慢性心力衰竭診斷治療論文

關于慢性心力衰竭診斷治療論文心力衰竭（心衰）是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿近期內(nèi)心衰的發(fā)病率將繼續(xù)增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥據(jù)統(tǒng)計，在過去的40年中，心衰導致的死亡增加了6倍。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%)第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天導致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構。后者是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型的變化。在初始的心肌損傷以后，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活，其長期和慢性激活促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療心衰的關鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心肌重構第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心衰的各個階段和防治措施

階段

對象防治措施

A

高發(fā)危險人群（如有高血壓預防：積極控制血壓、血糖（前心衰階段）冠心病、糖尿病、肥胖、代謝血脂水平、戒煙，控制代謝綜合癥等）綜合癥及多種危險因素無心臟的結構和功能異常治療：ACEI或ARB

無心衰癥狀、體征

B

已有結構性心臟病（如左室肥繼續(xù)階段A措施（前臨床心衰厚、心肌梗死等）ACEI、B受體阻斷劑適用于階段）無心衰癥狀、體征心肌梗塞后或LVEF低下者相當于NYHAI級ARB用于不能耐受ACEI者血運重建術、瓣膜置換或修補術等用于有適應證者

C

已有基礎的結構性心臟病，繼續(xù)階段A、B措施(臨床心衰階過去或現(xiàn)在有心衰癥狀/體征，常規(guī)應用利尿劑、ACEI/ARB、段)相當于NYHAII、III、部分B受體阻滯劑、醛固酮受體

IV級拮抗劑

D

有進行性結構性心臟病，繼續(xù)階段A、B、C措施，特殊干（難治性終末期積極內(nèi)科治療后休息時仍預如左室輔助裝置、超濾法或血心衰階段）有癥狀，需要特殊干預液透析、正性肌力藥物、心臟移植第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心衰患者的臨床評估第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心臟病性質(zhì)和程度判斷收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為：(1)心室增大、左室收縮末容量增加和左室射血分數(shù)（LVEF）<40%(2)有基礎心臟病的病史、癥狀和體征(3)可有心衰的癥狀和體征。根據(jù)臨床癥狀/體征可診斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心功能不全程度的判斷NYHA心功能分級：I級，日常活動無心衰癥狀II級，日常活動出現(xiàn)心衰癥狀（如氣急、乏力）III級，低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀IV級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀（此種分級和反映左室收縮功能的LVEF并不完全一致）第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天6分鐘步行試驗：能評定患者的運動耐力，且可預測預后。如果<300m，提示預后不良第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天液體潴留及其嚴重程度判斷對決定利尿劑治療十分重要。短期內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標。每次隨診應記錄體重第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天其他生理功能評估如有創(chuàng)性血流動力學檢查、BNP測定、心臟不同步第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天治療效果評估

NYHA心功能分級可用來評價心衰治療后癥狀的變化，而6分鐘步行試驗可作為評估運動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

疾病進展的評估

可根據(jù)以下內(nèi)容綜合評價疾病進展：（1）癥狀惡化（NYHA分級增加）（2）需增加藥物劑量或應用新藥治療（3）因心衰或其他原因住院治療（4）死亡。其中死亡率是評估臨床預后的主要指標，住院事件也具重要意義第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天預后的評定

有助于判斷心衰預后和存活的臨床參數(shù)有：LVEF下降、NYHA分級惡化、QRS增寬、靜息心動過速、腎功能不全、以及難治性容量超負荷等第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天一般治療(一)去除誘發(fā)因素需預防和治療可致心衰發(fā)生和加重的因素，尤其是感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂、貧血、腎功能損害等(二)監(jiān)測體重如在3天內(nèi)體重增加2Kg以上，提示已有水鈉潴留（隱性水腫）(三)調(diào)整生活方式如限制鈉鹽攝入，控制體重，戒煙(四)心理和精神治療第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

