心肌損傷標(biāo)記物在急性冠脈綜合征中的臨床應(yīng)用

關(guān)于心肌損傷標(biāo)記物在急性冠脈綜合征中的臨床應(yīng)用概念

心肌損傷后，心肌細(xì)胞膜的通透性改變，使心肌細(xì)胞內(nèi)的大分子物質(zhì)流出并進(jìn)入血液，并且能被檢測，這些物質(zhì)稱為心肌損傷標(biāo)志物。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心肌損傷理想的生化標(biāo)志物在心肌細(xì)胞中的濃度很高；而在其它組織中的濃度很低。特異性強(qiáng)

在心肌損傷后能很快釋放入血。敏感性高

在多日內(nèi)保持異常。窗口期長檢測所需時(shí)間短?？旖?/p>

第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天分類

國際臨床化學(xué)聯(lián)盟（IFCC）的心肌標(biāo)志物標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CSCM）和美國臨床生化學(xué)院（NACB）建議在臨床工作中運(yùn)用兩類心肌損傷標(biāo)志物：一、胸痛發(fā)生后幾小時(shí)即增高的早期標(biāo)志物。二、發(fā)病后持續(xù)增高的具有高度專一性的確定標(biāo)志物。

第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心肌損傷標(biāo)記物的作用

幫助診斷ACS提供有價(jià)值的預(yù)后信息與預(yù)后密切相關(guān)第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天主要的心肌損傷標(biāo)志物

肌紅蛋白(MYO)肌鈣蛋白(TROPONIN，cTNI/cTNT)肌酸激酶及其同工酶(Totalcreatinekinase，CK，CK-MB及亞型MB1/MB2)第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間-濃度變化起始(小時(shí))峰值(小時(shí))恢復(fù)(天)CK6243-4CK-MB618-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT2-410-245-14Myoglobin1-24-80.5-1.0第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌酸激酶及其同工酶過去作為診斷心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。在AMI后6小時(shí)升高，持續(xù)48～72小時(shí)，要連續(xù)測定。如果24-48小時(shí)再次升高，可考慮再梗死或梗死面積擴(kuò)大。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌酸激酶及其同工酶CK-MB升高5倍后又恢復(fù)正常，診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)迄今一直是評(píng)估ACS的主要血清心肌損傷標(biāo)記物。

第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌酸激酶及其同工酶UA可正?；蜉p微升高。NSTEMI則有顯著升高。CK-MB升高作為預(yù)測未來心臟事件危險(xiǎn)性增高的指標(biāo)。敏感性較cTnT差。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌酸激酶及其同工酶最近還研究CK－MB進(jìn)入血清中經(jīng)羥肽酶分解為兩個(gè)亞型，即CK－MB1和CK－MB2。以CK－MB1≥1.0U／L或3mg／L，CK－MB2／CK－MB1比值＞1.5為診斷標(biāo)準(zhǔn)。其敏感性有所提高，并比單純CK－MB的增高更快。CK-MB亞型診斷早期（3-6小時(shí)內(nèi)）MI最有效。但目前還未廣泛應(yīng)用。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天缺點(diǎn)

存在和骨骼肌的交叉，特異性不強(qiáng)。CK-MB是大面積MI有用的標(biāo)記物，不能檢出由微栓塞導(dǎo)改的微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險(xiǎn)。不能進(jìn)行危險(xiǎn)分層。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天引起升高的其他情況總CKCK-MB肌肉疾病前列腺或子宮手術(shù)手術(shù)或創(chuàng)傷小腸、舌、膈肌手術(shù)或創(chuàng)傷乙醇中毒緊張運(yùn)動(dòng)（馬拉松長跑）肌內(nèi)注射心臟手術(shù)痙攣（癲癇大發(fā)作）心肌炎劇烈運(yùn)動(dòng)慢性腎功能衰竭肺栓塞甲狀腺功能低下膠原病嚴(yán)重體溫過低第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白

敏感性最高特異性最好病后持續(xù)時(shí)間最長最確定

金標(biāo)準(zhǔn)

第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白肌鈣蛋白(troponin)復(fù)合物包括3個(gè)亞單位：肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)肌鈣蛋白C(cTnC)。目前已開發(fā)出單克隆抗體免疫測定方法檢測心臟特異的cTnT和cTnI。TropI只特異心肌表達(dá)，不在骨骼肌表達(dá)。

