兒童全身麻醉期間血糖的變化

精品文檔-下載后可編輯兒童全身麻醉期間血糖的變化【摘要】目的觀察全麻及手術(shù)期間患兒血糖的變化，以期指導(dǎo)進(jìn)一步的液體治療。方法選擇年齡8～14歲，ASAⅠ～Ⅱ級擇期行全身麻醉的患兒40例，，監(jiān)測患兒的血壓（Bp）和心率(HR),并于入院時（T0）、麻醉前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、氣管插管后(T3)、手術(shù)開始時(T4)、手術(shù)30分鐘(T5)、術(shù)畢(T6)、拔管時(T7)及拔管后15分鐘(T8)9個時點(diǎn)測量指尖血糖。結(jié)果麻醉和手術(shù)期間患兒血壓和心率有一定波動，但都在正常范圍內(nèi)，T2血壓和心率顯著低于T1（P

【關(guān)鍵詞】手術(shù)；全身麻醉；血糖；兒童

現(xiàn)如今應(yīng)激性高血糖倍受關(guān)注，人們普遍認(rèn)為在麻醉和手術(shù)中患者血糖會顯著升高，使患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后受到影響。就兒童而言，為了了解他們在麻醉和手術(shù)中血糖發(fā)生了何種變化，我們進(jìn)行了這項研究。

資料與方法

1.1一般資料：選擇2022年1月～12月在我院行擇期手術(shù)的患兒40例，年齡8～14歲，所有患兒均為ASAⅠ～Ⅱ級，無糖尿病或糖耐量異常，肝腎功能良好。

1.2麻醉方法:所有患兒均按全身麻醉常規(guī)準(zhǔn)備，入室后開放靜脈。

誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3ug/kg,在患兒意識消失之后，靜脈注射維庫溴銨0.15mg/kg。充分去氮給氧后，氣管插管，呼吸機(jī)機(jī)械通氣。潮氣量10ml/kg,呼吸頻率14次/分，吸：呼=1：2。

維持：七氟醚吸入麻醉，間斷給予維庫溴銨0.05mg/kg/30min，維持麻醉深度。

恢復(fù)：所有患兒均于手術(shù)結(jié)束時停藥，待患兒完全清醒后拔除氣管插管，不做催醒和拮抗。

1.3觀察指標(biāo)：入室后監(jiān)護(hù)記錄患兒的收縮壓（SBP）、平均動脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）。在入院時（T0）、麻醉前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、氣管插管后(T3)、手術(shù)開始(T4)、手術(shù)進(jìn)行30分鐘(T5)、術(shù)畢(T6)、拔管時(T7)及拔管后15分鐘(T8)9個時點(diǎn)，分別用快速血糖測定儀及專用血糖試紙，取指尖血測定血糖,血糖正常值為3.9～6.1mmol/L。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均采用spss11.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，統(tǒng)計學(xué)處理采用單因素方差分析和t檢驗，P

2結(jié)果

2.1一般資料：在選擇研究對象時，標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步限定為：年齡在8～14歲，手術(shù)時間60～120分鐘。排除糖尿病、糖耐量異常和肝腎功能異常等情況。

2．2血流動力學(xué)變化：患兒各時點(diǎn)血壓和心率變化均在正常范圍內(nèi)。T2血壓和心率顯著低于T1（P

表1患兒各時點(diǎn)Bp、HR的變化（n=40,）

指標(biāo)T0T1T2T3T4T5T6T7T8

SBP

(mmHg)118.4±17.2125.1±14.3105.4±13.3*120.6±12.7#123.9±13.1117.0±16.4118.4±17.2127.1±10.4124.6±12.2

DBP

(mmHg)74.5±7.974.6±7.160.8±10.1*73.9±10.1#72.7±7.571.1±11.574.5±7.980.8±9.678.1±8.2

MAP

(mmHg)89.2±8.691.4±7.870.2±9.1*90.1±6.9#89.7±8.486.4±10.789.2±8.696.3±6.992.9±7.8

HR

次/min72.9±7.876.4±7.769.2±6.6*70.4±6.2#76.4±7.773.5±6.869.2±6.682.4±9.978.8±9.2

注：與T1比較*P

2.3血糖的變化：患兒術(shù)前血糖均處于正常范圍(3.9～6.1mmol/L)。與T0比較，T1血糖顯著升高（P

表2患者各時點(diǎn)BS的變化（n=40,）

指標(biāo)T0T1T2T3T4T5T6T7T8

BS

mmol/L4.93±0.575.80±0.79*4.88±0.89#4.68±0.825.08±0.53#5.42±0.65*5.49±0.82*5.58±0.67*6.31±0.98*

與T0比較，*P

3討論

患兒手術(shù)后的康復(fù)和術(shù)后感染等重大并發(fā)癥多與患兒的血糖情況密切相關(guān)。當(dāng)前有很多研究顯示：控制血糖濃度能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生幾率，改善預(yù)后【1】。患兒在圍手術(shù)期由于緊張、感染、疼痛等原因處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體的分解代謝明顯增加，合成代謝減少，同時機(jī)體的外周組織對胰島素的敏感性降低，嚴(yán)重者甚至發(fā)生胰島素抵抗，從而使血糖升高【2】。由此應(yīng)激性高血糖可以定義為：在嚴(yán)重的感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況下，由于患者機(jī)體物質(zhì)和能量代謝發(fā)生異常，出現(xiàn)的糖代謝紊亂，以高血糖為特征。診斷標(biāo)準(zhǔn)是：沒有糖尿病病史的患者，處于應(yīng)激狀態(tài)后，隨機(jī)測定其血糖濃度，空腹血糖有兩次大于或等于7.0mmol／L，或者餐后2h血糖有兩次大于或等于11.1mmol／L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖【3】。

