顱內(nèi)壓增高課件6

顱內(nèi)壓增高

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院雍海榮IncreasedIntracranialPressure顱內(nèi)壓增高(6)提綱概

述1病因和病理2

3輔助檢查4處理原則5護(hù)理6小結(jié)7臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓的概念

顱內(nèi)有三種內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液，三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranialpressure，ICP)。顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓正常值顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1250mL75mL75mL100%89%5.5%5.5%成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。顱內(nèi)壓增高(6)側(cè)臥位腰錐穿刺測(cè)壓1.局部消毒2.穿刺3.流出腦脊液4.測(cè)壓顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)

增減腦脊液量，腦脊液的總量約占顱腔總體積的10％.---------是顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要方式顱內(nèi)壓增高(6)腦脊液由腦室內(nèi)脈絡(luò)膜分泌。腦脊液循環(huán)通路：側(cè)腦室----(室間孔）----三腦室----（中腦導(dǎo)水管）----四腦室----（正中孔、雙側(cè)側(cè)孔）----蛛網(wǎng)膜下腔----（蛛網(wǎng)膜顆粒）----矢狀竇顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象。因上述原因使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘?，顱內(nèi)壓持續(xù)超過2.0kPa(200mmH2O)以上（正常值0.7-2.0Kpa），并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫三大病癥，稱為顱內(nèi)壓增高。定義顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高的原因

1．顱內(nèi)容物增加：如腦組織體積增大（腦水腫等）、腦脊液增多（腦積水等）、腦血流量或靜脈壓持續(xù)增加（如惡性高血壓、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形等）。

2．顱內(nèi)占位性病變：如血腫、腫瘤、膿腫、等。

3．顱腔狹小：如狹顱癥、顱底陷入癥。顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高的病理生理影響顱內(nèi)壓增高的因素：

1.年齡正常成人（MRI）75歲老年腦萎縮患者顱內(nèi)壓增高(6)影響顱內(nèi)壓增高的因素

2.病變的擴(kuò)張速度能力約8-10%顱內(nèi)容積/壓力曲線1.臨界點(diǎn)2.順應(yīng)性/可塑性3.時(shí)間臨界點(diǎn)1965年Langfitt用狗做實(shí)驗(yàn)顱內(nèi)壓增高(6)

影響顱內(nèi)壓增高的因素

——病變部位

顱腦中線附近占位病變

(螺旋CT)

顱后窩占位病變

(核磁共振，MRI）顱內(nèi)壓增高(6)影響顱內(nèi)壓增高的因素,還包括:

伴發(fā)腦水腫的程度全身系統(tǒng)性疾病顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高的后果對(duì)腦血流量的影響腦血流量（CBF）＝平均動(dòng)脈壓（MAP）-顱內(nèi)壓（ICP）／腦血管阻力（CVR）＝腦灌注壓（CCP）／腦血管阻力（CVR）

正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時(shí)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失效，使腦血流量減少。腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡。顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高的后果小腦幕切跡疝枕骨大孔疝2.腦疝顱內(nèi)壓增高(6)

顱內(nèi)壓增高的后果

血管源性腦水腫細(xì)胞中毒性腦水腫液體積聚部位細(xì)胞外間隙細(xì)胞膜內(nèi)原因毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)腦細(xì)胞代謝障礙常見于腫瘤,外傷的初期腦缺血,腦缺氧的初期MRIT1像MRIT2像3.腦水腫顱內(nèi)壓增高(6)

顱內(nèi)壓增高的后果

4.Cushing反應(yīng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項(xiàng)生命體征的變化顱內(nèi)壓增高(6)5.胃腸功能紊亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫

