急性腎衰病人的護(hù)理

關(guān)于急性腎衰病人的護(hù)理生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能:

腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)血壓）促紅細(xì)胞生成素（刺激骨髓造血)

活性VitD（調(diào)節(jié)鈣磷代謝）內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場(chǎng)所腎臟的生理功能第2頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄急性腎衰竭的定義與分類急性腎衰竭的病因與病理生理急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)與分期急性腎衰竭的輔助檢查與診斷急性腎衰竭的治療措施與預(yù)防急性腎衰竭的護(hù)理與健康教育第3頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)癥狀為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。第4頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)：KDIGO指南共識(shí)48h內(nèi)，血肌酐(Scr)升高超過(guò)26.5μmol/L（0.3mg/dl）；Scr升高超過(guò)基線1.5倍——確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；尿量＜0.5ml/Kg/h，且持續(xù)6h以上。

AKINOrganizingCommittee2005HosteEAetal.CriticalCare.10(3):1-10,2006RabbH.JAmSocNephrol17:604-606,2006第5頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病病因譜的變化發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院獲得性ARF發(fā)病率增加。老年人ARF的發(fā)病率是年輕人的5倍。

ICU的ARF發(fā)病率最高。發(fā)病率：無(wú)確切數(shù)據(jù)，100/10萬(wàn)（區(qū)域性統(tǒng)計(jì)）死亡率：總體死亡率50%左右面臨的挑戰(zhàn)，重在預(yù)防、正確診斷、早期治療ARF流行病學(xué)第6頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率MuruganR,KellumJA.NatRevNephrol.2011第7頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．腎前性

（1）血容量不足（2）心輸出量減少2．腎實(shí)質(zhì)性（1）急性腎小管壞死（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患3．腎后性

多見(jiàn)于急性尿路梗阻時(shí)疾病分類第8頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎前性腎性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降出血進(jìn)食進(jìn)水少體液丟失血容量的相對(duì)不足(動(dòng)脈容量不足）緊張、休克腎動(dòng)脈閉塞或狹窄血液動(dòng)力異常

血管性動(dòng)脈炎高血壓急性腎小球腎炎感染后急性腎炎抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎藥物相關(guān)性急性腎小管壞死尿路梗阻膀胱出口處梗阻雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性—擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.

疾病病因第9頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理腎前性急性腎衰竭由于腎前性因素使有效循環(huán)血容量減少，腎血流灌注不足引起腎功能損害，腎小球?yàn)V過(guò)率減低，腎小管對(duì)尿素氮、水和鈉的重吸收相對(duì)增加，使血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高、尿鈉排泄減少。第10頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理腎性急性腎衰竭按發(fā)病原因，病理改變可表現(xiàn)為：

1.腎血管疾病：動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、血管壁增厚和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化以及血管腔不可逆性閉鎖；

