2019年3月28日-產(chǎn)科-妊娠合并心臟病的病例討論

妊娠合并心臟病的病例討論科室總院產(chǎn)科病房日期時間2019.3.28地點示教室主查人李雪記錄人張茂瑛討論題目妊娠合并心臟病參加人員馬春麗張茂瑛呂穎史雪嬌趙興君秦方方王慧慧李玲曾秀秀楊曉園崔小麗張文娜魏瑩主要內(nèi)容一、討論目的：通過本次病例討論，全面了解妊娠合并心臟病患者病情的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，并掌握相應(yīng)的護理措施，針對重點、難點問題進(jìn)行相關(guān)知識回顧復(fù)習(xí)，提升本科室護士的床邊綜合護理能力，更好的服務(wù)臨床。二、護士匯報病例：馬春麗：患者程會會，女，22歲，住院號1266067,于2019.03.16收入院，入院診斷：1.妊娠合并先天性心臟病、2.妊娠合并心功能不全、3.胎盤早剝？、4.先兆臨產(chǎn)、5.34+5周妊娠（估算）G1P0LOA、6.妊娠合并輕度貧血。主訴：發(fā)現(xiàn)先天性心臟病10余年，停經(jīng)8月余，腰疼1天?，F(xiàn)病史:患者自幼先心病病史，其母親自訴10余年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超提示先天性心臟?。ň唧w不詳），當(dāng)?shù)蒯t(yī)師告知無特殊處理，囑觀察，后未再復(fù)查。平素活動后感胸悶，心慌，平臥時明顯，不能干重體力活，孕期加重，孕8月后基本坐臥床靜養(yǎng)，未進(jìn)一步檢查。平時月經(jīng)不規(guī)律，根據(jù)早期B超推算末次月經(jīng)2018年07月16日，預(yù)產(chǎn)期2019年04月23日。昨日凌晨03時左右無明顯誘因出現(xiàn)腰疼，無陰道流血、流水等情況，未在意，昨日晚上23時因自感腰疼加重，就診巨野縣人民醫(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院預(yù)行手術(shù)終止妊娠，因患者無法平臥，配合麻醉，建議上級醫(yī)院就診，故就診我院。急診行陰道檢查宮口開大3cm，現(xiàn)有陣發(fā)性腰疼，胸悶、憋喘等情況，不能平臥，吸氧狀態(tài)下氧合指數(shù)93%，為求進(jìn)一步診療，收入院。既往史：無既往用藥,否認(rèn)高血壓病，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病。體格檢查：T36.6℃P107次/分R25次/分BP12786mmHg疼痛評分0分。營養(yǎng)較差，精神可，半臥位，查體合作，輕度貧血貌，聽診心率：107次/分，律齊，各瓣膜區(qū)可聞及病理性雜音。外陰水腫，雙手末梢發(fā)白，伴青紫，雙下肢有水腫。產(chǎn)科檢查：宮高31cm，腹圍96cm，胎位LOA，胎心136次/分，宮縮30〃/3/，宮縮間歇期仍可觸及子宮張力，陰道檢查：宮口開大3cm，胎膜未破。輔助檢查：時間項目結(jié)果正常范圍3.16血常規(guī)血紅蛋白91.0g/L115T50g/L3.16凝血四項活化部分凝血活酶時間41.10s，凝血酶原時間活動度53.90%28-43.5s70-120%3.16心電圖ST改變3.16心臟彩超肺動脈高壓（重度）室間隔缺損2019-03-16產(chǎn)科B超雙頂徑8.6cm,股骨徑6.4cm,頭位，羊水正常，胎盤位于前壁，臍動脈血流指數(shù)S/D=1.8。患者病情危重，給以一級護理，持續(xù)心電監(jiān)護。完善相關(guān)化驗及檢查，給予促胎肺成熟，監(jiān)測胎心胎動，患者為先天性心臟病，現(xiàn)有規(guī)律宮縮，急癥手術(shù)終止妊娠，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。于03.1606:34在全麻下行子宮下段剖宮術(shù)，先露下方宮頸內(nèi)口處臍帶堆積，臍帶重度扭轉(zhuǎn)，娩出一女嬰，評4-8-9分，胎盤見1/3面積有陳舊性血塊壓跡，宮腔出血偏多，給予欣母沛250ug宮體注射，手術(shù)順利，出血約400mL血壓90/60mmHg，因病情危重需轉(zhuǎn)監(jiān)護室。患者于07:30分手術(shù)結(jié)束后，患者清醒，呼吸恢復(fù)后，拔出喉罩，出現(xiàn)血氧飽和度下降至80%左右，伴有呼吸困難。術(shù)前床旁心臟彩超回示心包少量積液，室間隔缺損可能，于07:50行氣管插管后轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，患者昏迷狀態(tài)，接呼吸機輔助通氣，心率140次/min,血壓121/63mmHg，血氧飽和度67%。患者病情危重，分別于12:45、13:50、15:05分出現(xiàn)心率下降，成功心肺復(fù)蘇三次，患者18:04分心率再次下降，緊急行心肺復(fù)蘇，患者一直無心電活動出現(xiàn)，于2019.03.1619:01宣布死亡。三、科室護理人員發(fā)言：李雪：我們都知道妊娠合并心臟病的臨床復(fù)雜性與嚴(yán)重性，誰能說一下妊娠合并心臟病的定義？呂穎：妊娠合并心臟?。