急性腸道功能衰竭診治進(jìn)展

關(guān)于急性腸道功能衰竭診治進(jìn)展基本概念MODS

常并發(fā)于重癥感染、急性重型胰腺炎、創(chuàng)傷、燒傷、病理產(chǎn)科、大手術(shù)后、血型不合輸血、暴發(fā)性肝炎等，病死率高達(dá)60%以上,其中腸功能損傷的發(fā)生率為58.2%,同時它又是啟動MODS

的重要環(huán)節(jié)。第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床意義腸道功能衰竭是由多種病因引起的腸道消化吸收障礙、腸道運(yùn)動功能減退、腸屏障功能受損，從而發(fā)生腸道細(xì)菌過度繁殖和/或菌群失調(diào),細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，終致誘發(fā)、加劇MODS/MOF。第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)外研究Irving(1956)：“功能性腸道減少,不能滿足食物的消化吸收”Fleming與Remington（1981）：“腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量”Carrico（1986）：腸道是多器官功能衰竭綜合征的啟動器官Deitch（1992)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸衰竭為腹脹，不耐受食物5天以上；應(yīng)激性潰瘍出血與急性膽囊炎Wilmore（1996）：在應(yīng)激病人，腸是中心器官之一1999年以來，盛志勇院士、黎介壽院士、蔣朱明教授等發(fā)表多篇文章第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸衰竭的分型一型：小腸長度絕對減少，如SBS二型：小腸實(shí)質(zhì)廣泛損傷，如炎性腸病、放射性損傷等三型：急性腸衰竭，見于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大出血等所致的MODS時，以腸道運(yùn)動功能受損，腸黏膜屏障功能障礙為主第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天小腸粘膜小腸粘膜（縱切）小腸粘膜（橫切）小腸絨毛的結(jié)構(gòu)第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸粘膜上皮及細(xì)胞緊密聯(lián)接

第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞屏障正常大鼠腸粘膜細(xì)胞連接，結(jié)構(gòu)完整清晰。（常規(guī)電鏡×31500）正常大鼠腸粘膜細(xì)胞緊密連接，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)均勻整齊，條索數(shù)目無明顯減少（冷凍蝕刻電鏡×60000）第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞屏障正常大鼠腸粘膜細(xì)胞緊密連接，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)均勻整齊，條索數(shù)目無減少（冷凍蝕刻電鏡×60000）正常大鼠末端回腸硝酸鑭染色，細(xì)胞間隙正常，無硝酸鑭的顆粒(透視電鏡X6000)第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天中間連接及縫隙連接明顯水腫、增寬少（常規(guī)電鏡×31500）縫隙連接輕度增寬（常規(guī)電鏡×31500）肝硬化微生態(tài)制劑治療后第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞間緊密連接，條索數(shù)目減少，疏密不一，部分?jǐn)嚯x，出現(xiàn)游離終端（冷凍蝕刻電鏡

×45000）細(xì)胞間緊密連接，條索數(shù)目和層數(shù)無明顯減少，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)基本正常（冷凍蝕刻電鏡

×35000）急性重癥胰腺炎治療后第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天末端回腸硝酸鑭染色，出現(xiàn)硝酸鑭的顆粒(透視電鏡X8000)末端回腸硝酸鑭染色，病變加重，細(xì)胞間隙明顯增寬(透視電鏡X10000)肝大部切除（70％）術(shù)后6小時肝大部切除（70％）術(shù)后12小時韓德五等，2003第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天粘液屏障第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天化學(xué)屏障

—粘液、消化液、消化酶

胰蛋白酶溶菌酶膽汁糖蛋白和糖脂胃腸第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天主要成分為糖蛋白及脂質(zhì)覆蓋上皮表面，防止細(xì)菌內(nèi)毒素侵襲糖蛋白可粘附細(xì)菌并將細(xì)菌包繞在SIg-A中脂質(zhì)部分還是氧自由基清除劑具有抗酸性粘液屏障第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天免疫屏障第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天免疫屏障

腸道是最大的免疫器官由漿細(xì)胞分泌的SIgA和GALT(gutassociatedlymphoidtissue)構(gòu)成包括T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、微皺褶細(xì)胞（microfoldcell，M細(xì)胞）等。第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天粘膜免疫功能第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天微生態(tài)屏障

厭氧菌（logn/g) 需氧菌（logn/g)總數(shù) 10.03+0.67 總數(shù)8.09+0.55擬桿菌 8.51+0.83腸桿菌7.22+0.67雙歧桿菌 6.73+1.08腸球菌6.23+0.6乳酸桿菌 5.31+1.12酵母菌4.44+0.6優(yōu)勢菌為專性厭氧菌，約占腸道細(xì)菌總數(shù)的99%腸道正常菌群400余種，占人體微生物總量的78%第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸道正常菌群分布

粘膜近層：雙歧桿菌、乳酸桿菌(膜菌群)粘膜中層：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮氏鏈球菌、優(yōu)桿菌粘膜遠(yuǎn)層：大腸桿菌、腸球菌（腔菌群）