2.腎臟微血管：溶血性尿毒癥綜合征/血栓性血小板減少性紫癜，惡性高血壓，高黏血癥等；

3.腎小球疾病：伴有腎小球大量新月體形成的急進(jìn)性腎小球腎炎和嚴(yán)重塌陷性腎小球疾??；

4.急性間質(zhì)性腎炎：常由各種藥物過(guò)敏反應(yīng)所致；

5.缺血和中毒性急性腎小管壞死：腎前性損傷因素持續(xù)存在不緩解，腎毒性藥物等。第11頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因及比例中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2009年）第12頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理腎后性急性腎衰竭見(jiàn)于各種原因引起的急性尿路梗阻。腎臟以下尿路梗阻，使梗阻上方的壓力升高，甚至出現(xiàn)腎盂積水。因腎實(shí)質(zhì)受壓，使腎臟功能急驟下降，又稱為急性梗阻性腎病。第13頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.尿量減少：通常發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)少尿（尿量<400ml/d）或無(wú)尿（尿量<100ml/d）。無(wú)尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可見(jiàn)于嚴(yán)重的腎前性或腎性急性腎衰竭（如腎動(dòng)脈阻塞、血管炎）。但非少尿型急性腎衰竭患者，尿量可正常甚至偏多。2.氮質(zhì)血癥：急性腎衰竭時(shí)，攝入蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物不能經(jīng)腎臟排泄而潴留在體內(nèi)，可產(chǎn)生中毒癥狀，即尿毒癥。血清尿素氮（BUN）每天上升>8.93mmol/L（25mg/dl）者，稱為高分解代謝。少尿型急性腎損傷患者通常有高分解代謝。此外，BUN升高并非都是高分解代謝，胃腸道大出血、血腫等積血被吸收后，也會(huì)加重氮質(zhì)血癥。第14頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.液體平衡紊亂：由于鹽和水排出減少致水、鈉潴留，常常導(dǎo)致全身水腫、腦水腫、肺水腫及心力衰竭、血壓增高和低鈉血癥。大量輸液，特別是輸注低張液體，以及未限制水?dāng)z入，也是容量負(fù)荷過(guò)重、低鈉血癥的原因?；颊呖杀憩F(xiàn)為嗜睡，進(jìn)行性反應(yīng)遲鈍，甚至癲癇發(fā)作（因腦水腫所致）。第15頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.電解質(zhì)紊亂（1）高鉀血癥：是急性腎衰竭最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是少尿期的首位死因。引起高鉀血癥的原因如下：①.腎臟排鉀減少；②.并發(fā)感染、溶血及大量組織破壞，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)釋放入細(xì)胞外液；③.酸中毒致使氫鉀交換增加，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外；④.攝入富含鉀的食物、使用保鉀利尿劑或輸注庫(kù)存血，均可加重高鉀血癥。第16頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）低鈉血癥：主要是由于水過(guò)多所致的稀釋性低鈉血癥。此外，惡心、嘔吐等胃腸道失鈉，以及對(duì)大劑量呋塞米治療有反應(yīng)的非少尿型患者也可出現(xiàn)失鈉性低鈉血癥。（3）高磷血癥：是急性腎衰竭常見(jiàn)的并發(fā)癥。在高分解代謝或急性腎衰竭伴大量細(xì)胞壞死者（如橫紋肌溶解、溶血或腫瘤溶解），高磷血癥可能更明顯[3.23～6.46mmol/L（10～20mg/dl）。第17頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）低鈣血癥：轉(zhuǎn)移性磷酸鈣鹽沉積，可導(dǎo)致低血鈣。由于GFR降低，導(dǎo)致磷潴留，骨組織對(duì)甲狀旁腺激素抵抗和活性維生素D3水平降低，低鈣血癥極易發(fā)生。由于患者往往存在酸中毒，游離鈣水平并不降低，患者可出現(xiàn)無(wú)癥狀性低鈣血癥。但是，在橫紋肌溶解、急性胰腺炎、酸中毒經(jīng)碳酸氫鈉糾正后，患者可出現(xiàn)低鈣血癥的癥狀，表現(xiàn)為口周感覺(jué)異常、肌肉抽搐、癲癇發(fā)作、出現(xiàn)幻覺(jué)和昏睡等，心電圖提示Q-T間期延長(zhǎng)和非特異性T波改變。第18頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）高鎂血癥：急性腎損傷時(shí)常常出現(xiàn)高鎂血癥，可引起心律失常，ECG示P-R間期延長(zhǎng)。（6）低鎂血癥：常見(jiàn)于順鉑、兩性霉素B和氨基糖苷類抗生素所致的腎小管損傷，可能與髓襻升支粗段鎂離子重吸收部位受損有關(guān)。低鎂血癥常無(wú)癥狀，但有時(shí)可表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉痙攣、抽搐和癲癇發(fā)作。第19頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.代謝性酸中毒：正常蛋白質(zhì)飲食可代謝產(chǎn)生非揮發(fā)性固定酸50～100mmol/d（主要是硫酸和磷酸），通過(guò)腎臟排泄而保持酸堿平衡。急性腎衰竭時(shí)，腎臟不能排出固定酸，是引發(fā)代謝性酸中毒的主要原因。臨床表現(xiàn)為深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH值、碳酸氫根和二氧化碳結(jié)合力降低。6.消化系統(tǒng)：常為急性腎衰竭首發(fā)癥狀，主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆，約25%的患者并發(fā)消化道出血，出血多由胃粘膜糜爛或應(yīng)激性潰瘍引起。因?yàn)槟I臟淀粉酶排出減少，血淀粉酶升高，一般不超過(guò)正常值的2倍。反之，提示急性胰腺炎的可能。第20頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.呼吸系統(tǒng)：可有呼吸困難、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、胸悶等，與體液潴留、肺水腫和心力衰竭有關(guān)。急性腎衰竭往往并發(fā)難治性肺部感染，偶見(jiàn)急性呼吸窘迫綜合征。8.循環(huán)系統(tǒng)：可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血壓等。9.神經(jīng)系統(tǒng)：可有昏睡、精神錯(cuò)亂、木僵、激動(dòng)、精神病等精神癥狀，以及肌陣攣、反射亢進(jìn)、不安腿綜合征（RLS），癲癇發(fā)作等。第21頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天10.