心臟病康復(fù)方案

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心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防

丁榮晶

循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的到來和冠心病血運(yùn)重建技術(shù)的進(jìn)展，使冠心病患者的預(yù)后顯著改善，死亡率已呈下降趨勢(shì)。但在我國，心血管危急因素的流行趨勢(shì)仍舊嚴(yán)峻，患病年輕化，心血管疾病發(fā)病率快速攀升，心血管疾病帶病生存人數(shù)不斷增加，這些患者不僅勞動(dòng)力量下降，而且需更多醫(yī)療服務(wù)維護(hù)，給家庭和國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動(dòng)力損失。如何使我國心血管疾病患者盡可能恢復(fù)正常生活和工作，使患者活得有尊嚴(yán)，避開心血管大事再發(fā)、反復(fù)住院和英年早逝，更合理掌握醫(yī)療費(fèi)用，是臨床醫(yī)學(xué)目前最值得討論的話題之一。國外心血管疾病預(yù)防和掌握閱歷可我們借鑒。20世紀(jì)30年月后期，美國結(jié)束了有史以來的最大經(jīng)濟(jì)危機(jī)，冠心病及其它心血管疾病開頭在人群中“泛濫”,開頭了與心血管疾病的斗爭(zhēng)，到1980年月后期，美國冠心病死亡率較1960年月下降50%。人們漸漸熟悉到通過手術(shù)治療和藥物治療并不能有效長久改善心血管病患者預(yù)后，通過綜合干預(yù)轉(zhuǎn)變患者的不良生活方式，關(guān)心患者培育保持健康的行為習(xí)慣，掌握心血管疾病的危急因素，堅(jiān)持循證藥物治療，可使患者生理、心理和社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，在延長患者的壽命同時(shí)顯著提高患者的生存質(zhì)量。這就是現(xiàn)代心臟康復(fù)的精髓。

關(guān)于心臟康復(fù)的進(jìn)展，西方國家積累了大量的閱歷和數(shù)據(jù)，建立了許多康復(fù)模式。大量臨床討論證據(jù)顯示，心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，降低再發(fā)冠狀動(dòng)脈大事風(fēng)險(xiǎn)和反復(fù)住院率，降低醫(yī)療費(fèi)用，延長健康壽命。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國心臟協(xié)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)，均將心臟康復(fù)列為心血管疾病治療中最高級(jí)別I級(jí)推舉。

國內(nèi)心臟康復(fù)進(jìn)展開頭于上世紀(jì)80年月，但由于人們對(duì)心臟康復(fù)缺乏重視，而且心臟康復(fù)專業(yè)性強(qiáng)，流程相對(duì)簡(jiǎn)單，存在肯定操作風(fēng)險(xiǎn)，康復(fù)模式與肢體康復(fù)完全不同，經(jīng)過30年進(jìn)展后，仍處于早期階段，心臟康復(fù)的進(jìn)展明顯滯后于肢體康復(fù)，90%的醫(yī)院沒有開展心臟康復(fù)。而同期，日本、美國、歐洲各國都已熟悉到心臟康復(fù)對(duì)冠心病患者預(yù)后的重要價(jià)值，均將心臟康復(fù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，實(shí)現(xiàn)了三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復(fù)體系。為了促進(jìn)我國心臟康復(fù)工作開展，提高我國心血管防控水平，本篇爭(zhēng)論心臟康復(fù)進(jìn)展歷史及演化、心臟康復(fù)內(nèi)容及模式以及我國心臟康復(fù)進(jìn)展存在的問題等。

