心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理

關(guān)于心內(nèi)科支架置入術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理主要內(nèi)容冠脈造影介入術(shù)的概念冠脈造影介入術(shù)的方法術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥健康教育第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈介入性診斷與治療方法冠狀動脈造影術(shù)（CAG）：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影術(shù)（CAG）定義：是利用導(dǎo)管對冠狀動脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)。是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目的：檢查全部冠狀動脈(自身冠狀動脈及橋血管)的冠狀動脈分布、解剖及功能病理學(xué)（動脈粥樣硬化、血栓、先天畸形及冠脈痙攣)。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)等。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，臨床懷疑冠心病不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯；有時需冠狀動脈造影除外冠心??；不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動脈造影；高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動員、消防隊(duì)員第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌證未控制的嚴(yán)重的室性心律失常；

未控制的高血壓；

控制的心功能不全未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；發(fā)熱性疾??；出血性疾??；造影劑過敏；嚴(yán)重的腎功能不全；急性心肌炎。第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影途徑

肱動脈途徑：少用，股動脈途徑：常用橈動脈途徑：最常用尺動脈途徑：極少用第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天股動脈：股動脈粗大，易于穿刺，多年來一直是經(jīng)皮冠狀動脈介入診治的傳統(tǒng)入徑。一般為右股動脈，部分患者右側(cè)有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）內(nèi)重復(fù)造影可選左側(cè)血管較粗、穿刺易成功、操作方便，缺點(diǎn)是血管壓力大、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率高。且術(shù)后需加壓包扎，下肢制動24h。第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天橈動脈：近來開展的方法，最大優(yōu)點(diǎn)是減少患者臥床時間，減少血管并發(fā)癥。缺點(diǎn)：1.橈動脈穿刺有時不易成功。橈動脈雖然位置表淺，但直徑比股動脈小，容易在受激時發(fā)生痙攣，使穿刺變得困難。2.導(dǎo)管置入不易。3.血管成形操作不易第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA概念：經(jīng)皮穿刺周圍動脈將帶有球囊的導(dǎo)管送人冠狀動脈狹窄部位，擴(kuò)張球囊使狹窄管腔擴(kuò)大，血流通暢，改善其對心肌血液供應(yīng)的一種非外科手術(shù)方法。第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天操作方法：通過穿刺股動脈或橈動脈等方法將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊沿動脈送至冠狀動脈相應(yīng)的狹窄部位，進(jìn)行擴(kuò)張數(shù)秒鐘～數(shù)分鐘，消除冠脈狹窄。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累、球囊性能的日漸精良，PTCA的成功率也不斷增加。即便如此，普通球囊擴(kuò)張的機(jī)理是由于球囊的高壓擴(kuò)張導(dǎo)致血管內(nèi)膜、中膜不規(guī)則的撕裂，故PTCA仍有其自身的限制性：球囊擴(kuò)張并不能總是使血管病變處充分?jǐn)U張、血管內(nèi)徑充分增大，血管的彈性回縮，擴(kuò)張?zhí)幯鼙诘乃毫?、夾層和急性閉塞等。第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)PTCA在臨床應(yīng)用的主要問題是術(shù)后再狹窄的發(fā)生率較高，為了克服其不足，1987年Sigwart首先將冠脈支架植入術(shù)應(yīng)用于臨床，在PTCA并發(fā)夾層，急性閉塞或?yàn)l臨閉塞時置入支架，可保持血管通暢，增加了PTCA的安全性。概念：將以不銹鋼或合金材料刻制或繞制成管狀而其管壁呈網(wǎng)狀帶有間隙的支架，置入冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢，以彌補(bǔ)PTCA的不足。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天二.冠狀動脈介入治療術(shù)前的護(hù)理（Ⅰ）1、向患者講明手術(shù)的過程、危險性、可能的并發(fā)癥及處理措施。2、擬行股動脈穿刺者，觸診雙下肢足背動脈搏動，了解患者下肢血液循環(huán)及術(shù)后對比足背動脈搏動；擬行橈動脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)以了解患者血液循環(huán)。3、指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前進(jìn)食少量易消化飲食；準(zhǔn)備兩袋食用鹽（代替沙袋）。4、備皮：會陰部及雙上肢腕關(guān)節(jié)上10cm。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天5、藥物準(zhǔn)備：術(shù)前三天口服氯吡格雷，首次口300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林100~300mg/d，急診手術(shù)者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。6、特殊準(zhǔn)備：對于術(shù)中急性閉塞風(fēng)險較高心功能較差和高危左主干等患者，要事先聯(lián)系號心外科做好急診搭橋的準(zhǔn)備；對于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率<30mL/min),術(shù)前6~12h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天PTCA開通血管后，需要支架支撐，以避免血管塌陷