òㄈ焉锴耙延行呐K病及妊娠后新發(fā)生的心臟?。┰谖覈挟a(chǎn)婦死因順位中居第二位，是最常見的非直接產(chǎn)科死因。其發(fā)病率各國報道為1%~4%，我國約為1%。李雪：患者B超提示心包少量積液，室間隔缺損可能，誰知道這是屬于哪一類心臟病？魏瑩：屬于結(jié)構(gòu)異常性心臟病里面包含的：右向左分流型先天性心臟?。?）法洛四聯(lián)癥：肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈右位和右心室肥大。2）艾森門格綜合征李雪：患者活動后感胸悶，心慌，平臥時明顯，不能干重體力活，心功能屬于幾級？其分級依據(jù)是什么？秦方方：屬于三級紐約心臟協(xié)會依據(jù)患者生活能力狀況，將心臟病患者心肌功能分為四級：I級：一般體力活動不受限制。II級：一般體力活動輕度受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。III級：一般體力活動明顯受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。IV級：一般體力活動嚴(yán)重受限制，不能進(jìn)行任何體力活動，休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。李雪：妊娠合并心臟病常有致命性的并發(fā)癥，誰說一下它的常見并發(fā)癥？張文娜:常見并發(fā)癥有1.心力衰竭2.感染性心內(nèi)膜炎3.缺氧和發(fā)紺4.靜脈栓塞和肺栓塞5.惡性心律失常李雪：心力衰竭是妊娠合并心臟病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，為此我們護理人員應(yīng)如何識別早期心力衰竭？李玲：以急性肺水腫為主要表現(xiàn)的急性左心衰多見，常為突然發(fā)病。病情加重時可出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱，神志模糊，甚至昏迷、休克、窒息而死亡。重視早期心力衰竭的臨床表現(xiàn)：1.輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短2.休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次3.夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣4.肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失。李雪：為防治心力衰竭，我們應(yīng)給予怎樣的護理措施？崔小麗：休息：保證充足的休息，避免過勞及情緒激動。飲食：限制過度加強營養(yǎng)而導(dǎo)致體重過度增長，以整個妊娠期不超過12kg為宜。保證合理的高蛋白、高維生素和鐵劑的補充，妊娠20周以后預(yù)防性應(yīng)用鐵劑防止貧血。適當(dāng)限制食鹽量，一般每日不超過4~5g。預(yù)防和積極治療引起心力衰竭的誘因:預(yù)防上呼吸道感染，糾正貧血，治療心律失常，防治妊娠期高血壓疾病和其他合并癥與并發(fā)癥。李雪：若患者在病房內(nèi)發(fā)生急性心力衰竭，我們應(yīng)如何緊急處理？史雪嬌：體位：病人取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。吸氧:開始為2~3L/min,也可高流量給氧6~8L/min,必要時面罩加壓給氧，有條件者可以給予50%~70%乙醇濕化，使泡沫表面張力降低而破裂，以利于肺泡通氣的改善。按醫(yī)囑用藥:遵醫(yī)囑使用強心利尿鎮(zhèn)靜劑，如肌肉注射嗎啡可以使病人鎮(zhèn)靜減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時舒張小血管以減輕心臟負(fù)荷。其他:緊急狀態(tài)下，也可應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法，減輕靜脈回心血量，對減輕心臟負(fù)擔(dān)有一定的作用。李雪：患者選擇急癥剖宮產(chǎn)終止妊娠，若回病房術(shù)后該注意哪些問題？王慧慧：術(shù)中胎兒娩出后腹部沙袋加壓，縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，術(shù)后應(yīng)限制每天液體入量和靜脈輸液速度，并繼續(xù)使用抗生素預(yù)防感染5~10日。術(shù)后給予有效的鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。產(chǎn)后3日仍是發(fā)生心力衰竭的危險時期，患者需充分休息并密切監(jiān)護。保持外陰部清潔，指導(dǎo)攝取清淡飲食，少量多餐，防止便秘。產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞是嚴(yán)重的并發(fā)癥，極易誘發(fā)心力衰竭，應(yīng)重點預(yù)防。對于疾病嚴(yán)重的心臟病產(chǎn)婦，建議人工喂養(yǎng)。四、評價及指導(dǎo)李