使肌張力正?；淖藙?shì)及選擇性運(yùn)動(dòng)

關(guān)于使肌張力正?；淖藙?shì)及選擇性運(yùn)動(dòng)

對(duì)于治療師來(lái)說(shuō)，最重要、最困難的任務(wù)是使肌張力正常化及教患者如何以正確的模式省力地運(yùn)動(dòng)。正常肌張力:可以感覺(jué)到有適當(dāng)?shù)淖枇Ω校梢员３指鞣N姿勢(shì)，運(yùn)動(dòng)可以平穩(wěn)地、不間斷地進(jìn)行。肌張力過(guò)低：運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺(jué)阻力很小、或無(wú)阻力感，肢體軟弱、松弛。當(dāng)松手時(shí)，被活動(dòng)的肢體順著重力方向下落。肌張力過(guò)高：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺(jué)阻力增加，程度從肌肉輕微阻滯到需要非常用力才能活動(dòng)，（采用Ashworth評(píng)痙價(jià)攣程度是以肌張力的增加程度來(lái)決定）肢體有沉重感，當(dāng)松手時(shí)，肢體被拉向肌群痙攣方向。（如下肢痙攣）張力過(guò)高或過(guò)低，患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中會(huì)很費(fèi)力，導(dǎo)致張力進(jìn)一步異常。第2頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肌張力低下：1、Brunnstrom第一階段，其主張誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)入手，將作為隨意運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備，利用聯(lián)合反應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練，健側(cè)抗阻使患側(cè)體會(huì)伴有隨意性肌肉收縮。反復(fù)刺激，健側(cè)抗阻越大，患側(cè)聯(lián)合反應(yīng)越明顯?？砂l(fā)現(xiàn)從肌肉緊張→出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)。

2、采用Rood療法：①?gòu)臏\感覺(jué)方面刺激觸覺(jué)、溫度覺(jué).因痛覺(jué)程度不易控制，輕-效果不明顯，重-易誘發(fā)痙攣。②振動(dòng)、叩擊、拍打。③牽伸、擠壓。肌張力偏高:1、抑制痙攣和異常姿勢(shì)反射，主要是關(guān)鍵點(diǎn)的控制。2、反射性抑制，利用與痙攣模式相反的體位或姿勢(shì)抑制痙攣。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)中的功能重建的機(jī)制:反復(fù)強(qiáng)化、避免或減少損傷后的適應(yīng)性改變。第3頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天

基于上述情況，所以從一開(kāi)始患者就學(xué)習(xí)選擇性地運(yùn)動(dòng)，并幫助患者使共同運(yùn)動(dòng)不變成習(xí)慣。否則張力不斷增高，習(xí)慣（適應(yīng)性）模式難以改變且反復(fù)的異常運(yùn)動(dòng)促進(jìn)痙攣。從而妨礙患者恢復(fù)功能性活動(dòng)所以在治療期間盡可能使肌張力正常后，開(kāi)始進(jìn)行選擇性運(yùn)動(dòng)，然后進(jìn)行功能性活動(dòng)。否則身體的某一部分異常運(yùn)動(dòng)會(huì)影響身體的其它部分的運(yùn)動(dòng)。下肢的選擇性運(yùn)動(dòng)，患者的上肢應(yīng)放于體側(cè)，有意識(shí)抑制異常模式。在訓(xùn)練過(guò)程，輔助量要適宜，難度不易太大。第4頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天下面以軀干及下肢的活動(dòng)為例：一、臥位下軀干和下肢的重要活動(dòng)：

1、抑制下肢的伸肌痙攣如圖一

第5頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、選擇性腹肌活動(dòng)的再訓(xùn)練：為了使步態(tài)接近正常，選擇性控制腹肌是基礎(chǔ)。偏癱時(shí)腹肌的隨意運(yùn)動(dòng)和反射活動(dòng)都喪失，使肌張力和運(yùn)動(dòng)控制受到很大影響。應(yīng)進(jìn)行腹肌的選擇性活動(dòng)再訓(xùn)練。有節(jié)律，患者主動(dòng)配合，治療師患者一只手放于胸部按壓胸骨，另一只手放在膝部給予輔助控制方向，只要該活動(dòng)能平穩(wěn)進(jìn)行而無(wú)額外用力，可減少輔助，一旦患者運(yùn)動(dòng)困難或費(fèi)力，并失去節(jié)律，就立即給予促進(jìn)?；顒?dòng)時(shí)，手臂沒(méi)有表現(xiàn)處張力增加，患者抬起健側(cè)手臂，保持外旋，肩屈曲90度。如圖2-4第6頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、下肢的全活動(dòng)范圍的控制與置放訓(xùn)練：抑制下肢的屈肌及伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及下肢在不同位置的置放。隨著控制能力的改善，可進(jìn)行更難的選擇性運(yùn)動(dòng)，如髖屈曲并內(nèi)收內(nèi)旋。如圖5-64、易化下肢分離運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練:伸髖同時(shí)屈膝的能力是行走時(shí)擺動(dòng)期開(kāi)始的基礎(chǔ)。治療師一只手控制髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方向，另一只手抑制趾屈，同時(shí)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中始終保持踝背屈。如圖75、選擇性伸髖——橋式運(yùn)動(dòng):