第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天正常的冠狀動脈第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天局部狹窄冠心病第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

右冠狀動脈治療前治療后第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后評估（1）術(shù)中情況麻醉方式、術(shù)中病人情況、各器官功能等（2）術(shù)后病情①心臟監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)②穿刺點(diǎn)及穿刺側(cè)肢體的循環(huán)狀況③病人的臥位是否舒服④心理狀態(tài)與認(rèn)知程度第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈介入術(shù)后的基本護(hù)理（Ⅰ）1、介入手術(shù)的患者回到病房后要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，要嚴(yán)密觀察患者的心率、心律及心電圖變化，如有異常及時處理。2、監(jiān)測血壓:術(shù)后要進(jìn)行四次血壓監(jiān)測，即返回即刻、術(shù)后30分鐘、術(shù)后60分鐘、術(shù)后120分鐘血壓。如有異常需要密切監(jiān)測血壓變化。3、對于需要拔除鞘管者，術(shù)后6h方可拔除，拔管時最易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，因此拔管前要建立靜脈通路，生理鹽水快速靜點(diǎn)，準(zhǔn)備好阿托品備用，拔管完畢按壓15min后立即彈力繃帶包扎，鹽袋加壓。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4、對于臥床期間排尿困難者，應(yīng)及時導(dǎo)尿，以免引起心率和血壓的波動。5、植入支架者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個月（阿司匹林100~325mg，每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林長期服用，定期檢測血小板的數(shù)目、凝聚功能及有無消化道出血等情況。第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天6、術(shù)后應(yīng)鼓勵患者多飲水：行冠脈造影及PTCA術(shù)后，患者應(yīng)盡快排出造影劑，因?yàn)樵煊皠┦峭ㄟ^腎臟排出，所以術(shù)后患者應(yīng)該適當(dāng)?shù)亩囡嬎?，一般要求達(dá)3000ml以上，術(shù)后4小時內(nèi)應(yīng)排尿800ml。7、術(shù)后飲食：患者返回病房后先飲水，再進(jìn)食少量流食。如果患者食欲欠佳，可以喝一些平時喜歡的不產(chǎn)氣的飲料，不要強(qiáng)迫進(jìn)食油膩、不易消化的食物。如果手術(shù)時間短，患者術(shù)后食欲好，可以根據(jù)病人喜好選擇食物。但注意禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣的飲料，防止出現(xiàn)腹脹第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天穿刺部位不同的護(hù)理措施（Ⅰ）橈動脈穿刺者：術(shù)后使用加壓閥止血，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度、傷口敷料有無滲血及穿刺周圍有無血腫，腕關(guān)節(jié)制動24小時，4~6小時后可給予氣囊放氣1~2mL，12h后如未出血，可去除氣囊（及時去除氣囊很有必要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫時間超過12h，水皰發(fā)生率明顯增高）；如果去除氣囊后發(fā)現(xiàn)水皰，應(yīng)局部消毒后，用無菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表皮，以免增加感染概率。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天股動脈穿刺者：術(shù)后使用鹽袋加壓止血6h，觀察穿刺部位有無滲血，血腫及雙下肢皮膚溫度、顏色、雙足背動脈搏動（注意觀察的結(jié)果是要和術(shù)前、對側(cè)肢體比較），12h后可指導(dǎo)患者向?qū)?cè)翻身，24h可拆除繃帶下床活動。按摩腓腸肌以促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成。第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后病人的不適及預(yù)防措施（Ⅰ）1、腹脹：于術(shù)中受涼，臥床后胃腸蠕動減慢引起的。預(yù)防措施是：術(shù)前合理飲食，多吃含纖維素多、易消化的食物，少吃產(chǎn)氣多的食物，如蛋白質(zhì)、甜食等。術(shù)前訓(xùn)練患者在床上練習(xí)排便，一旦患者有輕度腹脹，可按摩或熱敷腹部以緩解癥狀，注意防止?fàn)C傷。2、腰酸背痛：此并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生率很高，一是由于臥床時間長引起的；二是由于患者年齡大；多數(shù)是合并骨質(zhì)增生和腰椎病變引起的，預(yù)防措施是：可以在腰部墊一些柔軟、舒適的棉織品，定時做腰部按摩，嚴(yán)重者可使用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑等，活動后癥狀可逐漸消除；為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，告訴患者術(shù)后床上適當(dāng)臥位變動，一般不會發(fā)生出血和血腫，可以讓患者放心，消除緊張情緒，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3、排尿困難：由于術(shù)后要求患者絕對臥床，部分病人會出現(xiàn)排尿、排便困難，尿潴留。特別年輕者，術(shù)后發(fā)生率較高，主要是由于不習(xí)慣床上排尿的原因。排尿困難的預(yù)防措施是：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，術(shù)后如出現(xiàn)排尿困難可采用熱敷，按摩膀胱并適當(dāng)加壓、聽流水聲或用溫水沖洗會陰部等方法誘導(dǎo)排尿，嚴(yán)重者可行導(dǎo)尿術(shù)。行導(dǎo)尿術(shù)可增加感染機(jī)會，又增加患者痛苦，因此術(shù)前的訓(xùn)練非常必要。