原籍菌群外籍菌群第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天益生菌的黏附方式通過糖類和糖蛋白來黏附,其黏附力最強(qiáng)；嗜酸性乳桿菌依靠糖類、二價鈣離子來黏附；雙歧桿菌通過脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）、多糖（PS）完成與腸上皮細(xì)胞的黏附。第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸動力屏障第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸動力屏障正常小腸電圖異常腸電圖第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸道屏障功能的檢測方法腸粘膜通透性（1）尿乳果糖/甘露醇（L/M）排泄比（2）血漿D-乳酸水平（3）血漿二胺氧化酶（DAO）活性（3）24小時尿99mTc-DTPA排泄率血漿內(nèi)毒素胃腸粘膜pH值—胃腸粘膜缺血血漿谷氨酰胺含量（GLN）--腸粘膜修復(fù)能力24小時鋇條排出率—腸動力大便球桿比值—菌群失調(diào)第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸道是MODS的啟動器官腸功能損傷1.消化吸收障礙2.腸道運(yùn)動障礙3.黏膜屏障受損細(xì)菌、內(nèi)毒素移位細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)作用MODS發(fā)生發(fā)展細(xì)菌過度繁殖、遷移第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸衰竭患者較無腸衰竭患者病情嚴(yán)重度高

(109例MODS)第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸衰竭患者較無腸衰竭患者病死率高第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

急性腸道衰竭時病理生理改變腸粘膜屏障受損腸道菌群失調(diào)胃腸運(yùn)動功能失調(diào)腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸粘膜屏障受損第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天尿L/M增加腸粘膜屏障受損（78例）6193023例數(shù)＞20＞4020-40≤20APACHEⅢ評分死亡重中輕病人分組P<0.05輕中重死亡第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天血漿DAO活性升高

P<0.05血漿D-乳酸含量增加P<0.05第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸生物屏障損傷第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

SIRS患者腸道微生態(tài)紊亂，表現(xiàn)為腸道厭氧菌總數(shù)減少，以雙歧桿菌為主。正常對照P<0.01輕中重死亡腸道菌群失調(diào)（40例）第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸運(yùn)動功能失調(diào)第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

休克大鼠胃腸電快波頻率降低頻率(次/分)正常對照正常對照正常對照休克大鼠休克大鼠休克大鼠P<0.01P<0.05P<0.05第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

休克大鼠胃腸電快波振幅指數(shù)降低振幅指數(shù)(ul/min)正常對照正常對照正常對照休克大鼠休克大鼠休克大鼠P<0.05P<0.05P<0.05第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天休克大鼠腸道推進(jìn)速度減慢正常大鼠休克大鼠P<0.001第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天休克大鼠器官細(xì)菌移位發(fā)生率

血心肝脾肺腎淋巴正常對照組0000000（n=10)休克模型組2881010810（n=10)第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

SIRS患者血漿內(nèi)毒素水平升高正常對照輕中重死亡第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的診斷腹部脹氣，腸嗚音減弱 1高度腹部脹氣，腸嗚音近于消失 2麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血

（具備二項(xiàng)中一項(xiàng)者即可診斷）

3廬山全國會議通過的MODS診斷評分標(biāo)準(zhǔn)（胃腸道部份）Deitch器官功能不全/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)（胃腸道部份）腹脹、不能耐受進(jìn)食5天以上 功能不全應(yīng)激性潰瘍需要輸血、膽囊炎 衰竭第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天MODS腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)及評分（草案）

指標(biāo)01234腸鳴音排便腸鳴音無減弱排便正常腸鳴音減弱或消失，無自主排便腸鳴音減弱或消失，口服瀉藥后仍無自主排便腸鳴音減弱或消失，灌腸后仍然無自主排便腸鳴音減弱或消失，用各種通便方法后仍然無自主排便第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治1．積極有效地處理原發(fā)病，加強(qiáng)對休克、創(chuàng)傷、感染的早期處理，以消除產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)的條件。第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治2．糾正休克，改善胃腸道粘膜血液灌注，尤其要重視糾正隱性代償性休克。所謂隱性代償性休克是指經(jīng)抗休克治療后，全身監(jiān)測指標(biāo)已完全恢復(fù)，而胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)仍低的狀態(tài)。利用pHi測壓管可及時了解胃腸道血運(yùn)情況，這有利盡早糾正隱性代償性休克，以避免胃腸道粘膜屏障遭受進(jìn)一步損害。第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治①作為危重病人預(yù)后的早期預(yù)測指標(biāo)和指導(dǎo)治療指標(biāo)；②預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生。