應(yīng)激性高血糖的發(fā)生機(jī)制為：1.抗調(diào)節(jié)激素(使血糖升高的激素，包括胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類等)的作用。在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體的分解激素(胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺)水平明顯升高，胰島素水平可能降低、升高或者不變【3】。這些分解激素能夠通過以下機(jī)制引起血糖升高：①減少胰島B細(xì)胞對胰島素的分泌；②促進(jìn)肝臟進(jìn)行糖異生；③抑制機(jī)體對葡萄糖的攝取及和利用【4】；④促進(jìn)脂肪分解。2.細(xì)胞因子的作用。在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體內(nèi)的細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)等水平顯著升高，它們可以減少胰島B細(xì)胞對胰島素的分泌或使機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗等，引起機(jī)體血糖水平升高。3.胰島素抵抗。在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體的外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，使生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常水平的效應(yīng)。

應(yīng)激性高血糖對患者可以產(chǎn)生明顯的不良影響：臨床上的應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為病理性難治性高血糖、糖耐量降低、分解代謝增加、產(chǎn)生負(fù)氮平衡，嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使術(shù)后死亡率增加【1】。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)激性高血糖能夠降低機(jī)體免疫功能、使術(shù)后感染幾率升高【5】。高血糖還會引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞壞死和腦水腫，通過高滲性利尿造成水電解質(zhì)酸堿失衡。有很多研究證實，應(yīng)激性高血糖對心?；颊叩乃劳雎视忻黠@的影響【6】，同時它對非糖尿病中風(fēng)患者的預(yù)后也有明顯的影響【7】。

對于手術(shù)患兒來說，除了應(yīng)激狀態(tài)使他們血糖升高之外，還有很多因素可以使他們血糖降低。在生理狀態(tài)下，胰腺以lU／h的速度均勻分泌胰島素，以此抵消肝臟對葡萄糖的輸出，在術(shù)前禁食的情況下，機(jī)體仍然持續(xù)分泌胰島素。同時在物的影響下，患兒的應(yīng)激狀態(tài)明顯減輕，使患兒血糖降低。全身麻醉時，患兒受到充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉完全松弛，不良心理刺激的影響明顯減少；苯二氮卓類藥物能夠減輕患兒焦慮、緊張情緒，減少不良心理刺激。阿片類物質(zhì)和丙泊酚能夠抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，減輕機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。右旋美托咪啶（α2受體激動劑）通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能夠抑制外周血液兒茶酚胺水平，減輕兒茶酚胺所引起的血糖升高，從而有助于維持血糖平穩(wěn)。低血糖的危害是早已被公認(rèn)的，嚴(yán)重的低血糖能夠給患兒帶來永久性的傷害甚至可能致命。

在本研究中，術(shù)前患兒血糖（T0）在正常范圍內(nèi)，麻醉前（T1）在緊張、焦慮等刺激因素的影響下，患兒血糖顯著升高；誘導(dǎo)后（T2、T3），消除了不良情緒的刺激，同時在物的作用下，患兒血糖持續(xù)降低；手術(shù)開始后（T4、T5、T6），在手術(shù)創(chuàng)傷、失血等因素的刺激下，患兒血糖逐漸升高；手術(shù)結(jié)束后，因為已經(jīng)不再給予物，患兒逐漸清醒，同時伴有疼痛的刺激，患兒血糖繼續(xù)升高，在拔管后15分鐘(T8)達(dá)到頂點(diǎn)。在麻醉過程中，雖然有氣管插管等刺激性操作，無法改變患兒血糖下降的趨勢，可能是因為在足夠的麻醉深度下，這一刺激不足以對患兒造成影響。

在本研究中，患兒的心率和血壓等循環(huán)系統(tǒng)的指標(biāo)，同樣在麻醉和手術(shù)的不同階段發(fā)生波動：在誘導(dǎo)時下降，在氣管插管時上升，能夠反映患而兒的即時狀態(tài)，指導(dǎo)麻醉醫(yī)生對麻醉深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。

總之，患兒的血糖在圍手術(shù)期有明顯的波動，要密切關(guān)注患兒血糖變化，既要防止嚴(yán)重低血糖對患兒帶來的危害，又要防止高血糖對患兒造成的不良影響。

【1】VandenBergheG，WouterseJ，WeekersF，eta1．IntensivelnsulintherapyincriticallyHIpatients。NEnglJMed，2022，345(8)：1359―1367．

【2】ThorellA，NygrenJ，LjungqvistO.Insulinresistance:amarkerofsurgicalstress.CurrOpinClinNutrMetabCare，1999，2(1)：69-78．

【3】McCowenKC，MalhotraA，BistrianBR．Stress-inducedhyperglycemia．CritCareClin，2022，17(1)：107―124．

【4】BagryHS，RaghavendranS，CarliF．Metabolicsyndromeandinsulinresistance：perioperativeconsiderations．Anesthesiology，2022，108(3)：506-523．

【5】WeekersF，GiuliettiAP，MichalakiM，eta1．Metabolic，endocrine，andimmuneeffectsofstresshyperglycemiainarabbitmodelofprolongedcriticalillness．Endocrinology，2022，144(12)：5329-5338．

【6】CapesSE，HuntD，MalmbergK，eta1．Stresshyperglycemiaandincreasedriskofdeathaftermyocardialinfarctioninpatientswithandwith