強直性脊柱炎的診斷與治療

關(guān)于強直性脊柱炎的診斷與治療擺在我們面前的問題我們無能為力嗎?

強直性脊柱炎已經(jīng)成為令風(fēng)濕病醫(yī)生最頭痛的關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎是最有文章可做的關(guān)節(jié)病第2頁,共103頁，2024年2月25日，星期天提綱什么是強直性脊柱炎強直性脊柱炎的診斷強直性脊柱炎的病情評價什么是最好的治療第3頁,共103頁，2024年2月25日，星期天什么是強直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis第4頁,共103頁，2024年2月25日，星期天1895年------類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”1963年美國風(fēng)濕病學(xué)會廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強直性脊柱炎”這一名稱。1982年《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨立性的疾病。為什么要從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分出來第5頁,共103頁，2024年2月25日，星期天AVeryLongHistory椎骨關(guān)節(jié)突病變甚至可以在恐龍化石中發(fā)現(xiàn)在動物和古人類化石中大量存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類第6頁,共103頁，2024年2月25日，星期天Dr.JRogers800B.C.第7頁,共103頁，2024年2月25日，星期天大轉(zhuǎn)子部位的附著點炎第8頁,共103頁，2024年2月25日，星期天ASRA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率治療反應(yīng)NSAIDs與DMARDsNSAIDs與DMARDs強直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別第9頁,共103頁，2024年2月25日，星期天脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過程肌腱端炎滑膜炎

骨重塑反應(yīng)性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION第10頁,共103頁，2024年2月25日，星期天為什么影響脊柱和髖關(guān)節(jié)第11頁,共103頁，2024年2月25日，星期天附著點炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.

腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛第12頁,共103頁，2024年2月25日，星期天肌腱附著處骨化關(guān)節(jié)囊骨化關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨內(nèi)骨化骨化的進(jìn)展第13頁,共103頁，2024年2月25日，星期天強直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)強直第14頁,共103頁，2024年2月25日，星期天骨贅代替椎體間的韌帶第15頁,共103頁，2024年2月25日，星期天椎體角的骨炎反應(yīng)性的硬化(‘shinycorners’)進(jìn)一步侵蝕椎體方形變，骨橋形成韌帶骨贅的進(jìn)展第16頁,共103頁，2024年2月25日，星期天骨橋形成第17頁,共103頁，2024年2月25日，星期天保留間隙的邊沿和中間的骨化第18頁,共103頁，2024年2月25日，星期天炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化第19頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共103頁，2024年2月25日，星期天竹節(jié)樣改變的腰椎第21頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共103頁，2024年2月25日，星期天強直性脊柱炎的診斷沒有誤診的類風(fēng)濕,沒有不誤診的強柱第23頁,共103頁，2024年2月25日，星期天診斷強直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)

（1984年修訂）臨床標(biāo)準(zhǔn)：

1.下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失

2.腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）

3.擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：

至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級骶髂關(guān)節(jié)炎第24頁,共103頁，2024年2月25日，星期天正常人群第25頁,共103頁，2024年2月25日，星期天Gene1Gene2Gene3Gene4發(fā)病Environment多基因遺傳第26頁,共103頁，2024年2月25日，星期天炎性下腰痛起病年齡<40歲隱襲起病持續(xù)3個月以上晨僵活動后減輕

具備以上至少4條對AS的敏感性為95-100%

骨科疾患或正常人有10-15%的假陽性炎性下腰痛的其它特點夜間痛

NSAIDs有特效

HLA-B27陽性有SpA家族史

ESR/CRP增快第27頁,共103頁，2024年2月25日，星期天DeyoR.ScientificAmerican.August1998;49–54.腰背痛2/3以上的成年人患有腰痛，僅次于上呼吸道感染，男女發(fā)生率相當(dāng)只有10-20%的患者能得到解剖病理診斷90%的腰背痛是機(jī)械性的，90%在八周內(nèi)自愈非機(jī)械性腰背痛脊柱關(guān)節(jié)病感染骨質(zhì)疏松癌癥內(nèi)臟牽涉痛第28頁,共103頁，2024年2月25日，星期天影響學(xué)檢查常常會誤導(dǎo)診斷60歲以上椎間盤輕度膨出見于80%的正常人椎間盤輕度脫出可見于1/3的正常人均具有年齡相關(guān)的退行性變椎管狹窄見于1/5的正常人60歲以下1/2,500能得到有意義的發(fā)現(xiàn)椎間盤輕度膨出可見于1/3的正常人椎間盤輕度脫出見于1/5的正常人第29頁,共103頁，2024年2月25日，星期天overdiagnosis第30頁,共103頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)炎的X線分級0級，正常1級，可疑骶髂關(guān)節(jié)炎2級，局限侵蝕、硬化3級，侵蝕硬化狹窄局限強直4級，骶髂關(guān)節(jié)完全強直第31頁,共103頁，2024年2月25日，星期天