治療師一手放于膝關(guān)節(jié)上方，用其前臂下壓膝關(guān)節(jié)，同時(shí)牽拉股四頭肌。另一手輕拍患側(cè)臀部，刺激其活動(dòng)，幫助伸髖。應(yīng)有節(jié)律的訓(xùn)練。隨控制能力的改善，可以單腿搭橋訓(xùn)練，訓(xùn)練患側(cè)下肢的負(fù)重與控制能力。如圖8-9第8頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、伸膝分離運(yùn)動(dòng)：患者仰臥，治療師用身體使患者踝背屈位?；颊咭造o態(tài)的伸肌收縮做伸膝等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，抑制小腿三頭肌痙攣，也有利于踝背屈。如圖107、刺激足和足趾主動(dòng)背屈：患者在仰臥位，下肢屈曲、足支撐放于床上，刺激足背屈運(yùn)動(dòng)。足趾稍抬起，然后放松。輔助量適宜，如果患者過(guò)分用力，導(dǎo)致拮抗肌的張力增高，患者不能完成或引起足內(nèi)翻。治療師一手用虎口下壓踝關(guān)節(jié)，同時(shí)用另一只手將患者的足和足趾提至充分背屈并外翻。當(dāng)足被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無(wú)抵抗時(shí)，治療師刺激足背屈，同時(shí)患者主動(dòng)參與。誘導(dǎo)出無(wú)足內(nèi)翻、上抬足趾的正常背屈模式。下列方法較為有效：1、用大快的冰塊快速刺激足趾尖、足背外側(cè)緣、或外側(cè)足趾間塞冰塊。2、用毛刷刷足趾尖和趾背或輕叩足背外側(cè)。第10頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者如出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，應(yīng)減少刺激的強(qiáng)度，治療師可指導(dǎo)下完成。如臥位下可以完成該運(yùn)動(dòng)，應(yīng)用同樣的方法在患者坐位下刺激（如完成）在站立位下刺激。如圖118、翻身：翻身，是軀干的旋轉(zhuǎn)，不僅可抑制全身的肌張力，還可以在張力正常后增進(jìn)主動(dòng)控制，也能刺激頭部的直立反應(yīng)。翻身側(cè)臥時(shí)下肢和軀干的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)類(lèi)似步行的運(yùn)動(dòng)，所以正確的翻身模式是患者重新行走的實(shí)用有效的前期準(zhǔn)備活動(dòng)。二、坐位的活動(dòng)：1、矯正坐姿及選擇性屈伸腰椎:髖屈曲及身體挺直坐的能力是治療的首要任務(wù)。首先調(diào)整髖和骨盆的體位，治療師一手放在腰椎部向前拉，直到髖充分屈曲，軀干垂直于骨盆。另一只手使其伸展胸椎。引導(dǎo)患者主動(dòng)屈伸軀干，腰椎的選擇性運(yùn)動(dòng)是站立及行走的基礎(chǔ)如圖12第11頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、患腿的擺放及促進(jìn)患腿交叉放到健腿上：患者在坐位下，治療師一手握足使踝背屈，另一手放于膝關(guān)節(jié)外側(cè)控制髖關(guān)節(jié)的外展、外旋，逐步將患腿放于健側(cè)腿上。如圖13-143、使足跟著地:

患者足跟壓在地面上，同時(shí)刺激了主動(dòng)的踝背屈，治療師一手抑制趾屈使踝背屈，一手放在患者膝上下壓膝部。使足跟著地，踝背屈充分。如圖15-16第13頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、從坐位到站：

1、選擇性伸腿負(fù)重:

對(duì)于偏癱患者錯(cuò)誤起立，一般是健側(cè)負(fù)重強(qiáng)化了伸肌痙攣模式。所以應(yīng)練習(xí)以正常的運(yùn)動(dòng)模式站立：患者坐位，腳平放在地上，將其叉握的手放在前面的凳子上，凳子所放的位置應(yīng)使患者的手放在上面時(shí)其肘能夠伸直，頭向前超過(guò)足；治療師一只手放在患者對(duì)側(cè)大轉(zhuǎn)子部位幫助或引導(dǎo)患者充分屈髖伸展軀干將臀部從椅子或矮床上抬起，另一只手將患者膝部向前拉超過(guò)足。治療師用肩部抵住患者的肩胛骨以防止患者軀干向后倒。逐步將手伸展放于凳上，撤除幫助，并練習(xí)將髖部向兩側(cè)移動(dòng)，反復(fù)起坐，患者容易地進(jìn)行該活動(dòng)，且不引起患側(cè)上肢痙攣，然后前面撤除凳子不叉握雙手，患者兩上肢以正常方式稍向前擺動(dòng)來(lái)練習(xí)該運(yùn)動(dòng)。第14頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、偏癱腿負(fù)重的站立活動(dòng)

