白血病實(shí)驗(yàn)室漏誤診的原因分析

2/2白血病實(shí)驗(yàn)室漏誤診的原因分析發(fā)布時(shí)間:2015-05-15白血病的最終確診需依賴于血片和骨髓片中白血病細(xì)胞來判斷。因此，實(shí)驗(yàn)室的漏檢、錯(cuò)檢、假陰性、假陽性結(jié)果，都會(huì)導(dǎo)致臨床的誤診誤治，危害極大。現(xiàn)就有關(guān)白血病誤診的實(shí)驗(yàn)室原因做一簡單分析。1

缺乏對(duì)血液常規(guī)檢查的高度重視1.1

檢查方法草率所致的漏診在某些檢查人員中存在一種“輕常規(guī)、重生化、重免疫”的傾向，由于認(rèn)識(shí)的片面性，不注重基本技能的訓(xùn)練，不刻苦鉆研技術(shù)，又缺乏經(jīng)驗(yàn)，致使錯(cuò)檢、漏檢的情況屢有發(fā)生。如一25歲男性病人，因膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、高熱、鼻出血收住骨科。經(jīng)多次血常規(guī)檢查，紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板已明顯減少，但因血片中未見異常細(xì)胞，盡管經(jīng)多科多次會(huì)診，仍不能確定診斷。住院第8天，經(jīng)骨髓穿刺確診為急性非淋巴細(xì)胞性白血病(ANLL)。此時(shí)再復(fù)查外周血，發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞已達(dá)53%。但在多次的血常規(guī)檢查中，有2次F-800血球計(jì)數(shù)儀直接計(jì)數(shù)，有3次只做鏡下分類檢查，均未報(bào)告有異常細(xì)胞。如遇貧血和血小板減少的年輕男性病人，應(yīng)高度懷疑血液病。即使經(jīng)仔細(xì)尋找，未見到典型異常細(xì)胞，也應(yīng)提醒臨床醫(yī)生早做骨髓穿刺。1.2

細(xì)胞涂片和染色技術(shù)造成的誤差血細(xì)胞涂片和染色的優(yōu)劣直接影響細(xì)胞形態(tài)學(xué)的觀察和分型。一些初參加工作的檢驗(yàn)人員，不能制出細(xì)胞分布均勻、染色適宜的血涂片，而辨別不清細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，把異常細(xì)胞誤認(rèn)為正常細(xì)胞。個(gè)別檢查人員甚至不染色，在計(jì)數(shù)的同時(shí)，用高倍鏡估計(jì)分類，只分出中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，分不出嗜酸、嗜堿、單核以及幼稚細(xì)胞，不能為臨床提供有價(jià)值的參考數(shù)據(jù)。例如，一名20歲男性病人，因陰莖異常勃起就診，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)，白細(xì)胞19.2×109/L，中性粒細(xì)胞0.88，淋巴細(xì)胞0.12，經(jīng)口服乙烯雌酚、陰莖根部阻滯、海綿體抽血仍不愈，而轉(zhuǎn)入我院。經(jīng)查外周血幼稚細(xì)胞已達(dá)0.78，診斷為急性非淋巴細(xì)胞性白血病。1.3

不注意用低倍鏡粗略觀看全片靈活交替運(yùn)用低倍鏡和油鏡觀察血涂片，并熟悉兩鏡下的細(xì)胞形態(tài)，尤其對(duì)于白細(xì)胞重度減少的病人，有重要診斷意義。通過低倍鏡對(duì)有核細(xì)胞和紅細(xì)胞成份做一粗略的了解，注意涂片邊緣和尾部區(qū)域，常可發(fā)現(xiàn)幼稚細(xì)胞、轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞、尼曼匹克細(xì)胞、高雪細(xì)胞等異常細(xì)胞。如一位經(jīng)血過多的女性病人，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞僅(1.6～2.0)×109/L，經(jīng)多次檢查血涂片中性粒細(xì)胞很少，淋巴細(xì)胞增多，診斷為急性再生障礙性貧血。經(jīng)輸血和對(duì)癥治療，效果不明顯，后經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)為急性粒細(xì)胞性白血病。再通過低倍鏡仔細(xì)復(fù)查以前的血片，在涂片的尾部和邊緣發(fā)現(xiàn)數(shù)量不等的異常細(xì)胞。1.4