心衰的藥物治療第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天利尿劑應用要點利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物,是標準治療中必不可少的組成部分.所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者,均應給予利尿劑(Ⅰ類,A級)利尿劑必須是最早應用.利尿劑應與ACEI、β受體阻滯劑聯(lián)合應用(Ⅰ類,C級)第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天利尿劑應用要點

利尿劑通常從小劑量開始,（氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,托塞米10mg/d），逐漸加量氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，呋塞米劑量不受限制一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）即以最小有效量長期維持在長期維持期間，仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天利尿劑應用要點襻利尿劑應作為首選,噻嗪類僅適用于輕度液體潴留伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(Ⅰ類,B級)長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時,應嚴密觀察不良反應（如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全）的出現(xiàn)第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天利尿劑應用要點在應用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量、血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應繼續(xù)利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天利尿劑應用要點出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心衰癥狀惡化）的處理：呋噻米靜脈注射40mg，繼之以持續(xù)靜脈滴注（10—40mg/h）;可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應用小劑量的增加腎血流量的藥物（如多巴胺2—5ug/min/kg）第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天ACEI應用要點

全部慢性心衰患者必須應用ACEI,包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<40%~45%者,除非有禁忌證或不能耐受,ACEI須終身應用.階段A人群也可應用第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天ACEI的應用方法采用臨床試驗所規(guī)定的目標劑量,如不能耐受,可應用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量從極小劑量開始,如能耐受則每隔1~2周劑量加倍.一旦達到最大耐受量即可長期維持應用第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天ACEI的應用方法起始治療后1~2周內(nèi)應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能,以后定期復查(肌酐增高<30%為預期反應,不需特殊處理,但應加強監(jiān)測.肌酐增高>30%~50%為異常反應,ACEI應減量或停用)應用ACEI不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑.合用醛固酮受體拮抗劑時,ACEI應減量,并立即應用襻利尿劑.如血鉀>5.5mmol/l,應停用ACEI第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天ACEI應用要點ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應用ACEI與受體β阻斷劑合用有協(xié)同作用，與阿司匹林合用并無相互不良作用，對冠心病患者的利大于弊第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天ACEI禁忌證對ACEI曾有致命性不良反應（如嚴重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊辰婦女須絕對禁用第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天ACEI應用要點以下情況須慎用：（1）雙側腎動脈狹窄（2）血肌酐水平顯著升高（>265.2umol/L）（3）高鉀血癥(>5.5mmol/L)（4）低血壓（收縮壓<90mmHg），經(jīng)處理、待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI（5）左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌?。┑?7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天ARB應用要點ARB可用于A階段患者,以預防心衰的發(fā)生，亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者,替代ACEI作為一線治療,以降低死亡率和合并癥發(fā)生率，對于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者,可考慮加用ARB各種ARB均可為考慮使用，ARB應用注意事項同ACEI,需監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑應用要點所有慢性收縮性心衰、NYHAII~III級、病情穩(wěn)定以及階段B,無癥狀性心衰或NYHAI級的患者(LVEF<40%),均必須應用β受體阻滯劑,且需終身使用,除非有禁忌證或不能耐受NYHAIV級心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未再靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用應在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑應用要點起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定（干體重），利尿劑已維持在最合適劑量推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。必須從小劑量開始（琥珀酸美托洛爾12.5mg/d,比索洛爾1.25mg/d,卡維地洛3.125mg、2次/d）。每2—4周劑量加倍。結合中國國情，也可應用酒石酸美托洛爾平片，從6.25mg、3次/d開始第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑應用要點以用藥后的清晨靜息心率55~60次/min為達到目標劑量或最大耐受量.應用時需注意監(jiān)測：低血壓,液體潴留和心衰惡化,心動過緩和房室傳導阻滯。第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天β受體阻滯劑應用要點禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低于60次/min）、二度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）患者。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天地高辛應用要點應用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時應用第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天地高辛應用要點地高辛也適用于伴有快速心室率的房顫患者，但加用β受體阻滯劑對運動時心室率增快的控制更為有效急性心肌梗死后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用地高辛第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天地高辛應用要點地高辛不能用于竇房傳導阻滯、二度或高度房室傳導阻滯患者，除非已安置永久性起搏器；與能抑制竇房結或房室結功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時，必須謹慎第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天地高辛應用要點地高辛需采用維持量療法（0.25mg/d）；70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg、1次/d或隔日一次與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天醛固酮受體拮抗劑應用要點適用于NYHAIII~IV級的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰LVEF<40%的患者亦可應用螺內(nèi)酯應用方法為起始量10mg/d,最大劑量20mg/d,酌情亦可隔日給予第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天醛固酮受體拮抗劑應用要點本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。入選的患者血肌酐濃度應在176.8（女性）—221.0（男性）umol/L以下，血鉀低于5.0mmol/L一旦開始應用醛固酮受體拮抗劑,應立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,ACEI減量第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用ACEI和β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用，可進一步降低慢性心衰的死亡率，已成為心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應盡早合用不能耐受ACEI的患者亦可采用ARB和β受體阻滯劑合用第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應用RAAS阻滯劑三藥（ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑）合用不安全，會進一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險，故應避免RAAS阻滯劑兩藥合用中ACEI和醛固酮受體拮抗劑的合用優(yōu)于ACEI和ARB的合用第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天其他藥物血管擴張劑、鈣拮抗劑（心衰患者合并高血壓或心絞痛而需要應用CCB時，可選擇氨氯地平或非洛地平）、正性肌力藥物、抗凝和抗血小板藥第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抗凝和抗血小板藥應用要點

