冠心病診斷與胸痛鑒別診斷

關(guān)于冠心病診斷與胸痛鑒別診斷冠心病的定義廣義冠心病定義冠心?。–HD)：冠狀動脈粥樣硬化病、炎癥、痙攣、栓塞及先天性畸形所致。傳統(tǒng)冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

對于臨床上無心肌缺血和/或梗死的主、客觀證據(jù)，冠狀動脈狹窄<50%的患者，應(yīng)該診斷為冠狀動脈粥樣硬化，一旦出現(xiàn)了心肌缺血和/或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），即稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天CAG顯示狹窄≥50%診斷為冠心病第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天LP起始部閉塞LAD近中段狹窄90％第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影及PCI結(jié)果第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷普遍存在的誤區(qū)心電圖T波低平或倒置，或者ST段輕度下移均診斷為“心肌缺血”，便帶上“冠心病”的帽子；有室性早搏、房性早搏等心律失常，若年齡大者診斷為“冠心病”，若年齡輕者，診斷為“心肌炎”；只要有胸悶、胸痛，不詳細(xì)詢問病史及鑒別癥狀，就扣上“冠心病”的帽子；第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病的診斷冠心病的規(guī)范診斷至關(guān)重要，它是合理治療的前提第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛胸骨后，手掌大小，陣發(fā)性（1-5分鐘/次），壓榨性或鈍悶性痛，勞力可誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解，有時伴隨咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛；第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天心電圖改變尤其是心絞痛發(fā)作時ST段水平或下斜型降低≥0.1mV（但陽性率不高，大約只有30-40%左右，在心絞痛發(fā)作時才有心電圖相應(yīng)的缺血性改變，心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常）第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天多年或多月心電圖的“ST-T”改變無動態(tài)變化大多數(shù)不是由于冠狀動脈血管性缺血引起，而是可能由于高血壓、心肌病等心肌細(xì)胞肥厚的細(xì)胞性缺血所致。第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天若靜息心電圖無缺血的證據(jù)，可動態(tài)監(jiān)測（12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖）；無痛性或有痛性缺血，也可用激發(fā)實(shí)驗(yàn)誘發(fā)，包括平板或踏車運(yùn)動試驗(yàn)、多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗(yàn)、心ECT等；第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天ECG和Holter優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，病人容易接受；

Holter對變異型、臥位型心絞痛有獨(dú)到之處；缺點(diǎn)：敏感度、特異度及準(zhǔn)確率較低；

第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天平板運(yùn)動實(shí)驗(yàn)（TET）通過運(yùn)動引起心臟做功增加，導(dǎo)致心肌的耗氧量增大，冠狀動脈供血不足就表現(xiàn)出來。是一種無創(chuàng)而行之有效的缺血性心臟病的輔助診斷方法。因冠脈供血有強(qiáng)大的代償能力，故有假陰性；敏感性85-90%，特異性70-75%；女性易出現(xiàn)假陽性；第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天心肌灌注核掃描顯像（靜息+運(yùn)動）（ECT）敏感性高（90%以上），高于其他無創(chuàng)檢查，缺點(diǎn)是特異性較低，故假陽性增高；陰性者冠心病可能性較小，陽性者應(yīng)結(jié)合其他檢查才能確診；第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天超聲心動圖（UCG）表現(xiàn)為節(jié)段性運(yùn)動減弱，嚴(yán)重者矛盾運(yùn)動；缺點(diǎn)：易出現(xiàn)假陰性，如輔以多巴酚丁胺試驗(yàn)或潘生丁試驗(yàn)，可提高特異性和準(zhǔn)確度；第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天超高速螺旋CT優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，能三維重建成像；缺點(diǎn)：易假陽性，陰性診斷較好，心跳快影響結(jié)果；第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

冠脈造影（CAG）優(yōu)點(diǎn)：診斷準(zhǔn)確直觀。約99%準(zhǔn)確性，有“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷性檢查，對痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據(jù)；對血管壁了解較少；第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠脈內(nèi)超聲（IVUS）在形態(tài)與功能上綜合判斷冠脈狹窄情況；準(zhǔn)確判定不規(guī)則狹窄或功能性狹窄情況，及粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性和危險性；可顯示CAG難顯示的冠脈分叉處狹窄情況；第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

缺血性胸痛與非缺血性胸痛的鑒別診斷第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天胸痛鑒別診斷帶狀皰疹早期肋骨、肋軟骨炎，肋間神經(jīng)痛胸膜炎氣胸肺炎肺栓塞主動脈夾層心包炎返流性食道炎，食道痙攣消化性潰瘍，膽囊炎,胰腺炎精神性疾病:抑郁癥第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天肋間神經(jīng)痛疼痛常累及1-2個肋間，但并不一定局限在前胸，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，而非發(fā)作性，用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加?。谎厣窠?jīng)行徑有壓痛，手臂上舉活動時，局部有牽涉痛；第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層動脈瘤突發(fā)性胸背部撕裂性劇痛，疼痛一開始即達(dá)高峰；常放射至背、肋、腹、腰和下肢；兩上肢血壓和脈搏可有明顯差別或下肢暫時性癱瘓；可捫及腹部外向搏動性包塊或便血、嘔血；心電圖無AMI或肺栓塞表現(xiàn)，含硝酸甘油不能緩解；第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天Computerized

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CTScanofAAA第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天消化道疾患食道裂孔疝反流性胃炎；膽囊炎第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天心臟神經(jīng)官能癥癥狀多樣性，除心血管系統(tǒng)外，常伴有其他系統(tǒng)癥狀，易激