困難氣道的處理

關(guān)于困難氣道的處理病例患者，女，66歲，體重60Kg。

術(shù)前診斷：右乳腺癌；擬行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。查體：基本生命體征平穩(wěn)，心肺（—），預(yù)計插管難度Ⅱ級。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天討論困難氣道的危害性及發(fā)生率困難氣道的定義困難氣道的原因

困難氣道的特殊檢查預(yù)計氣管插管困難患者怎樣選擇氣管插管方法？術(shù)前未知存在插管困難，而病人又已接受全麻誘導(dǎo)、處于無自主呼吸狀態(tài)的處理

第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天一、困難氣道的危害性

麻醉相關(guān)死亡病例的研究發(fā)現(xiàn)：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道問題所致主要原因：呼吸道梗阻困難插管插管誤入食管。困難氣道的發(fā)生率在1%～5%之間。

第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二、困難氣道的定義

1993年

ASA困難氣道的定義：①困難氣道：指在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。②面罩通氣困難：指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前

SpO2>90%的患者無法維持SpO290%以上③喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分。④困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下插管時間大于10分鐘或嘗試3次以上插管失敗。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2003年ASA對氣道管理策略做了修改氣道管理的范圍應(yīng)從原先局限于困難氣道擴大到所有需要管理的氣道。并要求采取更為安全的策略，盡可能避免由于意外困難插管而導(dǎo)致的緊急情況。提高了喉罩通氣的地位，把喉罩通氣從緊急路徑轉(zhuǎn)移到了常規(guī)路徑。非緊急情況下，也可常規(guī)采用喉罩進行通氣。所以當(dāng)喉鏡暴露失敗后，只有在喉罩和面罩通氣都出現(xiàn)困難時才可以認(rèn)為發(fā)生了困難氣道。

第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三、困難氣道的原因

困難氣道的發(fā)生有多方面的因素也有不同的分類方法第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天㈠按病因分類

⒈氣道解剖生理變異

主要指先天性或出生后發(fā)育過程中出現(xiàn)的解剖異常表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯位咬頜、下頜骨增生肥大、會厭過長或過大。

第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天下頜退縮下頜退縮與困難插管有關(guān)下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時妨礙舌體移位第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天㈠按病因分類⒉因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形

許多疾患如頸椎強直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會厭炎、喉水腫、類風(fēng)濕疾病上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。

第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌疾病

肢端肥大癥第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

扁桃體肥大甲狀腺腫第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒊創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形

口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位頭面部手術(shù)后會發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。

第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天㈡按路徑分類有人認(rèn)為需從影響氣道的路徑上來重新認(rèn)識困難氣道認(rèn)為任何可能的病因，都是通過一個或多個特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。美國Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。

第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒈口腔或鼻腔

口腔：有門齒前突或松動、張口受限、大舌、舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。這些因素限制了導(dǎo)管的直接通過，并使得在直接喉鏡插管時置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴大視野均受到影響，因而無法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。

第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒉咽腔和喉腔

主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會厭和聲帶固定、會厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤)、疤痕等造成聲門移位等。通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴(yán)重病例可能會發(fā)生完全性阻塞。

第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天腫瘤和囊腫-頭與頸喉息肉&喉乳頭狀瘤第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天感染會厭炎&會厭膿腫第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒊氣管

①氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄②氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道③因鄰近部位腫瘤壓迫：甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會導(dǎo)致氣管塌陷。④頸部多次手術(shù)史的患者往往會出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。這類因素可使得導(dǎo)管在進入氣管過程中受到限制。

第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

四、困難氣道的特殊檢查

⒈上下切牙間距

張口度：指最大張口時上下切牙間的距離。正常值應(yīng)≥3.5cm；?3cm，有困難氣管插管的可能。

第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒉下頜骨長度

主要為下頜體的長度。下頜骨長度小于9cm，易有插管困難。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒊甲頦間距

指頭部后仰至最大限度時，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。

甲頦間距在6～6.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管小于6cm（3指），則無法用喉鏡進行插管如果甲頦距很短，喉軸和咽軸的銳角加大，妨礙其直線排列

第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒋胸頦間距

指頭部后仰至最大限度時，

下頜骨頦突--胸骨上緣切跡間的距離。

此距離小于12.5cm，插管有困難。

第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天⒌頸部的活動度

指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動范圍正常值大于90度小于80度，插管有困難。

第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天頭頸部運動

(寰枕關(guān)節(jié))頭部活動度插管時軸線直線排列的重要因素活動度減少可導(dǎo)致面罩通氣困難評估時病人坐直并屈/伸頭部，同時保持頸椎棘突處于中立位.如果活動度受限，插管可能困難第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天6.口咽結(jié)構(gòu)的暴露度