pHi＜7.32有意義pHi測定臨床上主要用于：第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治3．選擇性消化道去污染術(shù)（selectivedecontaminationofdigestivetract,SDD）消化道生態(tài)防治兩大措施：抗生素生態(tài)療法：對抗病原菌和條件致病菌，SDD屬于此范疇。微生態(tài)制劑生態(tài)療法：用于共生性強(qiáng)的中性菌或棲生菌。第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治①動物模型的感染主要來自宿主的腸道菌群，于是有了用抗生素消除全部腸道細(xì)菌的設(shè)想和措施（即全去污染，TD）；②動物實(shí)驗(yàn)和臨床與上述設(shè)想和措施的不一致性，即感染率上升；③對定植抗力的重新認(rèn)識并提出了SDD。理由是TD在殺滅致病菌的同時也殺滅了原籍菌，結(jié)果使機(jī)體的定植抗力下降。SDD的產(chǎn)生主要經(jīng)歷了三個階段：第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治抗生素的組合是以盡可能地保護(hù)常駐菌和清除過路菌為出發(fā)點(diǎn)的。SDD的實(shí)施方案：第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治為預(yù)防來自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厭氧菌，宜在上述方案實(shí)施前先用頭孢噻肟2.0ivbid×2d。在進(jìn)行SDD期間，都要作生態(tài)監(jiān)測，動態(tài)分析臨床資料。SDD的實(shí)施方案：第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天常駐菌與過路菌的區(qū)別胃腸道功能衰竭的防治第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治氧自由基具有鏈?zhǔn)狡俨挤磻?yīng)的特點(diǎn)，在缺血再灌注損傷中起著重要的作用，因此對其損傷應(yīng)以預(yù)防為主。VitE、VitC屬于低分子氧自由基清除劑，它們的主要作用是提供氫原子，使氧自由基變?yōu)椴换顫姷姆肿樱テ鋼p害作用。4．氧自由基的清除第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治別嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，以減少氧自由基的產(chǎn)生。葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是與OH·（羥自由基），反應(yīng)而清除之。4．氧自由基的清除第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治運(yùn)用中醫(yī)“活血化瘀”、“清熱解毒”、“扶正養(yǎng)陰”的理論，采用以大黃、當(dāng)歸、黃芪、生脈為主方的治療取得了良好的臨床效果。5．中醫(yī)藥治療第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治陳德昌等的研究結(jié)論認(rèn)為，大黃對腸粘膜的保護(hù)作用體現(xiàn)在：1）促進(jìn)腸蠕動，解除腸麻痹；2）保護(hù)細(xì)胞間緊密聯(lián)結(jié)，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整；3）維護(hù)腸道微生態(tài)平衡；4）活血化瘀，改善微循環(huán)，增加組織灌流量。5．中醫(yī)藥治療第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治有關(guān)研究證實(shí)，負(fù)氮平衡可引起腸粘膜萎縮，蛋白含量下降，粘液分泌減少，腸道微生物紊亂，甚至使免疫功能受損。又有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)TPN持續(xù)一周以上，便會出現(xiàn)腸粘膜萎縮，Gˉ腸道桿菌增殖，厭氧菌/需氧菌比例嚴(yán)重倒置，同時全身和腸道免疫功能受損。6．營養(yǎng)支持第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治而將腸外營養(yǎng)所獲得熱能的10%～20%改為經(jīng)口給予，即能基本上避免腸粘膜的損害和細(xì)菌過度生長，明顯提高吞噬細(xì)胞的免疫防御功能。6．營養(yǎng)支持第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治這就要求我們對危重病人的營養(yǎng)支持，既要注意熱卡、蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，也要避免長時間TPN的給予，能經(jīng)口進(jìn)食者盡量經(jīng)口進(jìn)食或部分進(jìn)食。必須腸外營養(yǎng)者，最好添加谷氨酰胺雙肽。6．營養(yǎng)支持第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺的作用1．是肌肉組織分解的主要產(chǎn)物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。

2．促進(jìn)胃腸道愈合①腸道的主要能源物質(zhì)Windmulle②腸道修復(fù)的最主要營養(yǎng)物質(zhì)③疾病期間，腸道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺④可保護(hù)腸道，防止化療或放療的不良反應(yīng)。⑤可防止胃潰瘍，緩解腹瀉，炎性腸道疾病和短腸綜合癥第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3．谷氨酰胺是組織間氮的載體，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白質(zhì)的重要前體。4．谷氨酰胺是產(chǎn)生谷胱甘肽重要的前體之一。第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天5．谷氨酰胺強(qiáng)化免疫系統(tǒng)（1）免疫細(xì)胞重要的能源物質(zhì)（2）谷氨酰胺將影響淋巴細(xì)胞激活所必需的信號形成，補(bǔ)充谷氨酰胺能增強(qiáng)淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞的功能，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的體外殺菌作用。（3）補(bǔ)充谷氨酰胺可阻止腸道sIgA減少，阻止小腸黏膜IgA、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少，增強(qiáng)腸道想關(guān)淋巴組織功能第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治近年來，抗內(nèi)毒素和抗介質(zhì)治療越來越受到人們的重視，但大多數(shù)尚處于實(shí)驗(yàn)研究階段，用于臨床的甚少且療效還有待進(jìn)一步證實(shí)。7．抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療第63頁,共70頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能衰竭的防治（1）拮抗內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)

多粘菌素B（PMB）和多粘菌素結(jié)合纖維（PMX