心臟康復(fù)進(jìn)展歷史及演化

一、心臟康復(fù)進(jìn)展歷史

最早的心臟康復(fù)主要針對(duì)急性心肌梗死的治療。1912年，美國Herrick醫(yī)生描述了急性心肌梗死的臨床特征，并制訂醫(yī)囑要求心肌梗死患者肯定臥床2個(gè)月，理由是避開體力活動(dòng)導(dǎo)致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心臟裂開和心源性猝死。30年月后期，Mallory醫(yī)生及其助手描述了心肌梗死的病理學(xué)演化，指出冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后心肌從最初缺血壞死到形成穩(wěn)定的瘢痕需6周時(shí)間，進(jìn)一步強(qiáng)化了當(dāng)時(shí)臨床盛行的心肌梗死后嚴(yán)格臥床6-8周的常規(guī)。臨床醫(yī)生普遍認(rèn)為急性心肌梗死患者需日夜看護(hù)，任何動(dòng)作都由護(hù)士關(guān)心，避開患者自發(fā)用力及活動(dòng)。長達(dá)半個(gè)世紀(jì)這種規(guī)定被大多數(shù)?？漆t(yī)生謹(jǐn)小慎微遵守。心肌梗死患者做任何費(fèi)勁的活動(dòng)都受到長時(shí)間限制，甚至無限期延長，心肌梗死患者想恢復(fù)正常工作的機(jī)會(huì)特別渺茫。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步同人類社會(huì)的進(jìn)步遵循同樣規(guī)律，需不斷對(duì)已公認(rèn)的問題提出挑戰(zhàn)，進(jìn)行深化討論，并不斷修正。在心肌梗死長期臥床治療盛行的年月，少數(shù)醫(yī)生對(duì)上述熟悉提出了挑戰(zhàn)。20世紀(jì)30年月Redwood、Rosing和Epstein發(fā)覺，延長臥床時(shí)間會(huì)導(dǎo)致體力減退、步行時(shí)心動(dòng)過速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量下降、負(fù)氮平衡和治愈時(shí)間延遲。而體力活動(dòng)可使心率減慢、收縮壓下降，并增加氧利用和身體耐力。

20世紀(jì)40年月后期大量文獻(xiàn)對(duì)延長臥床效果提出質(zhì)疑。Levin和Lown建議急性心肌梗死患者采納“椅子療法”，即在心肌梗死后第1天讓患者坐在椅子上1～2小時(shí)，其生理基礎(chǔ)在于，下肢下垂導(dǎo)致靜脈回流削減，削減每搏輸出量及心臟做功。今日看來這一解釋并不精確?????，用坐位的方法并不能減輕心臟做功量，實(shí)際上坐位耗氧量比臥位稍大，但這種耗氧量增加可被早期活動(dòng)的好處所抵消，因此仍可說，Levin和Lown在臨床實(shí)踐中的變革不僅放寬了心肌梗死患者肯定臥床時(shí)間，而且啟動(dòng)了心臟康復(fù)的新紀(jì)元。

1944年，Dock證明坐位較臥位的心臟獲益來自避開長期臥床導(dǎo)致血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度降低、胃腸功能紊亂、泌尿道并發(fā)癥和血管舒縮功能不穩(wěn)定。他建議患者使用床邊便桶，但應(yīng)削減用力、避開瓦氏（Valsalva）動(dòng)作。20世紀(jì)50年月，以急性心肌梗死患者早期活動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)概念雛形初現(xiàn)。Newman及其同事將早期活動(dòng)定義為急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2~5分鐘漫步?????活動(dòng)。1956年，Brunmer等讓患者在急性心肌梗死后2周內(nèi)開頭早期活動(dòng)。1961年，Cain報(bào)告了心肌梗死早期實(shí)施活動(dòng)方案的平安性和有效性。此時(shí)?？漆t(yī)生已漸漸熟悉到，沒有并發(fā)癥的急性心肌梗死患者早期活動(dòng)不僅無害，而且在預(yù)防臥床并發(fā)癥方面有益。Boyle、Hutter和Bloch等的對(duì)比試驗(yàn)也證明，梗死早期活動(dòng)方案對(duì)心絞痛、再梗死、心力衰竭或死亡大事無明顯影響。1964年，鑒于心肌梗死后康復(fù)治療取得的進(jìn)展，世界衛(wèi)生組織（WHO）成立了心血管病康復(fù)專家委員會(huì)，確定了心臟康復(fù)療法。1973年，Wenger討論小組總結(jié)了住院期間心臟康復(fù)方案，首次發(fā)表了以運(yùn)動(dòng)療法為主的急性心肌梗死康復(fù)14步療程，主要在住院患者中實(shí)施，即I期心臟康復(fù)（住院期康復(fù)）。患者的住院時(shí)間為10-14天，有較充分的時(shí)間根據(jù)I期康復(fù)程序，漸漸增加體力活動(dòng)量，以達(dá)到能適應(yīng)出院后的體力活動(dòng)的需求。1982年該方案經(jīng)美國心臟協(xié)會(huì)審定，成為急性心肌梗死患者住院標(biāo)準(zhǔn)化治療的一部分。

