亞急性甲狀腺炎診治

亞急性甲狀腺炎診治摘要亞急性甲狀腺炎是一種自限性甲狀腺炎癥性疾病，其發(fā)病與病毒感染密切相關(guān)，典型的臨床表現(xiàn)為甲狀腺的疼痛和觸痛，診斷和鑒別診斷手段包括病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲檢查和甲狀腺核素掃描等。對亞急性甲狀腺炎，目前主要使用解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥以及糖皮質(zhì)激素治療，必要時可使用供受體阻滯劑來控制患者的甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，有一過性或永久性甲狀腺功能減退癥狀的則應(yīng)給予左甲狀腺素替代治療。ABSTRACTSubacutethyroiditisisaself-limitinginflammatorydiseaseofthyroidanditsonsetiscloselyassociatedwithvirusinfection.Thetypicalclinicalfeaturesofthisdiseaseincludepainfulnessandtendernessofthyroid.Themethodsforitsdiagnosisanddifferentialdiagnosisincludemedicalhistory，clinicalmanifestations，laboratorytests，ultrasoundandnuclidescanofthyroid.Theantipyreticanalgesicsornon-steroidalanti-inflammatorydrugsandglucocorticoidscanbeusedforthetreatmentofsubacutethyroiditis.Thesymptomsofhyperthyroidismcanbecontrolledwithb-receptorblockersifnecessarywhilelevothyroxinereplacementtherapycanbeusedinpatientswiththesymptomsoftransientorpermanenthypothyroidism.KeyWordssubacutethyroiditis； diagnosis；therapy亞急性甲狀腺炎(subacutethyroiditis，SAT)由deQuervain于1904年首先描述，又稱deQuervain甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和肉芽腫性甲狀腺炎。SAT在臨床上較為常見，約占總就診甲狀腺疾病患者數(shù)的5%［1］，是甲狀腺疼痛最常見的原因，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應(yīng)為特征。流行病學(xué)SAT的人口發(fā)病率為(4?5)/10萬，女性患者數(shù)為男性的4倍多，多發(fā)生于30?50歲人群中，兒童和老年人群中少見。SAT在夏、秋季的發(fā)病率較高［2］。病因與發(fā)病機(jī)制目前普遍認(rèn)為SAT的發(fā)病與病毒感染密切相關(guān)，這些病毒包括流感病毒、柯薩奇病毒、腺病毒和腮腺炎病毒等。病毒感染引起 SAT可能是細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞識別出病毒和細(xì)胞抗原組成的復(fù)合物、最終致使濾泡細(xì)胞被破壞而造成的［3］。SAT也可發(fā)生于非病毒感染如Q熱和瘧疾等之后［2］。遺傳缺陷是SAT發(fā)病的潛在因素。有關(guān)SAT與HLA-B35陽性相關(guān)的報告最多，有2/3的SAT患者為HLA-B35陽性。Hamaguchi等［4］認(rèn)為，SAT患者HLA-B35的自身抗原與所感染的病毒相關(guān)抗原的細(xì)胞毒性T細(xì)胞之間的交叉反應(yīng)可引發(fā)機(jī)體的自身免疫反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞的損害。也有SAT患者HLA-B15/62陽性［5］及HLA-B67陽性［6］的報告。此外，有研究提示，機(jī)體的氧化與抗氧化失衡可能在SAT發(fā)病過程中起著重要作用［7］。臨床特點(diǎn)臨床表現(xiàn)上呼吸道感染前驅(qū)癥狀發(fā)病前1?3周，患者常有上呼吸道感染史，大多數(shù)還有輕、中度發(fā)熱，少數(shù)高熱超過40℃，并伴有乏力、肌痛、納差和咽痛等表現(xiàn)。甲狀腺區(qū)域的疼痛特征性的甲狀腺區(qū)域疼痛和觸痛，可先發(fā)生于一葉，然后擴(kuò)大或轉(zhuǎn)移至另一葉，常放射至耳、咽喉、下頜角、頸部和枕胸背等，疼痛程度多較劇烈。甲狀腺腫常為彌漫性不對稱性甲狀腺腫，伴或不伴有結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，觸痛明顯。疼痛緩解后可完全消退，也可遺留甲狀腺腫及較小結(jié)節(jié)。