(MALLAMPATI評分)進行評估時病人處于坐位

將口盡量張到最大，伸出舌頭

不能發(fā)聲!!根據(jù)咽腭弓、軟腭和懸雍垂的可見度對氣道分級

第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MALLAMPATI評分

(SAMSOONANDYOUNGMODIFICATIONI級:可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂

Ii級:可見咽腭弓、軟腭，但懸雍垂被舌體擋住

Iii級:可見軟腭和硬腭Iv級:只可見硬腭

第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MALLAMPATI評分簡單易行很普及但只能預(yù)測50%的困難插管

假陽性高假陰性高第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天多因子方法預(yù)測較準(zhǔn)確必須知道這只是提示氣道是困難或容易的可能性–不是保證第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天新的氣道檢查方法檢查門齒長度下頜退縮張口度Mallampati評分上顎狹窄度第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天新的氣道檢查方法檢查是否能將下頜骨牙前伸超出上頜骨牙第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天新的氣道檢查方法檢查下頜間隙的長度和順應(yīng)性檢查頸部的長度，粗度和運動范圍第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天通氣困難的可能性可從病人的病史中找到線索:以前的麻醉記錄鼾聲大、睡眠呼吸暫停提示氣道梗阻肥胖病人的大舌體阻礙氣道開放

,且粗而僵硬的頸部妨礙頭和下頜的操作

第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天通氣困難的可能性先天異常如Pierre-Robin綜合癥和21-3體綜合癥慢性疾病如粘液水腫和肉狀瘤病急性問題如假膜性喉炎、會厭炎或扁桃體周圍膿腫此外,血腫、腫瘤、甲狀腺腫和放療第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天喉頭顯露分級Ⅰ級：可顯露會厭和聲門Ⅱ級：可顯露會厭和部分聲門Ⅲ級：僅能看見會厭Ⅳ級：看不到會厭

Ⅰ級、Ⅱ級一般無插管困難

Ⅲ級：可能存在插管困難

Ⅳ級：非常困難第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天五.預(yù)計氣管插管困難患者怎樣選擇氣管插管方法？

對術(shù)前估計插管困難，或無插管成功把握的病例，應(yīng)分下列情況進行考慮：（1）患者有無面罩通氣困難可能：鼾癥，口腔、咽部氣管內(nèi)外有腫塊或活躍性出血，使用鎮(zhèn)靜劑要千萬小心。平時睡覺時有無呼吸困難，有無突然憋醒等。對明顯存在通氣困難的患者最好選用清醒插管。對懷疑可能會出現(xiàn)通氣困難的患者，可用七氟醚誘導(dǎo)，觀察通氣困難程度隨意識水平變化情況，若意識完全消失均無明顯通氣困難，可考慮靜脈輔助異丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛劑輔助下氣管插管。第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天（2）沒有通氣困難，僅是插管困難的患者，根據(jù)預(yù)計困難的程度采取不同的插管技術(shù)。預(yù)計困難程度不大者，可先用短效靜脈麻醉藥＋七氟醚＋琥珀酰膽堿試暴露聲門。完全不見聲門，但會厭顯示完整者：可盲插但可靠的辦法是借助于插管探條（bougie）。將探條沿會厭腹面探入氣管后再將氣管導(dǎo)管套入。僅顯露會厭尖部甚至?xí)捑床磺鍟r：應(yīng)立即恢復(fù)面罩通氣或置入喉罩保證通氣下，

反復(fù)盲探插管是導(dǎo)致最終不能通氣不能插管危急情況的常見原因。第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天六.術(shù)前未知存在插管困難，而病人又已接受全麻誘導(dǎo)、處于無自主呼吸狀態(tài)的病例

該患者靜脈給予：力月西4㎎，芬太尼0.15㎎，萬可松8㎎，異丙酚60㎎進行誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后住院醫(yī)師暴露聲門，認(rèn)為插管困難由主治醫(yī)生操作，第一次插管誤入食道面罩給氧后，換用7＃氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備插管，暴露聲門時僅僅看見少許會厭尖部，試插管未成功再次面罩給氧后，改用可視喉鏡插管，僅見會厭，無法窺視聲門，插管失敗面罩通氣，請示左云霞副主任，使用彈性橡膠引導(dǎo)芯插管，誤入食道,繼續(xù)面罩通氣，SpO2100%.誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料到的困難氣道應(yīng)該怎么處理？第41頁,共44頁，2024年2月25日，星期天誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料到的困難氣道處理立即放入口咽通氣道，保持呼吸道通暢，面罩維持正常的通氣，保障正常的氧合水平，排除C