徑——內(nèi)源性感染內(nèi)源性感染：指寄生于陰道內(nèi)的細菌，在一定條件下，細菌繁殖能力增加或機體抵抗力下降，使原本不致病的細菌轉(zhuǎn)化為致病菌引起感染。如：需氧菌、厭氧菌、真菌等，以厭氧菌占優(yōu)勢。外源性感染：外界的病原菌進入產(chǎn)道所引起的感染，細菌通過醫(yī)務(wù)人員、消毒不嚴或被污染的器械及臨產(chǎn)前的性生活等途徑進入機體。如：支原體、衣原體、淋病奈瑟菌等。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)褥感染常見病原體特點需氧性鏈球菌外源性感染發(fā)熱早、體溫超過38度，有寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不全、子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥、敗血癥金黃色葡萄球菌外源性感染容易引起嚴重的傷口感染大腸桿菌屬內(nèi)源性感染菌血癥和感染性休克最常見的病原菌表皮葡萄球菌內(nèi)源性感染感染較輕厭氧性鏈球菌內(nèi)源性感染與大腸桿菌混合感染，有異常惡臭氣味類桿菌屬內(nèi)源性感染可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)褥感染高危因素產(chǎn)婦貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病妊娠晚期性交胎膜早破產(chǎn)程延長、陰道操作大于5次產(chǎn)道損傷分娩方式胎盤胎膜殘留產(chǎn)前產(chǎn)后出血第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)褥感染的常見形式急性外陰陰道感染子宮頸的感染子宮感染急性盆腔結(jié)締組織炎和急性附件炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓性靜脈炎膿毒血癥及敗血癥第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性外陰、陰道感染——臨床特點分娩時由于會陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)導(dǎo)致感染以葡萄球菌和大腸埃希菌感染為主癥狀：局部灼熱、疼痛，排尿時疼痛甚至排尿困難、尿潴留，嚴重者可畏寒、發(fā)熱，活動受限體征：傷口紅腫、質(zhì)硬、觸痛或有漿液性、血性或膿性滲出物，切口裂開，潰瘍壞死，腹股溝淋巴結(jié)腫大極少數(shù)發(fā)展為壞死性筋膜炎第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性宮頸炎——臨床特點引流好，感染少見可無局部及全身癥狀，不易發(fā)現(xiàn)處理不及時：轉(zhuǎn)為慢性宮頸炎可向子宮和宮旁擴散致盆腔炎或盆腔結(jié)締組織炎第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天子宮感染發(fā)生機制陰道內(nèi)源性細菌到達:子宮下段、子宮腔、胎盤剝離面、子宮切口和各種撕裂口細菌在所到達部位定植、生長、繁殖感染出現(xiàn)形成子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮旁組織感染和漿膜炎并發(fā)癥：宮旁組織和盆腔腹膜，輸卵管周圍炎、輸卵管肌炎、盆腔結(jié)締組織炎、盆腔膿腫、盆腔腹膜炎和彌漫性腹膜炎，敗血癥、膿毒血癥，轉(zhuǎn)移性肺膿腫，中毒性休克胎膜早破、臨產(chǎn)陰道檢查和陰道操作胎兒宮內(nèi)監(jiān)測適宜的生長環(huán)境：手術(shù)創(chuàng)傷、胎盤胎膜殘留、積血和血塊、滲出物、壞死脫落組織、手術(shù)縫線、異物、缺血缺氧環(huán)境直接侵犯、淋巴途徑、腹腔播散和血行轉(zhuǎn)移第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天子宮感染產(chǎn)褥期最常見的感染剖宮產(chǎn)術(shù)后，或有胎盤殘留、產(chǎn)鉗助產(chǎn)者陰道內(nèi)大量膿性分泌物，有臭味下腹痛發(fā)熱產(chǎn)后3-4天，38度子宮復(fù)舊不良伴或不伴子宮體部壓痛腹部壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性盆腔結(jié)締組織炎和急性附件炎持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張子宮復(fù)舊不良宮頸舉痛、子宮壓痛、宮旁增厚、盆腔腫塊第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎炎癥擴散至子宮漿膜層——盆腔腹膜炎膿腫破裂或炎癥擴散——彌漫性腹膜炎全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹直腸子宮陷凹膿腫波及腸管可出現(xiàn)腹瀉、里急后重波及膀胱尿痛、排尿困難第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎體征下腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張不明顯腹膜炎：腹式呼吸減弱或消失，反射性肌強直，移動性濁音麻痹性腸梗阻：叩診鼓音，聽診腸鳴音消失，腸蠕動微弱第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎婦科檢查陰道分泌物多，膿性伴有異味惡露多宮頸口膿性或粉色渾濁膿性分泌物子宮壓痛，復(fù)舊不良宮旁壓痛或冰凍骨盆，雙附件觸診不清直腸子宮陷凹飽滿，波動感第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎實驗室檢查血常規(guī)：白細胞增高達20*109/L或以上,伴核左移CRP：增高尿常規(guī)：大量白細胞細菌培養(yǎng)：陰道、宮頸、宮腔、腹腔、各種活檢組織和血液、膿液涂片：細菌培養(yǎng)陰性而涂片出現(xiàn)大量細菌，可能為厭氧菌感染第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎影像學檢查B超：經(jīng)濟、快速、方便

宮內(nèi)殘留、闊韌帶及附件包塊、盆腔及腹腔游離液體CT、MRI：區(qū)別蜂窩織炎、膿腫X線：腹平片：小腸和大腸內(nèi)節(jié)斷性腸積氣，氣液平，“魚骨刺”