與甲狀腺功能變化對應(yīng)的臨床表現(xiàn)Nishihara等［8］報告，在SAT初期，約有62.1%的患者存在與甲狀腺毒癥相關(guān)的癥狀，包括心悸、出汗增多和體重下降等；約25%的患者在甲狀腺激素合成功能尚未恢復(fù)之前即進(jìn)入了甲狀腺功能減退階段［2］，出現(xiàn)水腫、怕冷和便秘等癥狀，但多數(shù)患者的甲狀腺功能會在短時間內(nèi)(數(shù)周至數(shù)月)恢復(fù)正常。臨床分期《中國甲狀腺疾病診治指南一甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎》⑵將SAT的病程分為甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退和甲狀腺功能恢復(fù)正常 3個階段。《美國甲狀腺協(xié)會和美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會的甲狀腺功能亢進(jìn)及其他甲狀腺毒癥管理指南》(Hyperthyroidisandothercausesofthyrotoxicosis:managementguidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists)［9］則將SAT的自然病程分為甲狀腺毒癥、甲狀腺功能正常、甲狀腺功能減退和甲狀腺功能恢復(fù)正常4個階段，整個病程約會持續(xù)6?12個月［10］。實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查一般檢查血象可見血白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏愿?，中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞計數(shù)也可能升高。血沉在甲狀腺毒癥期，血沉明顯加快(>50mm/h、甚至可達(dá)100mm/h)，之后逐漸恢復(fù)至正常范圍。C-反應(yīng)蛋白水平在甲狀腺毒癥期常明顯升高。甲狀腺相關(guān)激素及抗體檢測在甲狀腺毒癥期，血清游離三碘甲狀腺原氨酸和游離甲狀腺素水平升高、促甲狀腺激素(thyroidstimulatinghormone，TSH)水平降低、甲狀腺素(thyroxine，T4)水平/三碘甲狀腺原氨酸(triodothyronine，T3)水平>20［11］，呈一過性甲狀腺毒癥的甲狀腺相關(guān)激素譜；在甲狀腺功能減退期，甲狀腺激素水平往往降低，而TSH水平升高，之后都逐漸恢復(fù)至正常水平。在甲狀腺毒癥期，甲狀腺球蛋白水平升高且與甲狀腺被破壞的程度相一致，恢復(fù)至正常水平的時間很長［2］。10%?20%的SAT患者的血循環(huán)中存在TSH受體抗體(thyrotropinreceptorantibody,TRAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroidperoxidaseantibody,TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulinantibody,TGAb),系繼發(fā)現(xiàn)象［1］。多普勒B超儀檢查表現(xiàn)為甲狀腺出現(xiàn)不同程度的單發(fā)或彌漫性片狀低回聲區(qū)，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則；彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)為低回聲區(qū)周邊血流信號增多，內(nèi)部血流甚少［12］。甲狀腺功能恢復(fù)正常后，B超聲像圖也恢復(fù)正常。甲狀腺攝碘率(radioiodineuptake,RAIU)和99mTc掃描SAT初期，RAIU降低(24h<2%)或99mTc掃描顯示甲狀腺攝取99mTc減少，而血清T3和T4水平升高。隨著病情發(fā)展，上述攝取率逐漸提高，而T3和T4水平卻逐漸下降。即，上述攝取率和T3、T4水平呈“雙向分離”現(xiàn)象［2］。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fineneedleaspirationcytology,FNAC)檢查甲狀腺腫或出現(xiàn)結(jié)節(jié)時可施行FNAC檢查，后者對SAT的確診率較高，假陰性率為12.8%［13］,但不作為常規(guī)檢查項目［2］。診斷和鑒別診斷診斷急性起病，有發(fā)熱等全身癥狀，甲狀腺疼痛、腫大且質(zhì)硬，紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）明顯加快，RAIU或99mTc掃描顯示的甲狀腺攝取碘或锝的比率與血清T3和T4水平呈“雙向分離”現(xiàn)象。鑒別診斷急性化膿性甲狀腺炎多見于兒童、老年人群和免疫缺陷患者（如艾滋病患者）中，其中半數(shù)以上有基礎(chǔ)甲狀腺疾病，特征性表現(xiàn)為發(fā)熱和甲狀腺腫痛，疼痛處的局部皮膚紅、腫、熱明顯，寒戰(zhàn)、高熱等全身炎性反應(yīng)也明顯［14-15］，但甲狀腺功能多正常而無亞急性甲狀腺炎的典型演變過程，B超聲像表現(xiàn)常為單葉的腫脹或膿腫形成，病灶大小以及甲狀腺上動脈血流峰值和流速均大于亞急性甲狀腺炎，這對兩病的鑒別診斷有幫助［16］。