顱內(nèi)壓增高的后果

顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高的類型

1．按病因分類：

(1)彌漫性顱內(nèi)壓增高

(2)局灶性顱內(nèi)壓增高2．按病變發(fā)展速度分類：

(1)急性顱內(nèi)壓增高

(2)亞急性顱內(nèi)壓增高

(3)慢性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高(6)一、頭痛：1、晨晚多見2、額顳多發(fā)3、誘發(fā)加重咳嗽，打噴嚏，用力，彎腰，低頭，激動(dòng)二、嘔吐：噴射狀，頭痛時(shí)出現(xiàn)，嘔吐后緩解多發(fā)于進(jìn)食后，病人常因此拒食三、視神經(jīng)乳頭水腫

最客觀的重要體征，眼底檢查，火焰狀出血

顱高壓的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高(6)正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭顱內(nèi)壓增高(6)四、意識(shí)障礙及生命體征的變化(Cushing宗合癥)：五、其他癥狀和體征：如復(fù)視，陣發(fā)性黑朦，頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張等癥狀。小兒可出現(xiàn)前囟隆起，頭顱增大、顱縫分離等。顱高壓的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高(6)哪些表現(xiàn)說明顱內(nèi)壓增高已達(dá)嚴(yán)重程度呢？

a.頭痛劇烈，吐頻繁，視乳頭水腫進(jìn)行性加重。

生命體征改變，

b.血壓不斷升高，脈搏減慢，呼吸變慢，說明腦干功能已受壓力影響。

c.意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，甚至昏迷。

d.出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，眼球外展受限，強(qiáng)迫頭位，頸項(xiàng)強(qiáng)直。

顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高的診斷注意點(diǎn):

1.兒童特別是嬰幼兒，如果出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕是否有顱內(nèi)壓增高；

2.成年人劇烈頭痛、癲癇發(fā)作、進(jìn)行性肢體癱瘓、視力減退等癥狀的出現(xiàn)，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。顱內(nèi)壓增高(6)輔助檢查

1.CT和MRI最常用（首選）

2.腦血管造影

顱內(nèi)壓增高(6)治療原則：一般處理①觀察生命體征，掌握病情發(fā)展動(dòng)態(tài)；②飲食：頻繁嘔吐者暫禁食；③補(bǔ)液：注意出入液量平衡；注意電解質(zhì)及酸堿平衡；④保持大便通暢，避免用力及高位灌腸；⑤保持呼吸道通暢；⑥吸氧；⑦檢查病因。顱內(nèi)壓增高(6)治療原則：病因治療

---處理顱內(nèi)壓增高最理想方法。如:及時(shí)切除顱內(nèi)腫瘤，清除顱內(nèi)血腫，摘除腦膿腫等；對(duì)于梗阻性或交通性腦積水可采用CSF分流手術(shù)解除顱內(nèi)高壓。①病變切除；②減壓術(shù)；③腦脊液分流術(shù)。顱內(nèi)壓增高(6)治療原則：對(duì)癥治療1、降顱內(nèi)壓：應(yīng)用脫水劑和利尿劑以降低腦水腫。2、激素治療：改善毛細(xì)血管通透性和提高機(jī)體的耐受能力，減輕腦水腫。3、抗生素治療4、過度喚氣：CO2分壓↓→腦血流量↓→ICP↓。5、冬眠低溫療法或亞低溫療法：降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。6、腦室穿刺外引流，顳肌下減壓術(shù)，內(nèi)減壓術(shù)等適用于在短期內(nèi)不能確診或病因處理，為爭(zhēng)取時(shí)間，采用上述方法，暫時(shí)緩解病情。7、癥狀治療:

禁用度冷丁、嗎啡止痛。顱內(nèi)壓增高(6)護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)掌握重點(diǎn)顱內(nèi)壓增高(6)常見的護(hù)理診斷有哪些？？顱內(nèi)壓增高(6)護(hù)理診斷P1：組織灌注異常P2：有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)P3：疼痛P4：體溫調(diào)節(jié)無效P5：軀體移動(dòng)障礙P6：自理能力缺陷綜合癥P7：潛在并發(fā)癥：壓瘡、呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、P8：特定知識(shí)缺乏顱內(nèi)壓增高(6)1.體位