血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞升高、血小板功能缺陷和出血傾向。11.營(yíng)養(yǎng)和代謝異常：急性腎衰竭患者常處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解代謝加快，肌肉分解率增加，重者每天丟失肌肉1kg或1kg以上。12.感染：是急性腎衰竭患者常見(jiàn)和嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于嚴(yán)重外傷致高分解代謝型急性腎衰竭，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能減少發(fā)生率。最常見(jiàn)的感染部位，依次為肺部、泌尿道、傷口和全身。第22頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床分期急性腎衰竭早期癥狀隱匿，可被原發(fā)疾病所掩蓋，即使尿量開(kāi)始減少，也容易被忽視。典型急性腎衰竭一般經(jīng)過(guò)少尿期、移行期、多尿期和恢復(fù)期。1.少尿期：每日尿量少于400ml，此期一般持續(xù)1～2周，少數(shù)患者僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，延長(zhǎng)者可達(dá)3～4周。少尿期長(zhǎng)，則腎損害重，如超過(guò)1個(gè)月，提示有廣泛的腎皮質(zhì)壞死可能。2.移行期：患者度過(guò)少尿期后，尿量超過(guò)400ml/d即進(jìn)入移行期。這是腎功能開(kāi)始好轉(zhuǎn)的信號(hào)。第23頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.多尿期：每日尿量達(dá)2500ml(甚至多達(dá)4000～6000ml/d)。此期的早期階段BUN尚可進(jìn)一步上升。此后，隨著尿量的繼續(xù)增加，水腫消退，血壓、BUN和Scr逐漸趨于正常，尿毒癥及酸中毒癥狀隨之消失。本期一般持續(xù)1～3周，可發(fā)生脫水、低血壓（低血容量性）、低鈉和低鉀血癥，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。4.恢復(fù)期：腎功能完全恢復(fù)需6個(gè)月至1年時(shí)間，少數(shù)患者腎功能不能完全恢復(fù)，遺留永久性腎損害。第24頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查（一）血液（二）尿液（三）急性腎衰竭早期的生物學(xué)標(biāo)記（四）影像學(xué)檢查（五）腎組織活檢：指征第25頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：血液1.急性腎衰竭患者可出現(xiàn)輕、中度貧血；BUN和Scr進(jìn)行性上升；血鉀濃度升高（>5.5mmol/L），部分正常，少數(shù)偏低；血PH常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol/L，甚至低于13.5mmol/L；血清鈉濃度可正?；蚱?；血鈣可降低，血磷升高。2.血清學(xué)異常：如自身抗體陽(yáng)性（抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗GBM抗體等），補(bǔ)體水平降低，常提示可能為急性感染后腎小球腎炎和狼瘡性腎炎等腎實(shí)質(zhì)性疾病。3.如果患者有感染，應(yīng)行血培養(yǎng)，排除急性腎損傷伴發(fā)膿毒癥。第26頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：尿液1.尿常規(guī)：尿液外觀多呈渾濁，尿色深。根據(jù)病情不同，尿蛋白定性可為陰性。2.尿沉渣檢查：可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和晶體存在，有助于急性腎衰竭的鑒別診斷，對(duì)區(qū)分腎前性、腎性和腎后性具有重要價(jià)值。3.尿液生化檢查：包括尿鈉、鈉濾過(guò)分?jǐn)?shù)、腎衰指數(shù)、尿/血滲量、尿和血尿素氮或肌酐比值等（表1），有助于腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死的鑒別。第27頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天表1腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死的鑒別第28頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：急性腎衰竭早期的生物學(xué)標(biāo)記1.尿酶：谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-GT）、堿性磷酸酶（AKP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等。2.尿低分子蛋白：胱抑素C（CysC）、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）3.中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）4.腎損傷分子-1（KIM-1）第29頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：影像學(xué)檢查1腎臟超聲檢查：鑒別有無(wú)尿路梗阻、判斷腎臟大小2腹部X線平片：顯示腎、輸尿管和膀胱等部位的結(jié)石，以及超聲難以發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石3CT掃描：評(píng)估尿道梗阻，確定梗阻部位，明確腹膜后感染組織或腹膜后惡性腫瘤4腎血管造影：懷疑腎動(dòng)脈梗阻（栓塞、血栓形成、動(dòng)脈瘤）時(shí)第30頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查：腎組織活檢1.可能存在缺血和腎毒性因素之外的腎性急性腎衰竭。2.原有腎臟疾病的患者發(fā)生急性腎衰竭。3.伴有系統(tǒng)性受累表現(xiàn)的患者，如伴有貧血、長(zhǎng)期低熱、淋巴結(jié)腫大等。4.臨床表現(xiàn)不典型者，腎活檢鑒別是貧血/中毒性急性腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎。5.臨床診斷缺血或中毒性急性腎小管壞死，4～6周后腎功能不恢復(fù)。指征：用于未明病因的腎性ARF第31頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病診斷診斷急性腎損傷的診斷需要詳細(xì)回顧患者的病史和入院前的病史、治療史和用藥史，合理地應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，必要時(shí)，行腎活檢明確診斷。根據(jù)患者的病情變化，繪制既往和近期Scr的變化曲線，及其與藥物和各項(xiàng)干預(yù)性措施之間的關(guān)系，對(duì)于明確診斷具有重要意義。第32頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病治療一般治療