第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血栓性靜脈炎——臨床特點發(fā)生率1:3000，陰道分娩1:9000；剖宮產(chǎn)1:800類桿菌和厭氧性鏈球菌常見繼子宮內(nèi)膜炎之后單側(cè)性多見分型盆腔血栓靜脈炎下肢血栓靜脈炎第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天盆腔血栓性靜脈炎臨床特點子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈卵巢靜脈最常見，常為左側(cè)，左卵巢靜脈炎可擴散到左腎靜脈或左側(cè)腎臟第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天盆腔血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)熱：產(chǎn)后1-2周，寒戰(zhàn)、高熱，40度，呈峰型熱疼痛：一側(cè)下腹持續(xù)性隱痛或牽拉脹痛偶有上腹痛伴肝脾腫大，腹股溝放射肺動脈栓塞：陣發(fā)性胸悶、咳嗽、咯血和呼吸困難第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天盆腔血栓性靜脈炎臨床表現(xiàn)體征因盆腔靜脈位置較深,故陽性體征較難發(fā)現(xiàn)可有下腹部深壓痛局部皮膚顏色改變，皮溫略低

陰道檢查時觸及條索樣增厚或小包塊,壓痛明顯雙側(cè)血管對比聽診有時可有陽性發(fā)現(xiàn)第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天下肢血栓性靜脈炎臨床特點子宮靜脈炎擴散到下腔靜脈髂靜脈或股靜脈患側(cè)下肢腫脹，疼痛皮膚顏色變白，局部皮溫升高、壓痛“股白腫”小腿深靜脈腓腸肌及足底部疼痛、壓痛第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血栓性靜脈炎診斷輔助檢查超聲檢查

深靜脈增粗,內(nèi)部充滿中、低回聲

超聲檢查陰性,并不能除外深靜脈血栓彩色多普勒超聲

提示靜脈管腔內(nèi)無血管信號及頻譜信號準確率高，接近靜脈造影第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天盆腔血栓性靜脈炎診斷靜脈造影：金標準擴張的側(cè)支靜脈,被阻塞的靜脈不能顯影創(chuàng)傷性檢查、過敏反應(yīng)

不作為首選,只在手術(shù)前應(yīng)用同位素掃描：

盆腔靜脈炎并發(fā)肺動脈栓塞最常用方法臨床高度懷疑但超聲檢查陰性者使用第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天盆腔血栓性靜脈炎診斷實驗室檢查D-二聚體由纖溶酶原裂解膠聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生凝血、纖溶系統(tǒng)激活的特異性標志物

早期排除血栓性疾病的重要方法>500ug/L作為診斷標準第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天膿毒血癥及敗血癥——臨床特點膿毒血癥：感染血栓脫落進入血液循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)感染性休克及遷延性膿腫，如肺、腎、腦膿腫敗血癥：細菌大量進入血液循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染——臨床特點發(fā)生率3-15%糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、手術(shù)止血不良血腫形成、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素病原菌：金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和大腸埃希菌第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腹部切口感染臨床特點1.疼痛

48h后，靜止狀態(tài)狀態(tài)下疼痛，跳痛、刺痛或脹痛，夜間明顯2.發(fā)熱3d后體溫持續(xù)上升，或暫時回復(fù)，3-4d反彈3.滲出48h后血性滲出4-5d，膿性分泌物第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腹部切口感染臨床特點4.紅、腫、硬結(jié)和壓痛3d后，局限性或大面積發(fā)紅、水腫，壓痛，伴或不伴波動感5.傷口裂開部分或全層第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染——臨床特點分型：腹部傷口蜂窩組織炎腹部傷口膿腫壞死性感染第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)子宮切口感染術(shù)后4周突發(fā)無痛性的陰道大量出血，可2000ml癥狀與出血量相關(guān)：陰道出血為新鮮血體溫正常，腹部無壓痛，陰道及宮頸無損傷及炎癥，子宮大小正常，無壓痛血常規(guī)提示：貧血，白細胞正常B超無陽性發(fā)現(xiàn)，可有少量光團（血塊）第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)褥感染診斷病史：高危因素、分娩經(jīng)過、產(chǎn)后發(fā)熱全身及局部檢查：腹部、會陰傷口、惡露的量、性質(zhì)、子宮復(fù)舊情況、子宮及宮旁壓痛，包塊輔助檢查：B超、CT、MRI、X線實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、宮腔培養(yǎng)+藥敏、分泌物涂片、血培養(yǎng)鑒別診斷第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)褥感染鑒別診斷非感染性發(fā)熱因素產(chǎn)褥期感染性疾病第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天非感染性發(fā)熱因素1.產(chǎn)后虛脫

產(chǎn)后24小時內(nèi)，一過性發(fā)熱，大量出汗，輕度體溫升高，不超過38度，休息補液好轉(zhuǎn)2.乳汁淤積

產(chǎn)后2-4天發(fā)熱，乳房飽脹、硬結(jié)、觸痛，乳汁排出后體溫恢復(fù)正常3.產(chǎn)后傷口愈合過程

一般在術(shù)后3天內(nèi)發(fā)熱，體溫不超過38度4.產(chǎn)后中暑持續(xù)高熱，脫水所致的循環(huán)衰竭，降溫、通風、補液后好轉(zhuǎn)第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)褥期感染性疾病呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染急性化膿性乳腺炎第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)感染產(chǎn)后24小時內(nèi)癥狀：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛上呼吸道感染（細菌性和病毒性）、細菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不張胸片第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天泌尿系統(tǒng)感染腎盂腎炎：寒戰(zhàn)高熱，右側(cè)腹痛，沿輸尿管部位放射膀胱炎：繼發(fā)于產(chǎn)后尿潴留，尿痛明顯，尿急輕尿頻、尿急、尿痛、腰痛及血尿肋脊