版十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

pCO2mmHg20.2569.75動脈血PT秒30血漿APTT秒70血漿纖維蛋白原g/L18血漿Ｄ－二聚體mg/L7.0血漿血鉀mmol/L2.86.2血清血鈉mmol/L120160血清血鈣mmol/L1.753.5血清五、“危急值”報告程序和登記制度㈠患者“危急值”報告程序1.醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，重復(fù)檢測標(biāo)本（有必要時須重新采樣）屬實，并進行雙人核對并簽名（緊急情況下或夜間可以實行單人雙次核對），才可以將檢查（驗）結(jié)果發(fā)出，詳細、規(guī)范登記后，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護人員“危急值”結(jié)果。檢驗科按危急值登記要求詳細記錄患者姓名、門診號(或住院號.科室.床號)、收樣時間、出報告時間、檢驗結(jié)果(包括記錄重復(fù)檢測結(jié)果)、向臨床報告時間、報告接收人員姓名和檢驗人員姓名等。2.相關(guān)醫(yī)護人員接到“危急值”報告電話后，詳細、規(guī)范登記，立即派人取回報告，并及時將報告交負責(zé)或值班醫(yī)生。負責(zé)或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會診者，及時通知上級醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時記錄處置細節(jié)。3.管床醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。㈡登記制度“危急值”報告與接收遵循“誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。六、質(zhì)控與考核臨床、醫(yī)技科室要認真組織學(xué)習(xí)《危急值報告制度》，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖抑付▽Ｈ素撠?zé)本科室《危急值報告制度》實施情況的督察，確保制度落實到位。醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室《危急值報告制度》的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出《危急值報告制度》執(zhí)行中存在問題的持續(xù)改進具體措施。第十五章病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：㈠一級質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。㈡二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。㈢三級質(zhì)控部門由醫(yī)院質(zhì)控科專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。㈣四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）》各項要求，著重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。㈠病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。㈡平診患者入院后，值班醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后及時據(jù)實補記，并加以注明。㈢新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次科主任（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。㈣重危患者的病程記錄每天至少記錄1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記錄一次病程記錄。㈤各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在7天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送至病案室專人復(fù)印。第十六章抗菌藥物分級管理制度根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》等有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實際情況，修訂抗菌藥物分級管理制度如下：一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：㈠非限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；㈡限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；㈢特殊使用級抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。二、醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。三、凡具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情選用非限制使用抗菌藥物；限制使用抗菌藥物由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員同意并簽名后方可使用；特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具；我院指定的特殊使用級抗菌藥物會診人員為內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)院感染管理科、藥劑科中具有中級以上專業(yè)職稱的醫(yī)師及藥師。四、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。五、嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。六、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。七、我院抗菌藥物分級管理目錄由醫(yī)院藥劑科負責(zé)結(jié)合區(qū)衛(wèi)生廳分級目錄標(biāo)準(zhǔn)修定，提交醫(yī)院感染管理委員會、藥事與藥物治療學(xué)委員會討論通過后，全院下發(fā)執(zhí)行并按規(guī)定備案。第十七章臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)合理用血原則，嚴防濫用血源。四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血申請單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。六、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進行認真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。七、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、血庫工作人員應(yīng)嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。九、取血護士在取血時，應(yīng)認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血庫一并查明原因。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，建立庫存預(yù)警機制，庫存血量賬目清楚認真保管，非經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。十二、醫(yī)院輸血管理委員會定期召開會議，研究討論血液安全管理工作開展情況，促進合理用血、安全用血。第十八章信息安全管理制度一、我院院長是患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。二、我院信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡(luò)安全兩部分。三、對系統(tǒng)用戶的訪問模塊、訪問權(quán)限由使用科室負責(zé)人提出，交信息化領(lǐng)導(dǎo)小組核準(zhǔn)后，由微機室人員給予配置并存檔，以后變更必須報批后才能更改，微機室做好變更日志存檔。四、系統(tǒng)管理人員應(yīng)熟悉并嚴格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫使用權(quán)限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。系統(tǒng)操作員調(diào)離崗位后由微機室更改權(quán)限密碼后，自行更改密碼。五、微機室人員要主動對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實行監(jiān)控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復(fù)工作，以防災(zāi)難性網(wǎng)絡(luò)風(fēng)暴發(fā)生。六、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所有設(shè)備的配置、安裝、調(diào)試必須由微機室人員負責(zé)，其他人員不得隨意拆卸和移動。七、上網(wǎng)操作人員必須嚴格遵守計算機及其他相關(guān)設(shè)備的操作規(guī)程，禁止其他人員進行與系統(tǒng)操作無關(guān)的工作。八、嚴禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止用辦公電腦進行與工作無關(guān)的操作。九、所有進入網(wǎng)絡(luò)的光盤、Ｕ盤等其他存貯介質(zhì)，必須經(jīng)過微機室人員同意并查毒，未經(jīng)查毒的存貯介質(zhì)絕對禁止上網(wǎng)使用，對造成“病毒”蔓延的有關(guān)人員，將對照《計算機信息系統(tǒng)處罰條例》進行相應(yīng)的經(jīng)濟和行政處罰。十、在醫(yī)院還沒有有效解決網(wǎng)絡(luò)安全（未安裝防火墻、高端殺毒軟件、入侵檢測系統(tǒng)和堡壘主機）的情況下，內(nèi)外網(wǎng)獨立運行，所有終端內(nèi)外網(wǎng)不能混接，嚴禁外網(wǎng)用戶通過Ｕ盤等存貯介質(zhì)拷貝文件到內(nèi)網(wǎng)終端。十一、內(nèi)網(wǎng)用戶所有文件傳遞，不得利用光盤和Ｕ盤等存貯介質(zhì)進行拷貝。十二、保持計算機硬件網(wǎng)