急性心梗溶栓治療的護(hù)理

關(guān)于急性心梗溶栓治療的護(hù)理回顧什么是急性心肌梗塞？冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久缺血導(dǎo)致心肌壞死急性心肌梗塞的治療?臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、溶栓治療，急診PTCA或PCI、主動(dòng)脈-冠脈旁路移植術(shù)、抗凝、治療并發(fā)癥等第2頁,共19頁，2024年2月25日，星期天二.臨床表現(xiàn)臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，?？晌＜吧５?頁,共19頁，2024年2月25日，星期天三.溶栓治療及最佳時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)是起病3-6小時(shí)最多12小時(shí)溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠脈中的血栓第4頁,共19頁，2024年2月25日，星期天四.適應(yīng)癥※相鄰2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)>0.1mV、胸導(dǎo)>0.2mV，或提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12小時(shí)，患者年齡<75歲※ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，可慎重考慮※ST段抬高的心梗發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24小時(shí)，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮第5頁,共19頁，2024年2月25日，星期天五.絕對(duì)禁忌證

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；（5）近期（1個(gè)月）胃腸道出血；（6）主動(dòng)脈夾層；（7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）。第6頁,共19頁，2024年2月25日，星期天六.相對(duì)禁忌證

（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)（2）口服抗凝藥物（3）血壓控制不良

[收縮壓、≥180mmHg

或者舒張壓≥110mmHg]（4）感染性心內(nèi)膜炎（5）活動(dòng)性肝腎疾?。?）心肺復(fù)蘇無效第7頁,共19頁，2024年2月25日，星期天七.溶栓前護(hù)理早期心理減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動(dòng)配合治療。常規(guī)給予一般護(hù)理:休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、止痛等溶栓前詳細(xì)詢問有無禁忌癥，測(cè)量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品第8頁,共19頁，2024年2月25日，星期天八.藥物使用方法

溶栓前半小時(shí)嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg,低分子肝素鈣皮下注射，瑞通力：重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物用法：18mg+18mg分別用10ml生理鹽水溶解，分兩次靜推，每次2分鐘以上，間隔30分鐘，必須單獨(dú)通路。第9頁,共19頁，2024年2月25日，星期天九.溶栓療效評(píng)價(jià)根據(jù)冠脈造影可直接判斷是否再通間接判斷指標(biāo)：ⅰ

胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失ⅱ

心電圖ST2小時(shí)回降>20%ⅲ2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常ⅳ

血清CK-MB心肌酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)以內(nèi)）第10頁,共19頁，2024年2月25日，星期天十.溶栓治療中的觀察及護(hù)理

密切觀察患者生命體征的變化，溶栓治療24h內(nèi)可以并發(fā)各種心律失常，3h內(nèi)以室性早搏多見。(1)前、側(cè)壁AMI患者：警惕快速心律失常，應(yīng)用利多卡因等藥物治療頻發(fā)早搏及短陣室速，發(fā)生室速、室顫時(shí)立即給電復(fù)律(2)下、后壁AMI患者：注意緩慢型心律失常的發(fā)生，尤其夜間睡眠時(shí)，防止因迷走神經(jīng)張力增高所致的心率減慢，必要時(shí)給予異丙腎上腺素或阿托品等藥物，備臨時(shí)人工心臟起搏器血壓降低而同時(shí)伴有周圍循環(huán)灌注不足時(shí)，則要積極處理，防止進(jìn)一步發(fā)展為心源性休克而危及生命。

溶栓伴有心衰的患者，心輸出量減少是主要的護(hù)理問題，應(yīng)注意減輕心臟的前、后負(fù)荷，選擇適當(dāng)?shù)捏w位，觀察心衰的癥狀

第11頁,共19頁，2024年2月25日，星期天十一.溶栓后的護(hù)理(一)加強(qiáng)病情觀察：胸痛有無減輕，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，時(shí)再灌注心律失常，血化驗(yàn)心肌酶是判斷溶栓效果，從持續(xù)胸痛8小時(shí)后1次/2小時(shí)抽血復(fù)查心肌酶共8次，以后每天復(fù)查一次心肌酶。溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)及心律失常情況和心電圖改變等，意識(shí)、瞳孔有無異常。休息：第一周絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜，謝絕探視。第二周可床上稍事活動(dòng)。第三周可攜住床邊活動(dòng)，以不引起心悸、胸悶、憋氣為宜。第12頁,共19頁，2024年2月25日，星期天（二）監(jiān)測(cè)項(xiàng)目1癥狀及體征:詢問患者胸痛有無減輕及減輕的程度,觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，溶栓中每10min測(cè)血壓一次，溶栓結(jié)束后3h內(nèi)每30min測(cè)血壓一次，然后每小時(shí)測(cè)一次，血壓平穩(wěn)后再延長測(cè)量時(shí)間，若出現(xiàn)大汗淋漓、皮膚濕冷、血壓下降、考慮是是使用血管擴(kuò)張劑原因或合并出血可能，應(yīng)盡快處理4、用肝素者需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間可用LeeWhite三管法,正常為4～12分鐘;或APTT法,正常為35～45秒。第13頁,共19頁，2024年2月25日，星期天（三）溶栓不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等低血壓：收縮壓低于90mmHg出血：包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血再灌注性心律失常第14頁,共19頁，2024年2月25日，星期天（四）溶栓后常規(guī)用藥抗血小板治療：阿司匹林腸溶片、波立維、低分子肝素鈣等。聯(lián)合用藥保護(hù)心肌：硝酸酯類

B受體阻滯劑：降低死亡率、猝死率及再梗率，應(yīng)盡早使用第15頁,共19頁，2024年2月25日，星期天出院指導(dǎo)

1、保持穩(wěn)定的情緒生活規(guī)律，勞逸適當(dāng)。保證有充足的睡眠

2、合理安排飲食:宜清淡，不宜過飽。過多，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，切忌暴飲暴食，戒煙酒。

3、定期復(fù)查：堅(jiān)持藥物治療，定期復(fù)查了解心臟功能，以便調(diào)整治療方案

4、適度鍛煉身體：可以改善冠狀動(dòng)脈的功能，調(diào)節(jié)血液供應(yīng)，減少心絞痛和再次梗塞的發(fā)生

5、避免過度疲勞，禁屏氣，一般脈率應(yīng)控制在100次左右，如出現(xiàn)胸痛、氣急、大汗、頭昏等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止活動(dòng)，及時(shí)就診。外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油，以備急用。第16頁,共19頁，202