1、骨盆傾斜伴腰椎選擇性屈伸患者兩腳分開(kāi)，雙膝屈曲站立，有節(jié)律地向前后傾斜骨盆保持軀干、肩和頭的穩(wěn)定。在活動(dòng)中，患者的膝應(yīng)保持在大約40度，因?yàn)橄ド熘倍昂髢A斜骨盆對(duì)于患者是不可能的。。骨盆運(yùn)動(dòng)的同時(shí)患者體重逐漸向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移，直到能把健側(cè)足抬離地面。17-18

患者選著性地傾斜其骨盆，進(jìn)行局部運(yùn)動(dòng)，治療師坐在患者前面，將膝放于患者偏癱膝兩側(cè)，內(nèi)收靠于患者股骨髁上，患者膝關(guān)節(jié)稍屈曲，指導(dǎo)患者骨盆選擇性運(yùn)動(dòng)，治療師一只手放在患者腹肌，另一只手放在其臀部后面，但不是軀干后傾斜來(lái)完成運(yùn)動(dòng)。19第16頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天

當(dāng)患者前傾時(shí)，患者不是伸直腰椎，而是通過(guò)屈髖使整個(gè)軀干向前，胸部靜止，只運(yùn)動(dòng)臍部以下，當(dāng)患者屈曲腰椎時(shí)，治療師用手在臀部后面使其臀肌收縮臀部有緊繃感。治療師用另一只手刺激患者的收縮，患者伸腰椎時(shí)感到，腹肌被拉長(zhǎng)，臀部上提。2、足趾下放繃帶卷站立未經(jīng)必要訓(xùn)練，大部分患者在立位下不能選擇性伸偏癱腿。且足跖、足趾屈曲。如果不經(jīng)特殊治療及預(yù)防肌張力會(huì)越來(lái)越增高，使關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失。所以患者用偏癱腿負(fù)重活動(dòng)中，在患者足趾下放置一個(gè)適當(dāng)大小的繃帶卷，使足趾保持背伸，抑制了踝關(guān)節(jié)的跖屈和足趾的屈曲，保持了相關(guān)肌肉的伸展性。另外小腿及或趾屈肌的攣縮將妨礙患者感覺(jué)與地面的正常接觸，會(huì)影響患者的站立與行走。19第17頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、負(fù)重腿的屈伸如果患者站立時(shí)出現(xiàn)足內(nèi)翻、腳趾屈曲，患者坐位，腳趾下放置繃帶卷，治療時(shí)一只手放在患者足背并向下壓其內(nèi)側(cè)，另一只手放在膝上，向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)其腿，握住患者的較以保持腳在地面上的正常位置。當(dāng)緊張全部解除治療師幫助患者站起來(lái)。立位時(shí)，患者應(yīng)保持對(duì)稱(chēng)、直立的姿勢(shì)練習(xí)重心轉(zhuǎn)移。20-21

對(duì)感覺(jué)障礙患者的促進(jìn)。治療師用雙膝或大腿夾住患者的膝部，上肢抱住患者軀干，治療師用自己的腿交替內(nèi)收、外展來(lái)使患者做屈伸運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)將膝稍離開(kāi)患者的膝。如果患者膝關(guān)節(jié)控制能力較好，可練習(xí)單腿支撐能力：健腿做外展、內(nèi)收等運(yùn)動(dòng)逐步過(guò)度到患側(cè)腿支撐體重。22

第18頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共22頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、偏癱腿向后退步患者站立，治療師一只手放在患者的髂嵴上，防止患者上提骨盆，另一手握住患者的足和足趾于背屈位，以促進(jìn)向后退步的正常運(yùn)動(dòng)。即伸髖同時(shí)主動(dòng)屈膝。如果患者因阻力太大不能引導(dǎo)正常的運(yùn)動(dòng)模式，可讓患者健手稍加支持，反復(fù)運(yùn)動(dòng)，直到阻力消失，逐步讓患者主動(dòng)做。235、偏癱腿的擺放站立位下，健腿站立，患者必須抗重力保持身體平衡，患者在整個(gè)過(guò)程中主動(dòng)控制患腿，直至放到地面上。治療師引導(dǎo)患者的腳逐漸向下時(shí)，患者用髖屈肌的主動(dòng)離心收縮控制腿。直到腳最后著地但不負(fù)重。如果在腿伸髖時(shí)，伸肌易痙攣，治療師站在第2