1.去除病因

2.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定3.營(yíng)養(yǎng)支持4.處理并發(fā)癥腎臟替代治療第33頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般治療1.去除病因：停用可能具有腎毒性、導(dǎo)致過(guò)敏和影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)的藥物，控制感染，改善心功能等。2.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：（1）維持液體平衡：對(duì)于急性腎衰竭患者或急性腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)患者，建議使用等張晶體溶液而非膠體擴(kuò)容。第34頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）血管活性藥物：血管源性休克或急性腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)患者建議血管升壓藥物聯(lián)合液體治療。不建議使用低劑量的多巴胺、非諾多巴和心房利鈉肽等藥物預(yù)防或治療急性腎衰竭。（3）程序化血流動(dòng)力學(xué)管理：建議必需達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)和氧合參數(shù)的基礎(chǔ)目標(biāo)，以防止圍手術(shù)期高危患者或感染性休克患者急性腎衰竭進(jìn)展或惡化。第35頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.保證足夠營(yíng)養(yǎng)攝入：優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，攝取總熱量20~30kcal/kg/d（1）不需要腎臟替代治療、非高分解代謝的患者，蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g/kg/d（2）腎臟替代治療患者，蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.5g/kg/d。（3）高分解、行連續(xù)性腎臟替代治療治療的患者，蛋白質(zhì)攝入最大量可達(dá)1.7g/kg/d。第36頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.并發(fā)癥及其處理第37頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟替代治療（RRT）1治療原則(1)根據(jù)病情可以選擇以下血液凈化方式：a）連續(xù)性腎臟替代治療（continunousrenalreplacementtherapy,CRRT）b）血液透析(hemodialysis,HD)c）腹膜透析(peritonealdialysis，PD)d）持續(xù)緩慢血液透析(sustainedlow-efficiencydialysis，SLED)(2)治療處方：因人而異，根據(jù)具體情況選擇不同的治療模式、治療劑量和抗凝劑等第38頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天2治療目的

(1)維持水、電解平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

(2)避免腎臟的進(jìn)一步損傷

(3)促進(jìn)腎功能的恢復(fù)

(4)為其他治療創(chuàng)造條件第39頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天3腎臟替代治療的絕對(duì)指征第40頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天4腎臟替代治療方式（1）開(kāi)始腎臟替代治療的時(shí)機(jī)

a）在出現(xiàn)危及生命的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂時(shí)應(yīng)急診開(kāi)始腎臟替代治療

b）開(kāi)始腎臟替代治療的時(shí)機(jī)，不僅要參考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT糾正的異常和臨床狀況第41頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)停止腎臟替代治療的時(shí)機(jī)

a）腎功能恢復(fù)可以滿足患者治療的需要，引起急性腎損傷的原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為：尿量增加（不適用于非少尿患者），或血清肌酐水平自行下降；