早期硬化與侵蝕第32頁,共103頁，2024年2月25日，星期天

纖維連接關(guān)節(jié)和滑膜關(guān)節(jié)均出現(xiàn)侵蝕病變第33頁,共103頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)強直性脊柱炎。骶髂關(guān)節(jié)面均模糊，邊緣呈小囊狀骨破壞連成鋸齒狀，以髂骨面為重，周圍骨質(zhì)硬化增白。

第34頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共103頁，2024年2月25日，星期天腰段強直性脊柱炎。椎體呈方形，小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，關(guān)節(jié)面模糊不清。椎旁韌帶骨化連成竹節(jié)樣脊柱第36頁,共103頁，2024年2月25日，星期天脊柱X線改變shiningcorners第37頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共103頁，2024年2月25日，星期天功能檢查與評價第40頁,共103頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)按壓試驗第41頁,共103頁，2024年2月25日，星期天指地試驗正常,各方向運動均受限第42頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共103頁，2024年2月25日，星期天

Macrae’smodificationofSchober’stest.維納斯的酒窩更有意義第44頁,共103頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查擠壓及牽伸試驗第45頁,共103頁，2024年2月25日，星期天

4字試驗與側(cè)向擠壓試驗第46頁,共103頁，2024年2月25日，星期天枕墻距第47頁,共103頁，2024年2月25日，星期天肩關(guān)節(jié)運動檢查測量兩點間距第48頁,共103頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)病變的代償?shù)?9頁,共103頁，2024年2月25日，星期天胸廓擴(kuò)張度與正常人有重疊第50頁,共103頁，2024年2月25日，星期天什么時候考慮患者的了強柱第51頁,共103頁，2024年2月25日，星期天舌炎第52頁,共103頁，2024年2月25日，星期天

虹膜炎發(fā)生率

疾病 百分率AS 20-30Reiter’s 12-37PsA 7-16IBD 2-9 UsPA ND虹膜炎第53頁,共103頁，2024年2月25日，星期天環(huán)狀龜頭炎第54頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共103頁，2024年2月25日，星期天膿溢性皮膚角化病第59頁,共103頁，2024年2月25日，星期天臀區(qū)痛第60頁,共103頁，2024年2月25日，星期天侵蝕骨贅跟腱炎第61頁,共103頁，2024年2月25日，星期天下肢關(guān)節(jié)炎第62頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共103頁，2024年2月25日，星期天慎重對待下列疾病風(fēng)濕熱青年男性類風(fēng)濕青年肩周炎股骨頭壞死椎間盤突出跟痛綜合征犁狀肌綜合征滑膜炎近端指間關(guān)節(jié)膠原沉積病肋軟骨炎和肋間神經(jīng)痛伴有五官、皮膚、胃腸道和泌尿道癥狀等第64頁,共103頁，2024年2月25日，星期天早期的病情評價是治療的關(guān)鍵Whatistheheadache高度的異質(zhì)性，預(yù)后各有不同前脊柱炎期往往有5-10年平均診斷延誤時間為8.9年沒有公認(rèn)的病情評價標(biāo)準(zhǔn)第65頁,共103頁，2024年2月25日，星期天病情評價與預(yù)后判斷醫(yī)生的評價患者的評價客觀的評價評價的量化有關(guān)評分標(biāo)準(zhǔn),及評分的目的誰與預(yù)后有關(guān)?誰與痛苦有關(guān)?誰與療效有關(guān)第66頁,共103頁，2024年2月25日，星期天評價的三個要素,兩個關(guān)鍵點，一個目的三個要素主客觀癥狀對生活的影響遠(yuǎn)期預(yù)后判斷

兩個關(guān)鍵點活動性炎癥慢性化纖維化、骨化

一個目的尋找可逆性因素：控制癥狀，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后；控制炎癥，抑制纖維化、骨化第67頁,共103頁，2024年2月25日，星期天脊柱關(guān)節(jié)病/炎之間的重疊本類疾病的不確定性,評價指標(biāo)的篩選ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎其它寡關(guān)節(jié)炎、JSpA第68頁,共103頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后指標(biāo)髖關(guān)節(jié)受累(OR23)臘腸趾/指 (OR8)對NSAID反應(yīng)不佳(OR8)WESR>30(OR7)腰椎活動受限(OR7)單關(guān)節(jié)炎(OR4)16歲以下發(fā)病(OR3)Amoretal,JRheum1994第69頁,共103頁，2024年2月25日，星期天評價指標(biāo)晨僵持續(xù)時間（分鐘）：病人對目前疾病狀況的評估：夜間背痛和總體背痛：BASFI（BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex）：BASDAI(BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex)脊柱活動度評估：醫(yī)生對病情的總體評分：醫(yī)生對關(guān)節(jié)腫脹和肌腱末端壓痛的評估：第70頁,共103頁，2024年2月25日，星期天Bath強直性脊柱炎功能指數(shù)

(BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex

，BASFI)直觀類比標(biāo)尺(VAS)–10cm以下問題的平均得分：腰椎彎曲和執(zhí)行工作的能力看自己的肩部不需要轉(zhuǎn)身無支撐站立十分鐘無不適坐起時不需要幫助較重的鍛煉和體力活動日常生活能力上樓梯12-15層不需要幫助第71頁,共103頁，2024年2月25日，星期天Bath強直性脊柱炎活動指數(shù)

BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndex(BASDAI)直觀類比標(biāo)尺(VAS)–10cm計算以下問題的平均得分：在過去的一周，你如何評價以下情況的整體水平：疲勞/乏力脊柱(背部或頸部)或髖部疼痛以上部位之外的關(guān)節(jié)痛/腫觸疼區(qū)的不適水平晨僵程度晨僵時間第72頁,共103頁，2024年2月25日，星期天強直性脊柱炎的總體評價

ASsessmentinAnkylosingSpondylitis(ASAS)ASAS20:在以下4個方面至少有三個方面改善>

20%或者在0–100的評分中改善的絕對數(shù)>10:患者的總體評價(byVASglobalassessment)疼痛評價(整體和夜間痛評分的均值)功能評價(BASFI)炎癥(晨僵強度和持續(xù)時間)ASAS50,ASAS70加重的標(biāo)準(zhǔn)(以上指標(biāo)>20%以上的惡化)第73頁,共103頁，2024年2月25日，星期天強直性脊柱炎工作組評價

AssessmentsinAnkylosingSpondylitis(ASAS)WorkingGroup主要用于評價短期療效，包括以下5個方面：軀體功能疼痛脊柱活動度脊柱僵硬感和炎癥患者的總體評價.第74頁,共103頁，2024年2月25日，星期天ASAS/OMERACTCoreDomainsvanderHeijdeetal.JRheumatol1999;26:951-4;ASASworkshopGent,Oct2002

SMARD/

PhysicalTherapy

ClinicalRecordKeeping

DCARTphysicalfunctionspinalstiffnesspainspinalmobilitypatientglobalassessmentperipheraljoints/

enthesesacute

phase

reactantsspine

radiographhipradiographfatigueDCART(DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy)

SMAR(SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs)第75頁,共103頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)評價第76頁,共103頁，2024年2月25日，星期天X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)第77頁,共103頁，2024年2月25日，星期天易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折適于早期診斷第78頁,共103頁，2024年2月25日，星期天核磁共振檢查

可評價侵蝕和活動性對炎癥、水腫高度敏感對侵蝕性病變敏感性2-10倍于傳統(tǒng)放射檢查新的治療方法療效的評價的需要易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折易出現(xiàn)假陽性不作為常規(guī)使用費用,不普及,未標(biāo)準(zhǔn)化,難以重復(fù)檢查第79頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第80頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第81頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第82頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第83頁,共103頁，2024年2月25日，星期天Scoringmethods

availability,validationandprogressionSIjoints:NewYorkcriteria(5grade)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)Spine:BathAnkylosingspondylitisradiologyIndex(BASRI)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScore(SASSS)StokeAnkylosingSpondylitisSpineScoreModifiedaccordingCreemers(mSASSS)HipBASRI-hipAvailablescoringmethodsValidationandprogressionBASRISASSSmSASSS第84頁,共103頁，2024年2月25日，星期天同位素掃面第85頁,共103頁，2024年2月25日，星期天其他影像學(xué)檢查同位素檢查————ＰＥＴ彩色超聲CT介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)第86頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第87頁,共103頁，2024年2月25日，星期天第88頁,共103頁，2024年2月25日，星期天藥物治療NSAIDs：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素：合理使用

NSAIDs無效者；癥狀嚴(yán)重者；外周關(guān)節(jié)受累者；有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。慢作用藥：是否就有改善病情作用？第89頁,共103頁，2024年2月25日，星期天改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎

SymptomModifyingAnti-RheumaticDrugs(SMARD)

對多數(shù)NSAID治療反應(yīng)良好消炎痛、莫比克\雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。改善癥狀和功能（ASAS20：NSAIDs 49%對照24%）足量NSAID一至二周無效才換另一種至少應(yīng)用兩種NSAID無效，不到10%第90頁,共103頁，2024年2月25日，星期天WanderA,vanderheijdeD,LandeweR,etal.NSAIDsreduceradiographicprogressioninpatientswithankylosingspondylitis.

ArthritisRheum2005,52:1756-65RCT比較連續(xù)和間斷應(yīng)用非甾體藥治療AS二年，認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用能減緩AS放射學(xué)改變。有待今后進(jìn)一步證實。第91頁,共103頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關(guān)節(jié)腫突出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不主張長期用于強直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質(zhì)疏松高血脂癥感染第92頁,共103頁，2024年2月25日，星期天改善病情藥真的不能改善病情嗎(DCART)

DiseaseControllingAnti-RheumaticTherapy

柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反應(yīng)停植物藥雷公藤白芍總苷第93頁,共103頁，2024年2月25日，星期天柳氮磺砒啶

Salfasalazine早期（5-10年內(nèi)）特別是發(fā)病六個月內(nèi)應(yīng)用16歲前發(fā)病者疾病活動性較高外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯平均SEM推薦強度6.53)較中軸關(guān)節(jié)(2.80)更有效第94頁,共103頁，2024年2月25日，星期天改善病情藥：甲氨蝶呤（MTX）目前還缺乏證據(jù)支持將MTX用于AS