實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范課件

實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范一、基本要求實(shí)習(xí)病歷是實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床教學(xué)過程中重要的教學(xué)內(nèi)容，是在臨床帶教教師的指導(dǎo)下通過問診、查體等醫(yī)療活動獲得的文字、影像、切片等資料的總和。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范一、基本要求病歷書寫是實(shí)習(xí)學(xué)生對所獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理等綜合能力的重要鍛煉，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床思維能力的基本方法，是提高臨床業(yè)務(wù)水平的重要途徑。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范一、基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。一、基本要求實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范一、基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。涉及到有無陽性體征或影響診斷治療的關(guān)鍵處不得修改須重寫。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范一、基本要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由臨床帶教教師審閱、修改。修改時要保持原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，由修改人員簽名。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范一、基本要求病史收集時要對患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過多搬動，以免加重病情。一、基本要求實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范二、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合

病歷書寫規(guī)范實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范一般情況1.一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。內(nèi)容填寫要齊全，不允許漏項。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范一般情況2.填寫要求：年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”。職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如司機(jī)、教師、記者等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范一般情況2.填寫要求：入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等，并注明可靠程度。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范主訴1.主訴是促使患者就診的主要癥狀、體征及其性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時間的高度概括，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡明扼要、突出重點(diǎn)，一般以不超過20字為宜。不能用診斷或檢查來代替主訴

(確無癥狀者例外)。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范主訴2.主訴多于一項者，應(yīng)按發(fā)生的先后次序列出，如：反復(fù)上腹痛

10年，間斷便血1年，嘔血4小時。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。其主要內(nèi)容包括下列幾方面：實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范現(xiàn)病史1.起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時間、地點(diǎn)、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范現(xiàn)病史2.主要癥狀和特點(diǎn)及演變情況：要按其發(fā)生的先后次序有層次的描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間等特點(diǎn)，以及演變發(fā)展情況。還應(yīng)努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的誘因。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范現(xiàn)病史3.伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系，進(jìn)一步判斷疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)，以及疾病的演變等。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范現(xiàn)病史4.發(fā)病以來診治情況及結(jié)果：無論在本院或外院所作的檢查，診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)記述，如外院所作無論是病人所持書面資料或患者口述提供的材料均需引號(“

”)，便于與本院資料加以區(qū)別。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范現(xiàn)病史5.發(fā)病以來一般情況的變化如情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、姿態(tài)、睡眠、食欲、大小便及體重等，均需記述(結(jié)合“十問”歌來記載)。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范現(xiàn)病史6.如患者屬于被殺或其它意外事件與本病有關(guān)，必須力求客觀如實(shí)記錄病情及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據(jù)。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范現(xiàn)病史7.與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，均不能漏記。8.與本病有關(guān)的過去發(fā)病情況及診治經(jīng)過需詳細(xì)記述。9.與本病無關(guān)的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地敘述。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

既往史

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。應(yīng)詳細(xì)記載發(fā)病日期及診療情況，對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范個人史1.出生、成長及居留的地點(diǎn)和時間

(尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū))，受教育程度和業(yè)余愛好等。2.起居習(xí)慣、性情、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范個人史3.過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。4.對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程(順產(chǎn)、難產(chǎn))外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

婚育史

1.結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。

2.已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

月經(jīng)史

女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：

行經(jīng)期(天)初潮年齡

末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)

月經(jīng)周期(天)

經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況(多少及性狀)等。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

家庭史1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無遺傳傾向性疾患，如高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常及精神病等。死亡者應(yīng)注明死因及時間。2.對家庭性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ

級親屬的健康和疾病情況。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

體格檢查

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

1.生命體征體溫(T)(℃)

脈率(P)(次/分)

呼吸頻率(R)(次/分)

血壓(BP)(mmHg)

實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范體格檢查2.一般情況包括中醫(yī)四診神色(神志、精神狀態(tài)、面容、色澤、表情)形態(tài)(發(fā)育、營養(yǎng)、體形、體位、姿態(tài)、步態(tài))語聲(清晰度、強(qiáng)弱、異常聲音)氣息(呼吸頻率、強(qiáng)弱)舌象(舌體、顏色、舌苔、舌下脈絡(luò))脈象等。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

體格檢查3.皮膚、粘膜、淋巴結(jié)皮膚及粘膜有無潮紅、發(fā)紺、蒼白、

黃染、色素沉著、有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)瘀斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛

痣、潰瘍及疤痕，溫度，濕度，彈

性，毛發(fā)分布情況等。淺表淋巴結(jié)有無腫大，如有，應(yīng)注明

部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移

動性、瘺管、疤痕等。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

體格檢查4.頭部及其器官

頭顱大小、形態(tài)、頭發(fā)色澤、分布，結(jié)膜(充血、出血、蒼白、水腫)，鞏膜(黃染)，曈孔(大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng))，耳鼻有無畸形、分泌物，口唇、粘膜有無潰瘍、出血等。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范體格檢查5.頸部是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫塊、氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度)。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范體格檢查6.胸部胸廓：是否對稱、有無畸形、局部隆起或塌陷、壓痛，有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

體格檢查6.胸部肺臟：呼吸運(yùn)動(兩側(cè)對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄，語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感，叩診音(清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音)，肺下界、肺下緣移動度，呼吸音

(性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音)，有無干、濕性羅音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)(注意對稱部位)等。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范體格檢查6.胸部心臟：心尖搏動(位置、范圍、強(qiáng)度)，有無心前區(qū)隆起，有無震顫(部位、期間)和心包摩擦感，心臟左、右濁音界

(相對濁音界)用各肋間距正中線的距離表示，心率，心律，心音、強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律)有無雜音(部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向)和心包摩擦音。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范體格檢查7.腹部外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張(如有，記錄血流方向)、胃腸蠕動波、上腹部搏動。腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、包塊(部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度)。

實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

體格檢查7.腹部有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟的大小、質(zhì)地、硬度，有無壓痛和搏動。肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛及腎區(qū)叩擊痛、移動性濁音。腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱或消失)，有無振水音等。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范

體格檢查8.脊柱四肢脊柱：有無畸形(側(cè)突、前突、后突

等)、壓痛、叩擊痛，活動度是否受

限。脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛。四肢：有無畸形、杵狀指(趾)、靜脈

曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮或肌張力增強(qiáng)，關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強(qiáng)直等。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范體格檢查9.神經(jīng)系統(tǒng)淺感覺、深感覺、運(yùn)動及生理反射、病理反射情況。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范體格檢查10.直腸肛門、外生殖器有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢時應(yīng)注意肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛、前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊(大小、位置、硬度、移動度等)。指檢退出時注意指套便染的顏色。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范體格檢查10.直腸肛門、外生殖器外生殖器有無發(fā)育畸形、陰毛分布及異常分泌物等情況。根據(jù)病情需要進(jìn)行相應(yīng)檢查。(在檢查女性生殖器的任何部分時，必須有一女醫(yī)護(hù)人員在旁，陰道檢查只在已婚婦女有適應(yīng)癥時由婦產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行，未婚女子有適應(yīng)癥時作直腸檢查)。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范?？魄闆r

除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)記錄?？铺厥馇闆r。實(shí)習(xí)病歷書寫規(guī)范輔助檢查

輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