與Mallory醫(yī)生描述的心肌梗死病理學(xué)演化觀點(diǎn)相全都的現(xiàn)代概念是心肌梗死后的心肌重構(gòu)。由于心肌梗死和非梗死組織的重構(gòu)，推想不適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可能加劇室壁瘤形成。Jugdutt等回顧分析發(fā)覺，實(shí)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的廣泛前壁心肌梗死患者的確簡(jiǎn)單消失室壁瘤形成，而適度體力活動(dòng)仍使心肌梗死患者獲益。1993年Gianuzzi等報(bào)道一項(xiàng)多中心臨床討論，結(jié)果證明前壁心肌梗死后1-2個(gè)月內(nèi)消失左心衰竭的患者左室簡(jiǎn)單進(jìn)展成為局限性或全心擴(kuò)大，而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)這種左心功能損害沒有影響。隨后有系列討論證明急性心肌梗死患者接受適當(dāng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練臨床獲益且平安。因此，對(duì)于沒有急性并發(fā)癥的心肌梗死患者，即使是廣泛前壁心肌梗死，也可從體力訓(xùn)練受益，而對(duì)左室大小和形態(tài)沒有額外不良影響。

二、心臟康復(fù)模式的演化

隨時(shí)間推移，急性心肌梗死救治技術(shù)不斷提高，心肌梗死住院時(shí)間漸漸縮短，從70年月中期平均住院14天到80年月的10天，到21世紀(jì)初無并發(fā)癥的心肌梗死患者住院時(shí)間縮短為4-5天。住院時(shí)間縮短使急性心肌梗死住院期間14步療程不能逐步按方案完成，這就需臨床醫(yī)生適應(yīng)目前心肌梗死治療需要，重新設(shè)計(jì)住院期間和出院后患者的心臟康復(fù)方案，建立完善的出院患者家庭、醫(yī)院或社區(qū)規(guī)范的康復(fù)方案愈加必要。出院后的多種康復(fù)方案始于1960年月中期，實(shí)際是I期康復(fù)的直接連續(xù)。Hellerstein等開創(chuàng)了院外心臟康復(fù)的先河，提出心肌梗死患者出院后在嚴(yán)格的醫(yī)療監(jiān)測(cè)下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，通過連續(xù)心電監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)監(jiān)管保證運(yùn)動(dòng)康復(fù)平安和有效，此即目前的II期康復(fù)。隨后以健身房和以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)方案開頭流行，接受過II期康復(fù)的患者可在健身房或社區(qū)康復(fù)，最初醫(yī)生志愿為患者監(jiān)護(hù)，并證明這種方式平安有效，成為目前III期康復(fù)的雛形。1980年月危急分層概念得到廣泛應(yīng)用，家庭康復(fù)方案得以推廣，使低?；颊呖芍苯訁⒓由鐓^(qū)或家庭康復(fù)，即III期康復(fù)。

目前心臟康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)模式包括：院內(nèi)I期康復(fù)、院外監(jiān)護(hù)下II期康復(fù)和社區(qū)家庭III期康復(fù)。第I期(院內(nèi)康復(fù)期)

為住院期的冠心病患者供應(yīng)康復(fù)和預(yù)防服務(wù)。本期康復(fù)目標(biāo)是：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生

活力量及運(yùn)動(dòng)力量的恢復(fù)，增加患者自信念，削減心理苦痛，削減再住院；避開臥床帶來的不利影響（如運(yùn)動(dòng)耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥），提示戒煙并為Ⅱ期康復(fù)供應(yīng)全面完整的病情信息和預(yù)備。