b）肌酐清除率>12ml/min可以考慮停止腎臟替代，>20ml/min可以停止腎臟替代；

c）要有“撤機(jī)程序”：逐漸減少治療劑量和頻次，改變治療方式；

d）建議不要用利尿劑來(lái)促進(jìn)腎功能恢復(fù)，或通過(guò)利尿減少RRT頻率。第42頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天(3)腎臟替代治療劑量和方案

a）開(kāi)始治療前必需有治療劑量的處方，并通過(guò)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)后續(xù)的治療處方，電解質(zhì)、酸堿和液體平衡應(yīng)當(dāng)個(gè)體化；

b）急性腎損傷時(shí)Kt/V應(yīng)達(dá)到3.9/周；

c）CVVH置換量至少20-25ml/kg·h，并強(qiáng)調(diào)個(gè)體化；

d）特殊情況下要增加置換量，如膿毒癥、高分解代謝等；

e）為使患者治療充分，可改變或聯(lián)合使用不同的RRT方式。第43頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天(4)緩沖堿

a）推薦使用碳酸氫鹽置換液和透析液，尤其是危重患者、合并心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血癥者；

b）無(wú)禁忌證者可以使用枸櫞酸抗凝，并替代碳酸氫鹽堿基；

c）透析液和置換液要求無(wú)菌，達(dá)到甚至超過(guò)AAMI（美國(guó)醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，以減少膿毒癥的發(fā)生。第44頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天(5)血管通路

a）建議急性腎衰竭患者采用無(wú)套囊、無(wú)隧道的透析導(dǎo)管，更甚于有隧道的導(dǎo)管；

b）急性腎衰竭患者采用靜脈通路建立血管通路時(shí)，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈；次選股靜脈；第三選擇為左頸內(nèi)靜脈；最后選擇鎖骨下靜脈；

c）推薦超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管；

d）推薦在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管后、導(dǎo)管使用之前立即行胸部平片檢查；

e）建議急性腎衰竭患者腎臟替代治療時(shí)置入無(wú)隧道的透析導(dǎo)管后，不要在皮膚局部使用抗生素。第45頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天5抗凝劑：根據(jù)患者使用抗凝劑潛在的風(fēng)險(xiǎn)和收益決定抗凝治療方案（1）無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血異常，也未全身抗凝者，可使用抗凝劑

a)間歇性透析：普通肝素或低分子量肝素抗凝

b)無(wú)禁忌征的患者連續(xù)性腎臟替代治療：推薦局部枸櫞酸抗凝，不推薦普通肝素

c)連續(xù)性腎臟替代治療有枸櫞酸抗凝禁忌征：普通肝素或低分子量肝素抗凝第46頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）有出血傾向不能用抗凝劑者

a)無(wú)禁忌征的患者建議使用局部枸櫞酸抗凝

b)不要用局部肝素抗凝（3）肝素誘導(dǎo)的血小板減少的患者(HIT)：推薦使用直接血凝酶抑制劑抗凝(如阿加曲班)或Xa因子抑制劑(如達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素)，不推薦普通肝素和其他凝血酶或Xa因子抑制劑。第47頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病預(yù)防院內(nèi)：對(duì)于各種原因進(jìn)入醫(yī)院救治的患者，不論是接受藥物保守治療、手術(shù)治療，還是需要進(jìn)行造影等檢查，都要警惕到可能導(dǎo)致急性腎衰竭的誘因并采取有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，這是預(yù)防急性腎衰竭發(fā)生的最有效的方法。院外：應(yīng)避免隨意用藥，尤其是解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、不明成分中藥等。當(dāng)出現(xiàn)少尿、浮腫等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診。第48頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病護(hù)理

對(duì)急性腎衰竭早期患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，解釋各種疑問(wèn)，恰當(dāng)解釋病情，用成功的病例鼓勵(lì)患者；為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境；保證充足的睡眠，每天在8小時(shí)以上。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚完整，以減少感染因素。囑患者常洗澡勤換內(nèi)衣，修剪指(趾)甲；幫助患者選擇無(wú)刺激或刺激性小的洗護(hù)用品。在疾病不同階段，實(shí)施不同的護(hù)理對(duì)策。第49頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病護(hù)理：少尿期（1）臥床休息：絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜以降低新陳代謝，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。（2）飲食：盡量利用胃腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可進(jìn)食清淡、低鹽、低脂、低磷、高鈣、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如牛奶、魚(yú)。少食動(dòng)物內(nèi)臟和易過(guò)敏的食物等；并酌情限制水分、鈉鹽和含鉀食物攝