急性冠脈綜合征急診診療指南

急診科黃國輝yanshifu急性冠脈綜合征急診快速診療指南概急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其中NSTEMI與UA合稱非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。述yanshifu

ACS流程圖第一部分ACS的診斷yanshifu1ACS診斷：肌鈣蛋白

心肌肌鈣蛋白是用于AMI診斷的特異度高、敏感度好的生物學標志物，高敏感方法檢測的cTnI/T稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）。推薦首選hs-cTn檢測，如果結(jié)果未見增高（陰性），應(yīng)間隔1～2h再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過30%，應(yīng)考慮急性心肌損傷的診斷。若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則在3～6h后重復檢查。在AMI早期cTn（hs-cTn）升高階段，CK-MB對于判斷再梗死有益。ACS診斷：心電圖a.至少兩個相鄰導聯(lián)J點后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬高［V2-V3導聯(lián)≥０.25ｍV（＜40歲男性）、≥0.2ｍV（≥40歲男性）或≥0.15ｍV（女性），其他相鄰胸導或肢體導聯(lián)≥0.1ｍＶ］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波減低；b.新出現(xiàn)的完全左束支傳導阻滯；c.超急性期T波改變。當原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷，見表１、表２。注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急危重癥ACS診斷：推薦方法7ACS診斷：推薦方法第二部分ACS的風險評估yanshifu2風險評估：STEMI（1）STEMI：風險評估是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新。高齡、女性、KillipⅡ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100ｍｍＨg（１ｍｍHg＝0.133kPa）、心率＞100次/min、糖尿病、肌酐增高、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI危險分層提供重要信息。風險評估：NSTEMI（2）NSTEMI：可使用確定的風險評分體系進行病情和預后評估（Ⅰ，B）。a.缺血風險：GRACE評分（表3）對入院和出院患者提供了較為準確的風險評估。b.出血風險：對于接受冠狀動脈造影的ACS患者，CRUSADE評分（表4）的應(yīng)用價值較高。風險評估：GRACE評估風險評估：CRUSADE出血風險評估第三部分院內(nèi)急診處理yanshifu3院內(nèi)急診處理抗血小板、抗凝、抗缺血溶栓治療PCI治療其他特殊處理a、抗血小板、抗凝、抗缺血院內(nèi)急診處理yanshifu院內(nèi)急診處理：抗血小板治療院內(nèi)急診處理：抗凝治療院內(nèi)急診處理：抗缺血和其他治療b、溶栓治療院內(nèi)急診處理yanshifu院內(nèi)急診處理：溶栓治療1.STEMI患者的溶栓治療。溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。2.NSTE-ACS患者的溶栓治療：不推薦NSTE-ACS患者行靜脈溶栓治療。院內(nèi)急診處理：溶栓治療院內(nèi)急診處理：溶栓治療禁忌證院內(nèi)急診處理：溶栓治療常用藥物院內(nèi)急診處理：溶栓后療效評估院內(nèi)急診處理：溶栓后PCIc、PCI治療院內(nèi)急診處理yanshifu院內(nèi)急診處理：PCI治療1.STEMI患者的PCI2.NSTE-ACS的PCI：準確危險分層，早期識別高危患者。對于極高危或高?；颊?，建議采取積極的早期介入策略。院內(nèi)急診處理：PCI治療院內(nèi)急診處理：PCI治療d、急診特殊情況處理院內(nèi)急診處理特殊情況處理：合并消化道出血急性消化道出血總的治療原則是：多學科合作共同商討，平衡獲益與風險以決定是否停用抗血小板藥物；大劑量靜脈應(yīng)用PPI；必要時輸血或內(nèi)鏡下止血。嚴重出血的患者需暫時停用抗血小板藥物，并嚴格掌握輸血適應(yīng)證：對血液動力學穩(wěn)定、血細胞比容＞25%或血紅蛋白＞80/Ｌ的患者可暫不輸血。PPI是預防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。阿司匹林導致的消化道出血在經(jīng)過PPI治療和/或內(nèi)鏡下止血后，嚴密監(jiān)測至少24h，如沒有發(fā)生再出血，可重新開始抗血小板治療，但需與PPI聯(lián)合用藥，同時密切監(jiān)測患者出血復發(fā)的可能。特殊情況處理：心源性休克的處理心源性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時段。必要時需行血液動力學監(jiān)測，以評價左心功能的變化、指導治療及監(jiān)測療效。除STEMI一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動力學。嚴重低血壓時靜脈滴注多巴胺的劑量為［5～15μｇ/（kg·min）］，必要時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺［3～10μｇ/（kg·min）］。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上腺素2～8μｇ/min。STEMI患者心源性休克的急診血運重建治療建議見下表。特殊情況處理：心源性休克的處理

特殊情況處理：血小板減少患者的抗栓處理

在治療時，若出現(xiàn)血小板減少到＜1000000/Ｌ（或者較血小板計數(shù)基礎(chǔ)值相對下降＞50%），立刻停止肝素。如治療前有明確的血小板減少至30000～40000/Ｌ，抗凝要選擇進一步導致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動脈造影前應(yīng)用璜達肝癸鈉或比伐蘆定。由于比較不同抗血小板藥物的隨機對照研究一般會排除血小板減少患者，目前沒有證據(jù)指導對這類患者應(yīng)用優(yōu)化的抗血小板治療方案，可以實施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。治療過程中需監(jiān)測血小板計數(shù)和出血傾向，若血小板計數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。特殊情況處理：腎功能不全的ACS用藥選擇

總結(jié)和展望第四部分yanshifu4