（二）第Ⅱ期（院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期）

一般在出院后1～6個(gè)月進(jìn)行。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后2~5周常規(guī)進(jìn)行。與第Ⅰ期康復(fù)不同，除患者評(píng)估、患者訓(xùn)練、日?；顒?dòng)指導(dǎo)和心理支持外，這期康復(fù)方案增加了每周3~5次心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧代謝運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練。每次持續(xù)30~90min，共3個(gè)月左右。推舉運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次。因目前我國冠心病患者住院時(shí)間掌握在平均7d左右，因此I期康復(fù)時(shí)間有限，Ⅱ期康復(fù)為冠心病康復(fù)的核心階段，既是Ⅰ期康復(fù)的連續(xù)，也是Ⅲ期康復(fù)的基礎(chǔ)。

（三）第Ⅲ期（院外長期康復(fù)）：也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期

為心血管大事1年后的院外患者供應(yīng)預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。是第Ⅱ期康復(fù)的連續(xù)。這個(gè)時(shí)期，部分患者已恢復(fù)到可重新工作和恢復(fù)日?；顒?dòng)。為削減心肌梗死或其他心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化生活方式轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是必要的。此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)無需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，仍為中?；蚋呶；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)患者的評(píng)估非常重要，低?；颊呒安糠种形；颊呖蛇M(jìn)入Ⅲ期康復(fù)，高?；颊呒安糠种形；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院連續(xù)康復(fù)。訂正危急因素和心理社會(huì)支持仍需連續(xù)。

雖然目前臨床上仍在沿用標(biāo)準(zhǔn)的心臟康復(fù)程序：院內(nèi)I期康復(fù)、院外監(jiān)護(hù)下II期康復(fù)和社區(qū)家庭III期心臟康復(fù)。心臟疾病的社區(qū)和家庭康復(fù)已引起國際上的重視。一些學(xué)者認(rèn)為多數(shù)心臟病患者可在社區(qū)水平得到良好康復(fù)。目前已積累的豐富資料證明，低?；颊咴谏鐓^(qū)和家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)平安有效。家庭康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)是易操作，節(jié)約患者費(fèi)用和時(shí)間，依從性好，缺點(diǎn)是對(duì)平安性有肯定顧慮。目前討論顯示，只要仔細(xì)選擇好適應(yīng)證人群，平安性可得到保證。鑒于我國心臟康復(fù)進(jìn)展處于起步階段，許多醫(yī)院沒有心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)和監(jiān)護(hù)設(shè)備，為促進(jìn)我國心臟康復(fù)的進(jìn)展，家庭康復(fù)不失為一種值得借鑒的模式。值得提出的是，我國社區(qū)家庭康復(fù)模式還沒有規(guī)范的討論證據(jù)，國外的家庭康復(fù)方案由護(hù)士定期到家中訪視，每4-6周到醫(yī)院由醫(yī)生做一次評(píng)估。而我國，大醫(yī)院的護(hù)士也沒有時(shí)間到家中訪視患者。社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士有可能擔(dān)當(dāng)起這個(gè)角色，但如何和大醫(yī)院協(xié)調(diào)，共同制定患者的康復(fù)處方，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員如何接受培訓(xùn)，是否需要康復(fù)師資質(zhì)，以及參與家庭康復(fù)人群的適應(yīng)證，如何制定社區(qū)和家庭康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方，如何保證平安性，如何監(jiān)控和評(píng)估患者，隨訪方案和執(zhí)行人員等均需進(jìn)一步討論。