不能準(zhǔn)確辨認(rèn)異常細(xì)胞負(fù)責(zé)常規(guī)檢驗(yàn)的人員大多為初級(jí)人員，未經(jīng)骨髓檢查的培訓(xùn)，不能準(zhǔn)確辨認(rèn)血片中不常出現(xiàn)的異常細(xì)胞。另外，白血病病人的一些病理細(xì)胞或經(jīng)化療后的白細(xì)胞，形態(tài)各異，不同于正常的幼稚細(xì)胞的演變規(guī)律，更難以辨認(rèn)，以致把一些白血病細(xì)胞看做異常淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞的情況時(shí)有發(fā)生。2

高新診斷儀器帶來的誤診因素半自動(dòng)化、自動(dòng)化的血細(xì)胞分析儀，僅10年時(shí)間在我國普及和應(yīng)用，這是一個(gè)飛躍。但購買儀器時(shí)，僅有初步的操作傳授，缺乏全面校準(zhǔn)、質(zhì)控和臨床應(yīng)用的培訓(xùn)，致使不少儀器存在質(zhì)量問題，結(jié)果不準(zhǔn)確。上海的一次血液分析儀現(xiàn)場(chǎng)抽查報(bào)告表明，全自動(dòng)原配試劑的15臺(tái)儀器中，檢測(cè)失誤的竟有三臺(tái)，失誤4項(xiàng)，合格率97%；而半自動(dòng)非原配試劑的14臺(tái)儀器中，全部無失誤的僅1臺(tái)，13臺(tái)共有42項(xiàng)失誤，合格率僅66%。此報(bào)告特別指出高等級(jí)醫(yī)院應(yīng)使用相應(yīng)的高檔儀器，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。有的檢驗(yàn)人員對(duì)儀器打出的檢驗(yàn)報(bào)告不會(huì)分析，只要有數(shù)據(jù)和直方圖就報(bào)告結(jié)果，對(duì)異常標(biāo)記和直方圖結(jié)果缺乏全面分析，使一些十分重要的信息失去價(jià)值。目前任何先進(jìn)的血液分析儀，用于白細(xì)胞分類，只能當(dāng)做一種過篩手段，不能完全取代人工鏡下分類。因?yàn)樗荒軈^(qū)分幼稚或原始細(xì)胞，異常淋巴細(xì)胞和有核細(xì)胞，3分類以下的中、低檔儀器更不能區(qū)分嗜酸、嗜堿和中性粒細(xì)胞。有報(bào)道，2分類血細(xì)胞分析儀報(bào)告完全正常的結(jié)果，結(jié)合血片鏡檢，發(fā)現(xiàn)了多例粒細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥等［2］。我院1992～1997年發(fā)生誤診的14例白血病中，就有6例因不按規(guī)定使用儀器，未進(jìn)行鏡下人工分類而誤診。分類儀器多是以加入特殊溶血?jiǎng)鶕?jù)各類細(xì)胞體積大小不同做出分類的，常把體積大的異形淋巴細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞誤認(rèn)為粒細(xì)胞，把有核細(xì)胞、大血小板誤認(rèn)為紅細(xì)胞，而把缺鐵性貧血的小紅細(xì)胞誤認(rèn)為血小板，無異常報(bào)警標(biāo)記，易導(dǎo)致誤診。3

細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類方法的片面性白血病的分型已從FAB法發(fā)展到MICM法(形態(tài)、免疫、細(xì)胞遺傳和分子生物學(xué))。FAB法分類是以細(xì)胞形態(tài)為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分型，結(jié)合臨床可對(duì)90%以上的白血病作出診斷［3］，但存在一定的局限性。許多血液病的染色體基因的改變，細(xì)胞表面特異性抗原，以及某些亞型的區(qū)分，僅靠形態(tài)學(xué)診斷，不僅易發(fā)生細(xì)胞類型的誤診，還遠(yuǎn)不能滿足疾病治療的需要。MICM的分型著重于癌基因、細(xì)胞免疫表型和染色體，不僅能夠區(qū)分不同的細(xì)胞分化系列，而且有可能識(shí)別各個(gè)系列的不同分化階段，對(duì)認(rèn)識(shí)血液病的本質(zhì)，診斷治療和預(yù)后判斷，均有重大意義，有條件的醫(yī)院應(yīng)積極推廣。作者認(rèn)為，應(yīng)努力提高檢驗(yàn)人員素質(zhì)。應(yīng)定期培訓(xùn)，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，以適應(yīng)科技發(fā)展的需要。為保證檢