深靜脈血栓的護理查房培訓

深靜脈血栓病人的護理主講人：目錄Contents1疾病介紹主要內(nèi)容2護理原則與措施3預防及健康宣教11疾病介紹基本概念深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。病因深靜脈血栓形成的四大因素：靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)危險因素病因（一）靜脈血流滯緩:手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。病因（二）靜脈壁的損傷:

1.化學性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2.機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。

3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。病因（三）血液高凝狀態(tài):組織和細胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應等。藥物所致—見于長期使用雌激素導致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。病因（四）危險因素發(fā)病機制下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關。下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期，血液無法通過主干靜脈回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，血液中的水分通過毛細血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時，靜脈壓增高，迫使側(cè)支靜脈擴張、開放，淤積的血液通過側(cè)支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分：

1.周圍型

2.中心型

3.混合型臨床表現(xiàn)1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。臨床表現(xiàn)Homan征Neuhof征2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導致肺栓塞，威脅病人生命。臨床表現(xiàn)

3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。臨床表現(xiàn)4.特殊類型臨床表現(xiàn)A.股青腫當血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫。4.特殊類型臨床表現(xiàn)B.股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達到最高程度，腫脹嚴重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。并發(fā)癥肺栓塞肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過程及溶栓后應密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴重的大出血應終止溶栓,并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥應指導病人自我觀察及預防。血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查靜脈造影：是DVT診斷的“金標準”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影檢查治療手術(shù)治療：靜脈切開取栓藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療中醫(yī)中藥介入治療：導管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導管內(nèi)溶栓治療下腔靜脈濾器置放22護理原則與措施護理原則231平臥位療法護理一般護理用藥護理肺栓塞的觀察出血并發(fā)癥的觀察彈力襪和彈力繃帶的應用4一般護理病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復。

飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫10~15分鐘。

說服患者嚴格戒煙。注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應立即通知醫(yī)師緊急處理。平臥位療法護理急性期患者應絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機化粘附于靜脈內(nèi)壁；患肢制動,不得按摩或做劇烈運動以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。用藥護理1、每次使用抗凝藥物前，應測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。肝素：首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法。用藥護理2、溶栓藥物的化學性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。尿激酶

:a.溶栓期間應準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準確，在使用過程中應現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。c.應用輸液泵使藥液準確而勻速的進入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴密觀察病情變化,隨時作相關的化驗并做好記錄。用藥護理3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。4、中藥用藥護理：急性期下肢靜脈血栓患者，按照中醫(yī)辨證原則應屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數(shù)增多等現(xiàn)象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，若為顆粒沖劑，應詳細告訴病人沖藥的方法。對確有胃腸不適者應將中藥放在飯后半小時中藥放在飯后半小時服用。肺栓塞的觀察血栓機化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。肺栓塞的觀察住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生栓子出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標正常，也應密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應立即通知醫(yī)生及時處理。彈力襪和彈力繃帶的應用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應在每日晨起床前進行，若患者已起床，則應囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應用期間應注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。心理護理下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔心預后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機會少，護士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運用科學理論講解疾病有關知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護患關系。33預防及健康宣教預防及健康宣教1臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，護士進行指導、監(jiān)督并檢查病人的活動情況。定時更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。2長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。3盡早下床活動是預防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。預防及健康宣教4注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應及時通知醫(yī)師5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。預防及健康宣教7.勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。各種術(shù)后病人應慎用止血藥物，可適當墊高下肢或?qū)π⊥冗M行按摩，使小腿肌肉被動收縮或盡早下床活動，以利靜脈血回流；應用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的病人應鼓勵病人作足背屈活動，必要時對小腿進行按摩，使小腿肌肉被動收縮，防止靜脈血栓形成。8.高危病人應適當服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。9.戒煙

由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應告知病人及時戒煙。感謝聆聽

贈送以下課件司馬光砸缸王戎不取道旁李曹沖稱象我國古代有許多聰明過人的少年兒童，他們的故事流傳至今。話說梁國就有一個這樣的小男孩，他用巧妙的語言回答了對方的問話。今天，就讓我們一起去領略一下他的語言魅力吧！21楊氏之子第一課時第二課時劉義慶（403年--444年）漢族，彭城（今江蘇徐州）人。字季伯，南朝宋政權(quán)文學家。他自幼才華出眾，愛好文學。除《世說新語》外，還著有志怪小說《幽明錄》。第一課時（又名《世說》），內(nèi)容主要是記錄魏晉名士的逸聞軼事和玄言清談，也可以說這是一部記錄魏晉風流的故事集。世說新語禽造yìqín朗讀課文掃清障礙詣家我會認象形字，本義：走獸總名。“擒”的本字。甲骨文像一把捕捉鳥類的長柄網(wǎng)具金文加上了聲旁“今”我會寫liángqín梁詣禽左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)yì梁liáng巧記：辦撇不出頭，前面有水流。

如果要承重，立木在下頭。（字謎）重難點字書寫指導注意這里有一點詣yì巧記：言（讠）傳圣“旨”。第三筆是一撇禽qín巧記：“離”不開“人”。第十一筆是撇折讀了課文之后，誰能說說課文題目的意思？