抬高床頭15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2.給氧

持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，是腦血管收縮，降低腦血流量。3.飲食與補(bǔ)液控制液攝入量，不能進(jìn)食者，成人每日補(bǔ)液量不超過2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通飲食，但需適當(dāng)限鹽，注意防止水、電解質(zhì)紊亂。4.病情觀察密切觀察病人意識(shí)狀態(tài)、生命體態(tài)、瞳孔變化、警惕顱高壓危象發(fā)生。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。5.維持正常體溫和防治感染

高熱可使機(jī)體代謝率增高，加重腦缺氧，應(yīng)及時(shí)給予高熱病人有效地降溫措施。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染。顱內(nèi)壓增高如何護(hù)理?顱內(nèi)壓增高(6)休息,避免情緒激動(dòng)，防止感冒受涼保持呼吸道通暢劇烈咳嗽和用力排便，禁忌高壓灌腸控制癲癇發(fā)作躁動(dòng)的處理如何防止顱內(nèi)壓驟然升高?顱內(nèi)壓增高(6)顱內(nèi)壓增高(6)意識(shí)狀態(tài)－－－意識(shí)狀態(tài)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)配合檢查大小便自理語言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)清醒＋＋＋＋＋模糊＋＋－＋－＋－＋淺昏迷－－＿＋－－＋昏迷－－＿＿＋－深昏迷－－－－－顱內(nèi)壓增高(6)睜眼反應(yīng)

言語反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應(yīng)1肢體過伸2

無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷分級(jí)（G．C．S．計(jì)分）12-14分：輕度；9-12分為中度；8分以下為昏迷；最低3分顱內(nèi)壓增高(6)肌力是如何分級(jí)的？根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級(jí)：0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。Ⅰ級(jí)可見肌肉輕微收縮。Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)。Ⅲ級(jí)肢體可以克服地心吸引力，能抬離床面。Ⅳ級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。Ⅴ級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如顱內(nèi)壓增高(6)腦室引流的護(hù)理腦室引流：經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外。常選擇半球額角或枕角進(jìn)行穿刺。目的：搶救因腦脊液循環(huán)通路受阻引起的顱內(nèi)高壓顱內(nèi)壓增高(6)腦室引流的護(hù)理

1、位置：引流管開口高于側(cè)腦室平面10－15cm2、速度：不可過快，早期適當(dāng)減慢流速3、流量：每日引流量＜500ml，感染者可適當(dāng)增加4、通暢：判斷、分析、處理5、觀察：顏色、性質(zhì)、量6、拔管：引流3－4天，夾管試驗(yàn)顱內(nèi)壓增高(6)急性腦疝

腦疝(brainhernia)任何顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，均可推壓腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，其中某一部被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征，稱為腦疝。1、壓力，移位，壓迫，損傷2、顱內(nèi)壓增高的危象和引起死亡的主要原因3、常見有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝

顱內(nèi)壓增高(6)病因1.顱內(nèi)血腫2.顱內(nèi)腫瘤3.腦膿腫ICP腦疝4.腦積水5.各種原因腦水腫顱內(nèi)壓增高(6)不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）顱內(nèi)壓增高(6)小腦幕切跡疝枕骨大孔疝兩種腦疝示意圖顱內(nèi)壓增高(6)急性腦疝小腦幕切跡疝（1）顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安（2）意識(shí)改變：進(jìn)行性加重，嗜睡、淺昏迷、昏迷（3）瞳孔變化：患側(cè)瞳孔先縮小，繼而散大，光反應(yīng)消失， 伴上瞼下垂和眼球外斜；晚期雙側(cè)瞳孔散大固定。

（4）病變對(duì)側(cè)面、舌及肢體癱瘓枕骨大孔疝（1）顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐（2）意識(shí)改變：意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚

（3）瞳孔變化：瞳孔早期無改變，雙側(cè)先縮小，晚期散大光反射消失早期出現(xiàn)呼吸驟停!!!顱內(nèi)壓增高(6)兩種腦疝的鑒別診斷

小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病變幕上或幕下病變病程較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢較短，