現(xiàn)代心臟康復(fù)的內(nèi)涵及演化

1980年月以前，心臟康復(fù)的核心以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，其目的主要在于恢復(fù)及提高患者的功能力量，削減臥床并發(fā)癥和長期體力活動(dòng)不足導(dǎo)致的體能下降，削減殘疾，促使患者重返工作和社會(huì)角色。1970年月世界衛(wèi)生組織（WHO）多次召快樂血管病專家會(huì)議，爭(zhēng)論心臟康復(fù)進(jìn)展。提出以下觀點(diǎn)：1、體力活動(dòng)僅是心臟康復(fù)的一部分，2、心臟康復(fù)是二級(jí)預(yù)防的一部分，3、非心血管因素如心理、社會(huì)和職業(yè)因素，在康復(fù)的獲益中占重要地位。1980年月以后，流行病學(xué)、病理學(xué)和病理生理學(xué)的討論進(jìn)展，冠心病的發(fā)病機(jī)制漸漸清楚，其發(fā)生和進(jìn)展取決于多種危急因素，包括凹凸密度脂蛋白膽固醇血癥、年齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、體力活動(dòng)缺乏等。1981年，WHO發(fā)表預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)和進(jìn)展的聲明：大量的冠心病死亡發(fā)生在那些已患冠心病人群中，實(shí)行措施預(yù)防冠心病病理過程的進(jìn)展有助于顯著削減總體相關(guān)死亡率。一次心臟大事后，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后受到各種危急因素的影響，而這些危急因素持續(xù)存在，將促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化持續(xù)進(jìn)展，實(shí)行預(yù)防措施特別必要，二級(jí)預(yù)防的概

念提出并獲得重視。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善心血管預(yù)后已得到討論證明，但納入其他心血管危急因素治療（即二級(jí)預(yù)防）是否可進(jìn)一步改善預(yù)后不明確。1979年Kallio等討論證明心肌梗死患者接受綜合康復(fù)可削減冠狀動(dòng)脈危急因素，降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。1980年月末期O’Connor和Oldridge等分別發(fā)表文章，共納入4000余例心肌梗死患者，接受心臟康復(fù)治療患者隨訪3年，結(jié)果顯示總的心源性死亡率下降約25%，削減因心臟病再次入院風(fēng)險(xiǎn)。接受綜合心臟康復(fù)的患者死亡率低于接受單純運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者。1990年Hedback等報(bào)道綜合心臟康復(fù)在降低CABG術(shù)后多種危急因素有效。隨后，1994年，Haskell等報(bào)道SCRIP（theStanfordCoronaryRiskInterventionProject）討論結(jié)果，采納綜合心臟康復(fù)方案，包括養(yǎng)分調(diào)整、減輕體重、降脂、戒煙、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，明顯降低康復(fù)組患者再發(fā)心血管大事發(fā)生率。上述討論結(jié)論支持WHO提出的觀點(diǎn)以及冠心病發(fā)病機(jī)制的討論進(jìn)展，即心臟康復(fù)不僅僅是運(yùn)動(dòng)康復(fù)，應(yīng)包括削減危急因素、轉(zhuǎn)變不健康飲食習(xí)慣、改善心理適應(yīng)性以及戒煙，改善患者生活質(zhì)量，至此綜合心臟康復(fù)理念獲得認(rèn)可。早期心臟康復(fù)如今已漸漸演化為既包含康復(fù)（恢復(fù)和提高患者的功能力量），也包含預(yù)防（預(yù)防疾病再發(fā)和死亡）的雙重含義的現(xiàn)代心臟康復(fù)。2022年美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)推出《心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南（第四版）》，為前三版《心臟康復(fù)指南》（分別出版于1991、1995和1999年）的更新，反映出心臟康復(fù)由單純康復(fù)演化為康復(fù)與預(yù)防結(jié)合的過程。2022年中國康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病康復(fù)委員會(huì)頒布《冠心病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國專家共識(shí)》，明確心臟康復(fù)的詳細(xì)內(nèi)容包括：1、生活方式的轉(zhuǎn)變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理。2、雙心健康：注意患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)。3、循證用藥：冠心病的康復(fù)必需建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分。4、生活質(zhì)量的評(píng)估：生活質(zhì)量的評(píng)估也是心臟康復(fù)的組成部分。冠心病康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能恢復(fù)到正?；蛘呓咏５纳钯|(zhì)量水平。5、職業(yè)康復(fù)。冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭、回歸社會(huì)?；颊卟『竽懿荒芑貧w社會(huì)，連續(xù)從事他以前的工作或病后力所能及的工作是我們必需解決的問題。應(yīng)指導(dǎo)和關(guān)心患者回歸家庭，重返社會(huì)。