楊氏之子的整體感知兒子姓楊人家的試試像課文題目這樣介紹自己或同桌。梁國/楊氏子/九歲，甚/聰惠。孔君平/詣/其父，父/不在，乃/呼兒出。為/設果，果/有楊梅。孔/指以示兒/曰：“此/是/君家果。”兒/應聲答/曰：“未聞/孔雀/是夫子家禽?！痹僮x課文，注意讀正確、讀通順。難讀的句子多讀幾遍。wèiyìng難為(wéi)情應(yīng)該為應書讀百遍其義自見。“讀”是學習文言文的訣竅。小貼士根據(jù)原文填空。故事中的主人公是_________，_______到他家去做客，__________擺出水果招待客人，_______指著楊梅說:“_______________”__________回答：“___________________?！睏钍现訉O君平楊氏之子楊氏之子孫君平此是君家果。未聞孔雀是夫子家禽故事中，孩子用巧妙的語言回答了對方的玩笑話。下節(jié)課我們繼續(xù)感受課文風趣的語言。梁（）

惠（）詣（）粱（）

慧（）指（）一、比一比，再組詞。

橋梁恩惠造詣高粱智慧手指課堂演練本文的作者___________，南朝宋文學家。撰有《___________》，記述漢末、魏、晉士大夫的言行。二、填空。劉義慶世說新語楊氏之子的機智體現(xiàn)在哪里呢？讓我們一起走進課文尋找答案！第二課時每一個句子的意思是什么呢？邊默讀課文，邊看注釋。同桌可以互相交流。（課后第一題）互動課堂惠：同“慧”，智慧。甚：非常。

句意：在梁國，一戶姓楊的人家家里有一個九歲的兒子，非常聰明。梁國楊氏子九歲，甚聰惠。人物人物特點作用總起全文孔君平詣其父，父不在，乃呼兒出。詣：拜訪。乃：就；于是。

句意：孔君平來拜訪楊氏子的父親，可是父親不在，于是便叫楊氏子出來。兩家的關系很好，常來常往，他和孩子也很熟。為設果，果有楊梅。為：替、給。設：擺放，擺設。

句意：孩子為孔君平端來水果，水果中有楊梅?？字敢允緝涸唬骸按耸蔷夜??！笔荆航o……看曰：說。此：這。

句意：孔君平指著楊梅對孩子，說：“這是你家的水果?！笨拙綖槭裁匆@樣說？他看到楊梅，聯(lián)想到孩子的姓，就故意逗孩子：“這是你家的水果?！币馑际?，你姓楊，它叫楊梅，你們本是一家嘛！這信手拈來的玩笑話，很有趣。兒應聲答曰：“未聞孔雀是夫子家禽。”應聲：隨著聲音，馬上。未聞：沒有聽說。家禽：您家的鳥。

句意：孩子馬上回答說：“沒聽說孔雀是先生您家的鳥?！笨?指以示兒/曰：/“此是/君家/果。”未聞/孔雀/是夫子家/禽。讀一讀下列的句子，注意朗讀節(jié)奏及重音。（課后第一題）朗讀指導????????在梁國，一戶姓楊的人家家里有一個九歲的兒子，非常聰明?？拙絹戆菰L楊氏子的父親，可是父親不在，于是便叫孩子出來。孩子為孔君平端來水果，水果中有楊梅，孔君平指著楊梅對孩子說：“這是你家的水果?！睏钍献玉R上回答說：“沒聽說孔雀是先生您家的鳥?！弊g文再讀課文，思考：你認為楊氏之子的機智表現(xiàn)在哪兒？（課后第二題）主要表現(xiàn)在他回答孔君平的話語上。都在姓氏上做文章楊梅楊氏之子孔雀孔君平否定孔雀是夫子家禽。未聞孔雀是夫子家禽。

婉轉(zhuǎn)對答，表現(xiàn)了應有的禮貌，這足以反映出孩子思維的敏捷，語言的機智，使孔君平無語可答了。委婉機智“未聞孔雀是夫子家禽?！薄按耸蔷夜?。”機智再讀這段對話，體會本文風趣的語言。聽了楊氏之子的妙答，孔君平會有什么反應？請展開想象說一說。孩子，你真厲害！老夫甘拜下風。“未聞孔雀是夫子家禽?！蔽乙矔f李指以示兒曰：“此是君家果?！眱簯暣鹪唬骸拔绰?/p>

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伶牙俐齒能言善辯對答如流詞語積累（夸一夸楊氏之子）梁國____________，甚_______?？拙絖_______，父_______，乃________。為設果，果_______。孔指以示兒曰：“____________?！眱簯暣鹪唬骸癬___________________?！?/p>

根據(jù)提示入情入境地展開想象，在腦海中再現(xiàn)楊氏之子招待客人的情境，背誦就會變得簡單起來。小貼士楊氏子九歲聰惠詣其父不在呼兒出有楊梅此是君家果未聞孔雀是夫子家禽背誦指導如果你是孔君平，聽到楊氏子巧妙又不失禮貌的回答，會怎么夸楊氏子？而聰慧的楊氏子又如何拱拱手謙虛地應答呢？我們試著來寫寫他們倆后來的對話。拓展楊氏之子孔君平：“此是君家果?！眱涸唬骸拔绰効兹甘歉缸蛹仪荨笨偸觥獥钍现勇斆髀斆鳈C智絕妙回答結(jié)構(gòu)梳理分述主題概括課文通過講述______________________________________的故事，贊揚了孩子的_____________________。梁國姓楊的一家中的九歲男孩妙答來客思維敏捷、機智拓展延伸推薦閱讀謝太傅寒雪日內(nèi)集，與兒女講論文義。俄而雪驟,公欣然曰：“白雪紛紛何所似？”兄子胡兒曰：“撒鹽空中差可擬。”兄女曰：“未若柳絮因風起?！惫笮?。即公大兄無奕女，左將軍王凝之妻也。詠雪

在寒冷的雪天，謝太傅把家人聚在一起