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血急性起病，疼痛無轉(zhuǎn)移性且局限于結(jié)節(jié)內(nèi)，疼痛高峰出現(xiàn)在起病時、減輕較快，出血部位增大迅速并可有波動感，但甲狀腺功能正常、ESR不加快，B超儀檢查可確診。橋本甲狀腺炎少數(shù)伴有甲狀腺的疼痛和觸痛，多數(shù)可存在短暫的甲狀腺毒癥和RAIU降低，但無全身癥狀、ESR不升高，TGAb和TPOAb水平升高是其特點(diǎn)。B超儀檢查對兩病的鑒別診斷有幫助，而施行FNAC檢查可明確診斷。Graves病無明顯頸部疼痛癥狀，RAIU提高且攝碘高峰前移，TRAb陽性，ESR正常。需注意亞急性甲狀腺炎合并Graves病的可能。Nakano等［17］報告了7例患者（1男6女）在罹患亞急性甲狀腺炎后1?8個月（平均4.7個月）出現(xiàn)Graves病的情況，分析原因可能是亞急性甲狀腺炎破壞了甲狀腺、由此激活了引起Graves病的潛在免疫反應(yīng)所致。也有少數(shù)罹患Graves病后出現(xiàn)亞急性甲狀腺炎或兩病同時起病的報告［18］。治療一般治療保持情緒穩(wěn)定，注意休息，對發(fā)熱患者采用物理或藥物降溫。特殊治療解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥（non-steroidahti-inflammatorydrugs,NSAID）對臨床癥狀較輕的患者，一般首先給予解熱鎮(zhèn)痛藥或NSAID治療。我國指南推薦，輕度SAT患者一般可選用乙酰水楊酸（1?3g/d、分次口服）或NSAID（如吲哚美辛75?100mg/d、分次口服）、或環(huán)氧化酶-2抑制劑治療［2］。美國甲狀腺協(xié)會和美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會指南也推薦，輕、中度SAT患者通常可首選阿司匹林或NSAID進(jìn)行抗炎治療［9］。疼痛癥狀一般需要治療1?20周（平均5周）才能完全緩解。糖皮質(zhì)激素對中、重度或經(jīng)足量NSAID治療數(shù)天無效的輕度SAT患者，均需給予口服糖皮質(zhì)激素治療，通常在24?48h內(nèi)即可迅速緩解疼痛和發(fā)熱癥狀。美國甲狀腺協(xié)會和美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會指南推薦以潑尼松龍40mg/d作為治療這些患者的起始劑量［9］，我國指南推薦的潑尼松龍起始治療劑量為20?40mg/d［2］。在以起始劑量治療1?2周后，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征及ESR的變化緩慢減少劑量，一般每周減量5mg,總療程不少于6?8周。糖皮質(zhì)激素減量過快或停藥過早都可使患者的病情反復(fù)，但再使用糖皮質(zhì)激素治療仍然有效。有報告稱，使用小劑量潑尼松龍（起始劑量15mg/d）治療SAT同樣有效，可使80%患者的癥狀在8周內(nèi)獲得改善，且?guī)缀跷从^察到藥物的不良反應(yīng)［19］。針對甲狀腺毒癥的治療SAT患者的甲狀腺毒癥是一過性的，并非甲狀腺激素合成增加所致，故臨床上不能使用硫脲類藥物治療，一般可選用供受體阻滯劑來控制甲狀腺毒癥的癥狀。針對甲狀腺功能減退的治療如SAT患者處于甲狀腺功能減退階段且癥狀明顯，可使用左甲狀腺素補(bǔ)充治療，一般需持續(xù)治療6個月，癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量至停用，停用前需監(jiān)測甲狀腺功能。個別患者的甲狀腺功能減退會轉(zhuǎn)為永久性，此時需予長期左甲狀腺素替代治療［2，9］。預(yù)后及轉(zhuǎn)歸SAT是一種自限性疾病，3?6個月后可自行緩解，其中20%?56%的患者在甲狀腺毒癥階段過后會出現(xiàn)一過性的甲狀腺功能減退［20］，但轉(zhuǎn)為永久性甲狀腺功能減退的很少(發(fā)生率僅為0.5%?15%)[21]。有2%?4%的SAT患者會復(fù)發(fā)(極少數(shù)多次復(fù)發(fā))，通常發(fā)生在確診后1年內(nèi)[2，10]，也有報告數(shù)年后復(fù)發(fā)的[8]。參考文獻(xiàn)陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：393.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎[J].中華內(nèi)科雜志，2008,47(9)：784-785.DesailloudR，HoberD.Virusesandthyroiditis：anupdate[J/OL].VirolJ，2009 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