湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程試行

湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務管理規(guī)程（試行）

第一章總則

第一條根據(jù)《關于印發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務實施辦法(試行)>的通知》（鄂人社發(fā)〔2011〕51號）文件精神，為切實加強和改進以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務及對醫(yī)療服務的監(jiān)督管理，結合我省實際，制定本規(guī)程。

第二條省、市（州）級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務業(yè)務適用本規(guī)程。

第三條凡參加我省基本醫(yī)療保險，在異地安置居住、工作和異地轉診的人員，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構批準，均納入異地就醫(yī)結算服務的范圍。第四條省醫(yī)療保險管理局（以下簡稱“省醫(yī)保局”）負責組織協(xié)調(diào)并實施全省參保人員異地就醫(yī)結算服務工作。第五條各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構應設立異地就醫(yī)結算管理科或配備專（兼）職人員，具體負責異地就醫(yī)費用的審核、結算、清算及對醫(yī)療服務的協(xié)同監(jiān)管。第二章異地就醫(yī)的申請第六條符合異地就醫(yī)條件的參保人員，應向參保地經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)批準后到指定的異地定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（以下簡稱“兩定機構”）治療或購藥，享受異地就醫(yī)即時結算服務。

第七條參保人員異地安置、工作期限在1年以上的，應填寫《湖北省基本醫(yī)療保險參保人員異地安置（工作）申請表》(表1)，選擇異地定點醫(yī)療機構。如需變更的，原則上登記一年后才能向參保地經(jīng)辦機構申請變更。第八條凡需異地轉診的參保人員，應填寫《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)轉診轉院申請表》（表2），持相關證明材料，報參保地經(jīng)辦機構審批。參保地經(jīng)辦機構應在2個工作日內(nèi)辦結，并將異地就醫(yī)人員信息錄入信息管理系統(tǒng)。第九條參保人員在異地就醫(yī)期間，需再次轉往其他地方就醫(yī)的，應持異地就診醫(yī)院出具的轉診證明，向參保地經(jīng)辦機構提出申請。第三章異地就醫(yī)第十條異地就醫(yī)人員憑社會保障卡（住院治療時，應出示居民身份證）到兩定機構刷卡就醫(yī)或購藥，結算醫(yī)療費用。尚未發(fā)放社會保障卡的統(tǒng)籌地區(qū)可暫憑居民身份證異地就醫(yī)或購藥。第十一條異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構通過社會保障卡、居民身份證以及異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)，對就醫(yī)人員身份進行確認。第十二條定點醫(yī)療機構在治療和診斷過程中，需使用基本醫(yī)療保險“三個目錄”以外的藥品、診療項目、服務設施時，應事先征得患者同意（以患者或者家屬簽字為準，并告知其費用由個人全部自費）后方能實施，并按照服務協(xié)議的要求控制在一定比例以內(nèi)。第四章異地就醫(yī)費用結算第十三條異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照參保地政策執(zhí)行，屬個人支付的部分，由參保人員直接與兩定機構結算；屬醫(yī)療保險基金支付的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構與兩定機構結算（在漢就醫(yī)人員的醫(yī)療費用由兩定機構與參保地經(jīng)辦機構直接結算）。第十四條異地就醫(yī)人員住院治療時，定點醫(yī)療機構應將住院患者病歷首頁、每日費用清單、出院結算費用明細清單等資料實時上傳至異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)人員出院時，應向其提供出院小結、結算費用明細清單和《湖北省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)收費結算單》（表3）。第十五條大額醫(yī)療保險委托商業(yè)保險公司管理的統(tǒng)籌地區(qū)，應將異地就醫(yī)費用中由大額醫(yī)療保險支付的部分，納入全省異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一結算。第三十四條對于已經(jīng)支付的醫(yī)療費用，在稽核中認為屬不合理的部分，參保地經(jīng)辦機構根據(jù)結算單據(jù)沖減下月應支付的醫(yī)療費，并記人其它收入(稽核違規(guī)款)。第三十五條經(jīng)辦機構應建立異地就醫(yī)結算費用輔助帳和對帳制度，核算與各統(tǒng)籌地區(qū)的資金往來明細，每月底對應收應付及余額情況進行核對，對出現(xiàn)的差錯、費用未到帳等問題應及時通知對方。第三十六條經(jīng)辦機構應將異地就醫(yī)結算費用納入基本醫(yī)療保險預算管理，依據(jù)信息管理系統(tǒng)的分析數(shù)據(jù)和基金收支規(guī)律，做到各項預算數(shù)據(jù)真實準確。第八章異地就醫(yī)的監(jiān)管第三十七條各統(tǒng)籌地區(qū)兩定機構為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務后，應實時將醫(yī)療費用明細錄入異地就醫(yī)結算管理信息系統(tǒng)，接受經(jīng)辦機構的監(jiān)管。第三十八條異地就醫(yī)費用的結算方式按就醫(yī)地經(jīng)辦機構與兩定機構簽定的醫(yī)療服務協(xié)議執(zhí)行。各級經(jīng)辦機構應細化異地就醫(yī)的服務條款，明確權利、義務和責任，確保異地就醫(yī)參保人員在兩定機構享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療、購藥服務。第三十九條就醫(yī)地兩定機構應認真執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定，堅持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫(yī)人員納人當?shù)蒯t(yī)療保險協(xié)議管理范圍，認真履行醫(yī)療保險服務協(xié)議。第四十條就醫(yī)地經(jīng)辦機構應對異地就醫(yī)行為進行監(jiān)管，將兩定機構為異地就醫(yī)人員的服務質量及費用控制情況，作為定點醫(yī)療機構分級管理考核和定點零售藥店年度考核的重要依據(jù)，對違反醫(yī)療保險政策規(guī)定的單位和個人，按有關法律法規(guī)予以處罰。第九章附則第四十一條按照國家和省統(tǒng)一的技術標準制作、發(fā)放和使用社會保障卡。第四十二條經(jīng)人力資源和社會保障部門確定的兩定機構，均可納入異地就醫(yī)、購藥的定點機構范圍。工作啟動初期，各地可選擇一部分信譽好、服務質量優(yōu)良的定點機構先期開展異地住院聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務，隨著異地就醫(yī)結算工作