第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白血漿TnI或TnT升高是心肌損傷最敏感指標(biāo)。最早于AMI后2-4小時(shí)即明顯升高，并呈時(shí)間依賴性改變，10-24h達(dá)高峰，持續(xù)5-14d（5-10天）。持續(xù)數(shù)日后恢復(fù)正常，此階段不用來檢測再梗塞。第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白由于cTnT、cTnI在ACS患者發(fā)病后約2-4h出現(xiàn)，如果癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果為陰性，必須動(dòng)態(tài)檢測，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后8--12h再測定肌鈣蛋白。采用現(xiàn)有的方法測定cTnT和cTnI對于發(fā)現(xiàn)心肌損傷的敏感性和特異性相等。第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白文獻(xiàn)推薦UA患者在48h內(nèi)無心絞痛發(fā)作時(shí)，可根據(jù)cTnT測定結(jié)果，分為兩個(gè)亞型：cTnT陽性者，30d內(nèi)死亡及MI危險(xiǎn)率達(dá)20%。cTnT陰性者，危險(xiǎn)率僅2%。第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白在非ST段抬高和CK-MB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以發(fā)現(xiàn)那些死亡危險(xiǎn)增高的患者。而且cTnT和cTnI與ACS患者死亡的危險(xiǎn)性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌鈣蛋白cTnT和cTnI升高評(píng)估預(yù)后的價(jià)值優(yōu)于患者的臨床特征、入院心電圖表現(xiàn)以及出院前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。晚期標(biāo)志物：發(fā)病后血中水平增高并持續(xù)數(shù)天，對心肌損傷的敏感性和特異性都較高。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)

特別有利于診斷遲到的AMI和UA（病程晚期診斷MI最有效）。不受年齡、性別、心肌損傷部位及溶栓藥物種類的影響。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)抗原性與骨骼肌鈣蛋白明顯不同，成為心臟特異性的抗原。能診斷微梗死（少量心肌損害）?？蛇M(jìn)行危險(xiǎn)分層。第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天ACS臨床危險(xiǎn)度分層

組別心絞痛類別發(fā)作時(shí)持續(xù)cTnT/（危險(xiǎn)性）ST壓低幅度時(shí)間cTnI低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm＜20min正常無靜息時(shí)發(fā)作中A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的正常靜息性心絞痛＞1mm＜20min或輕度

B.梗死后心絞痛升高cTnT﹥0.01高A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛＞1mm＞20min升高