體力活動(dòng)削減，消失高脂血癥、肥胖、糖尿病等心血管疾病的危急因素，促使心血管疾病發(fā)病率增加。心臟康復(fù)是防治心血管疾病發(fā)生進(jìn)展的重要措施之一，心臟康復(fù)不僅局限于心血管疾病二級(jí)預(yù)防，漸漸擴(kuò)大至心血管疾病一級(jí)預(yù)防，制定針對(duì)高?；颊叩奈＜币蛩兀绺哐獕翰?、肥胖、高脂血癥和糖尿病的綜合管理。近年討論顯示，以運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)在心血管疾病的一級(jí)預(yù)防中發(fā)揮著越來越重要的作用。社會(huì)老齡化現(xiàn)象加劇，老年人常合并多系統(tǒng)功能障礙如心、肺、腦、骨骼和肌肉病變。要求心臟康復(fù)醫(yī)生有力量處理多系統(tǒng)疾病，關(guān)心他們回歸社會(huì)。

第三章我國開展心臟康復(fù)的必要性和緊迫性

目前我國心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.3億，不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，而且年輕化趨勢(shì)明顯，PCI的患者數(shù)量也持續(xù)增加，2022年約18.2萬，比2022年增長26%，2022年高達(dá)34萬。面對(duì)眾多的心血管病急性發(fā)病患者和數(shù)十萬PCI后患者，目前我們重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病急性期的搶救與治療，對(duì)于發(fā)病前的預(yù)防以及發(fā)病后的康復(fù)沒有得到應(yīng)有重視，導(dǎo)致大量發(fā)病后患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影與血運(yùn)重建，醫(yī)療開支不堪重負(fù)。因此，心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防在

中國力在必行。

第四章心臟康復(fù)適應(yīng)證的拓寬

由于急性心肌梗死患者I期康復(fù)訓(xùn)練有醫(yī)師的監(jiān)督、在心電圖監(jiān)護(hù)下完成，運(yùn)動(dòng)的平安性得到系統(tǒng)保證。隨著醫(yī)療器械的進(jìn)步，運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)設(shè)備更加完善，使得中、高危的患者同樣可在監(jiān)測(cè)下接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，甚至不需住院康復(fù)治療。1983年，Aleshin首先開展心肌梗死合并心功能不全康復(fù)。1984年，Hellerstein報(bào)告接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的冠心病患者接受心臟康復(fù)訓(xùn)練。

雖然心臟康復(fù)最初為急性心肌梗死患者設(shè)計(jì)，但隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，急性心肌梗死患者存活率明顯增加，帶病生存人數(shù)增多，心力衰竭發(fā)病率逐年增加，而血管緊急素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑的應(yīng)用，心力衰竭患者的死亡率持續(xù)下降，等待心臟移植的患者以及使用左室?guī)椭b置的患者增加，這些患者均可從心臟康復(fù)中獲益。

埋藏式心臟起博除顫器（ICD）的研制及勝利用于臨床，使一些致命的或潛在致命性心律失常得到掌握，削減了心源性猝死的發(fā)生。這些患者在植入ICD前后均存在生活質(zhì)量下降及軀體功能下降問題，均在心臟康復(fù)中從運(yùn)動(dòng)和心理社會(huì)學(xué)的支持中受益。

在我國，雖然風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率在下降，但隨著人口老齡化進(jìn)展，老年退行性心臟瓣膜病患者群不斷擴(kuò)大，這部分患者同時(shí)合并冠心病的比例也很高，雖然瓣膜病手術(shù)與CABG手術(shù)患者相比僅是小部分，但冠狀動(dòng)脈與瓣膜聯(lián)合手術(shù)的數(shù)量在增加。

心臟康復(fù)的好處有大量臨床討論證據(jù)支持。20世紀(jì)80年月的隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)證明，心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%和心血管死亡率7%~38%；另有大量討論證明穩(wěn)定性心絞痛、CABG、PCI、各種緣由導(dǎo)致的慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植術(shù)后患者可從心臟康復(fù)項(xiàng)目中