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文檔簡介

第第頁彩色超聲檢查申請單醫(yī)學(xué)檢查

湖南省茶陵縣衛(wèi)生院

彩色超聲顯像檢查申請單

收費(fèi)元

主要癥狀及體癥：

有關(guān)化驗(yàn)或其他檢查：

臨床診斷：申請醫(yī)生：申請日期：

檢查部位：

腹部〔肝、膽、脾、胰、雙腎〕泌尿〔雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺〕婦科〔子宮、附件〕淺表器官〔甲狀腺、陰囊、乳腺、腫塊〕妊娠〔胎兒、胎位〕其他〔胸水、腹水〕考前須知：

1、請持本申請單于B超室外按次序排隊(duì)檢查

2、檢查腹腔內(nèi)臟器〔如膽囊、膽道、胰腺、腫塊等〕時，要求檢查前一天進(jìn)素食，并于晚八時后至檢查前不再進(jìn)食和飲水。

3、檢查盆腔臟器〔如早孕、婦科、膀胱、前列腺等〕時，于檢查前3-4小時不要排尿，假設(shè)無尿，肯定要在檢查前一小時飲水500-1000mL。姓名

性別年齡科別床號住院號單位或住址電話

醫(yī)學(xué)檢查

醫(yī)學(xué)檢查

湖南省茶陵縣衛(wèi)生院

彩色超聲顯像檢查申請單

收費(fèi)元

主要癥狀及體癥：

有關(guān)化驗(yàn)或其他檢查：

臨床診斷：申請醫(yī)生：申請日期：

檢查部位：

腹部〔肝、膽、脾、胰、雙腎〕泌尿〔雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺〕婦科〔子宮、附件〕淺表器官〔甲狀腺、陰囊、乳腺、腫塊〕妊娠〔胎兒、胎位〕其他〔胸水、腹水〕考前須知：

1、請持本申請單于B超室外按次序排隊(duì)檢查

2、檢查腹腔內(nèi)臟器〔如膽囊、膽道、胰腺、腫塊等〕時，要求檢查前一天進(jìn)素食，并于晚八時后至檢查前不再進(jìn)食和飲水。

3、檢查盆腔臟器〔如早孕、婦科、膀胱、前列腺等〕時，于檢查前3-4小時不要排尿，假設(shè)無尿，肯定要在檢查前一小時飲水500-1000m

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