B.梗死后心絞痛cTnT﹥0.1第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天缺點(diǎn)在血液中存在時(shí)間較長，不能觀察再梗死及梗死演展。部分患者具有抗肌鈣蛋白的抗體，從而導(dǎo)致假陰性的結(jié)果。一些臨床癥狀如敗血癥、腎衰等也會(huì)引起肌鈣蛋白水平的升高。第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天其他引起肌鈣蛋白輕度升高的情況心力衰竭射頻消融治療后PCI治療后病毒性心肌炎急性期心臟毒性的化療藥物心臟浸潤性疾?。ǖ矸蹣幼冃院陀财げ。┛汕旨靶募⌒陌忾g質(zhì)第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天其他引起肌鈣蛋白輕度升高的情況心肌鈍性損傷腎功衰竭和終末期腎病劇烈運(yùn)動(dòng)1%正常健康人群其他原因：主動(dòng)脈夾層或肥厚型心肌病甲減、心臟球形綜合癥橫紋肌溶解伴心肌損傷敗血癥或燒傷等嚴(yán)重病變第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌紅蛋白(MYO)肌紅蛋白既存在于心肌中，同時(shí)也存在于骨胳肌中。由于它的分子量較小，因而它從損傷心肌中釋放的速度快于CK-MB或肌鈣蛋白，是心肌壞死后第一個(gè)釋放入血的標(biāo)志物，1～2h值升高，4-8h達(dá)高峰，12～24h回到正常水平。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌紅蛋白早期胸痛患者如果肌紅蛋白升高，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，并且密切觀察病情變化，采取積極治療措施。由于其敏感性高，所以癥狀發(fā)作后4--8h測定肌紅蛋白陰性結(jié)果有助于排除心肌梗死。如果MY0重新升高，可考慮再梗死或梗死面積擴(kuò)大。第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌紅蛋白肌紅蛋白診斷心肌梗死的價(jià)值受到其增高持續(xù)時(shí)間短(﹤24h)和缺乏心臟特異性的限制。胸痛發(fā)作4--8h內(nèi)只有肌紅蛋白增高而心電圖不具有診斷性時(shí)，不能診斷為急性心肌梗死(AMI)，需要有心臟特異的標(biāo)記物如:CK-MB、cTnT或cTnI的支持。第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肌紅蛋白敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異。很高的假陽性率，在肌肉組織可表達(dá)。早期標(biāo)志物。第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天缺點(diǎn)診斷窗口期較短，主要用于陰性排除。存在和骨骼肌的交叉，特異性不強(qiáng)。不能進(jìn)行危險(xiǎn)分層。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天AMI演變中心肌損傷標(biāo)記物的診斷價(jià)值在發(fā)病1～2小時(shí)，cTnI和CK—MB正常，只有Myo升高。因此，測定Myo單項(xiàng)指標(biāo)即可發(fā)現(xiàn)部分早期AMI患者，為臨床快速診斷和及時(shí)治療提供重要依據(jù)。但臨床不能只依據(jù)Myo單項(xiàng)指標(biāo)來確診和排除AMI是否發(fā)生，因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)間段，Myo的敏感性和特異性較低，易造成誤診或漏診。第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天在發(fā)病后2～4小時(shí)，隨著Myo、cTnI和CK—MB濃度逐漸升高，單項(xiàng)指標(biāo)和多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測呈現(xiàn)不同的敏感性和特異性。單項(xiàng)指標(biāo)Myo敏感性高達(dá)89.18％，cTnI特異性達(dá)79.61％，聯(lián)合指標(biāo)檢測以cTnI+Myo和cTnI+CK-MB最有臨床診斷價(jià)值。在此時(shí)間段結(jié)合臨床癥狀和心電圖變化，能及時(shí)確診AMI的發(fā)生和制定合理的治療方案。AMI演變中心肌損傷標(biāo)記物的診斷價(jià)值第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天在發(fā)病后6～8小時(shí)，Myo、cTnI和CK-MB濃度逐漸達(dá)到峰值，特異性從高到低依次為cTnI+Myo+CK-MB(100.00)>cTnI+CK-MB>cTnI+Myo或Myo+CK-MB>cTnI>CK-MB>Myo。cTnI+Myo+CK-MB的敏感性和特異性均100.00，具有很高的診斷率，可完全確診或排除AMI。AMI演變中心肌損傷標(biāo)記物的診斷價(jià)值第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天其他心肌損傷標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白(CRP)心型脂肪酸結(jié)合酶(H-FABP)糖原磷酸化酶BB(GP-BB)缺血修飾蛋白（IMA）肌球蛋白輕鏈（myosinlightchain,MLC）肌球蛋白重鏈（myosinheightchain,MHC）第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天C-反應(yīng)蛋白（CRP）非特異性炎癥的敏感性指標(biāo)之一。ACS患者水平升高，反映不穩(wěn)定斑塊破裂的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。＞30mg/L（正常＜10mg/L）預(yù)示未來發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增高。CRP敏感性高。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

優(yōu)點(diǎn)早期即出現(xiàn)異常增高且“窗口期”較短，在心肌損傷的早期診斷和預(yù)后估計(jì)有較好的臨床價(jià)值。超敏CRP對心梗有一定預(yù)報(bào)價(jià)值。缺點(diǎn)特異性不高

C-反應(yīng)蛋白（CRP）第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天糖原磷酸化酶BB(GP-BB)是糖原分解的一種關(guān)鍵酶。生理作用是為肌肉收縮所需要的能量供應(yīng)提供燃料。

GP的生理型是二聚體，它由兩個(gè)相同的亞單位組成。在人類組織中已報(bào)道有三種不同的GP同工酶：GPBB(心、腦)、GPBM(肌肉)和GPLL(肝)。在心源性胸痛患者中，GPBB的特異性與CK-MB相同。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天糖原磷酸化酶BB(GP-BB)在胸痛發(fā)作1-4h內(nèi)升高，24～72h即可清除。在AMI發(fā)病早期(血栓形成階段和心肌缺血階段)就明顯升高，被推薦作為診斷極早期AMI(6h以內(nèi))的生化指標(biāo)。國外已有床邊快速診斷的報(bào)道。第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心型脂肪酸結(jié)合酶(H-FABP)是一種細(xì)胞內(nèi)重要的脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，不僅存在于心肌中，也存在于骨骼肌中。心肌細(xì)胞中含量豐富，心肌缺氧時(shí)血中升高。心肌梗死后，其濃度升高，特異性可以和肌紅蛋白相比。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心型脂肪酸結(jié)合酶(H-FABP)是新推薦的AMI的血漿生化標(biāo)志物，其血漿動(dòng)力學(xué)同肌紅蛋白相似。急性心梗1-3小時(shí)開始升高，