第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天4、血管迷走反射：主要發(fā)生機(jī)制是各種刺激因素作用于皮層中樞和下丘腦，通過使膽堿能自主神經(jīng)張力突然增加，引起內(nèi)臟及肌肉的小血管強(qiáng)烈反射擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急劇下降，心率迅速減慢，病人出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、出冷汗、頭暈，嚴(yán)重時心跳停止。應(yīng)立即去枕平臥、氧氣吸入，遵醫(yī)囑立即注射阿托品1mg、多巴胺5mg，短時間內(nèi)大量快速補(bǔ)液，維持有效的循環(huán)血量，多巴胺100-200mg加入5%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴30-40滴/分鐘，觀察病人血壓、心率變化，病情有無改善。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天5、栓塞:拴子可來源于導(dǎo)管或?qū)Ыz表面的血栓，或因操作不當(dāng)致粥樣硬化斑塊脫落等。因此，術(shù)后應(yīng)觀察雙下肢足背動脈的搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺的改變，下床活動后肢體有無疼痛或跛行等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天6、部分患者穿刺處形成血腫：一般不需要特殊處理，術(shù)后2周左右即可吸收，還有部分患者腹股溝區(qū)有小的硬性包塊，按壓時疼痛，一般不影響活動，包塊多在半年左右完全消散，應(yīng)向患者做好解釋，消除其緊張、焦慮心理。7、失眠：由于患者精神緊張，臥床時間長，身體感到不舒服，可能會造成睡眠障礙，從而引起心率增快、血壓升高?？蓪颊哌M(jìn)行心理護(hù)理，解除心理上的緊張和恐懼，保持環(huán)境安靜，，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天8、造影劑反應(yīng)：極少數(shù)病人注射對比劑后出現(xiàn)皮疹或寒戰(zhàn)，經(jīng)