心衰伴有明確動脈粥樣硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和腦卒中而有二級預防適應證的患者必須應用阿司匹林心衰伴有房顫的患者應長期應用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標準化比值在2—3之間第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天抗凝和抗血小板藥應用要點

竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但有明確的心室內(nèi)血栓或超聲心動圖顯示左心室收縮功能明顯降低、心室內(nèi)血栓不能除外時，可考慮抗凝治療不推薦常規(guī)應用抗凝和抗血小板聯(lián)合治療，除非為急性冠脈綜合征患者單純性擴張型心肌病患者不需要阿司匹林治療第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

心衰的非藥物治療

第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心臟再同步化治療（CRT）CRT適用于LVEF≤35%、左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能仍為III或IV級，且心臟不同步（QRS>120ms）的竇性節(jié)律患者CRT后仍需繼續(xù)應用抗心衰藥物治療第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天埋藏式心臟除顫復律器（ICD）ICD適用于心衰伴LVEF低下，曾有過心臟停搏、心室顫動、或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速的患者，植入ICD作為二級預防可延長生存，也適用于LVEF≤30%、長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能II或III級、合理預期生存期超過一年且功能良好患者，植入ICD作為一級預防，以減少心臟性猝死，降低總死亡率第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天心臟移植作為一種終末期心衰的治療方式，心臟移植主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者。術后患者5年存活率已顯著提高，可達70%—80%第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

難治性終末期心衰的治療

第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天難治性終末期心衰的治療控制液體潴留：這是治療成功的關鍵可加大呋塞米用量，或聯(lián)合靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺如果腎功能不全嚴重，水腫又變成難治性，可應用超濾法或血液透析，有可能使患者恢復對利尿劑的反應第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天難治性終末期心衰的治療神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應用：此類患者對ACEI或β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始如收縮壓低于80mmHg，則兩藥均不宜用如有液體潴留，或近期用過靜脈正性肌力藥物，不宜用β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑限用于腎功能正常的患者第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天難治性終末期心衰的治療

靜脈滴注正性肌力藥或血管擴張劑：靜脈滴注正性肌力藥（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)）或血管擴張劑（如硝酸甘油、硝普鈉），可作為姑息療法，短期（3—5天）應用以緩解癥狀，一但情況穩(wěn)定，即應改換為口服方案機械和外科治療：如CRT和心臟移植第51頁,共59頁，20