冠心病病人的護(hù)理查房業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

冠心病病人的護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)3護(hù)理問(wèn)題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)11疾病介紹(Diseaseintroduction)冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類(lèi)：無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類(lèi)型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。1.1概述(Introduction)可改變的危險(xiǎn)因素有：高血壓，血脂異常（總膽固醇過(guò)高或低密度脂蛋白膽固醇過(guò)高、甘油三酯過(guò)高、高密度脂蛋白膽固醇過(guò)低）、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸煙、不合理膳食（高脂肪、高膽固醇、高熱量等）、缺少體力活動(dòng)、過(guò)量飲酒，以及社會(huì)心理因素。不可改變的危險(xiǎn)因素有：性別、年齡、家族史。此外，與感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門(mén)螺桿菌等。冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)增加、飽食、大量吸煙和飲酒等有關(guān)。1.2疾病病因(Pathogeny)1.癥狀典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。。心絞痛的分級(jí)：Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無(wú)心絞痛發(fā)作。Ⅱ級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛而輕度受限。Ⅲ級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。Ⅳ級(jí)：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（常常超過(guò)半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。1.3臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)1.癥狀需要注意一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒(méi)有疼痛，如老年人和糖尿病患者。猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。其他可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)2.體征心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無(wú)特殊。患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全者，可于相應(yīng)部位聽(tīng)到雜音。心律失常時(shí)聽(tīng)診心律不規(guī)則。1.3臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡(jiǎn)便、常用的方法。2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于安靜狀態(tài)下無(wú)癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。該方法無(wú)創(chuàng)、方便，患者容易接受。4.核素心肌顯像核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。1.4室驗(yàn)實(shí)及臨床檢查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)5.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可以對(duì)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查。6.血液學(xué)檢查心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。7.冠狀動(dòng)脈CT適用于：①不典型胸痛癥狀的患者②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。③可疑冠心病④無(wú)癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。1.4室驗(yàn)實(shí)及臨床檢查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)主要依賴典型的臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血或冠脈阻塞的證據(jù)，以及心肌損傷標(biāo)志物判定是否有心肌壞死。發(fā)現(xiàn)心肌缺血最常用的檢查方法包括常規(guī)心電圖和心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像。有創(chuàng)性檢查有冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲等。但是冠狀動(dòng)脈造影正常不能完全否定冠心病。通常，首先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)方便的輔助檢查。1.5診斷(Diagnosis)冠心病的治療包括：生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類(lèi)），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類(lèi)調(diào)脂藥）；血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。對(duì)同一病人來(lái)說(shuō)，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。1.6治療(Treatment)22病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)2病史(Medicalhistory)基本情況：姓名：xxx

性別：男科室：心內(nèi)二區(qū)

職業(yè)：退休民族：漢年齡：84歲入院時(shí)間：2016年2月18日入院方式：步行病史陳述者：愛(ài)人可靠程度：可靠主訴：胸悶氣促10余年，加重1月現(xiàn)病史：患者自述10余年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，與活動(dòng)有明顯相關(guān)，走快步及爬樓癥狀加重，休息數(shù)十分鐘后癥狀可緩解，患者未予以重視，未規(guī)律治療。近1月患者氣促癥狀加重，活動(dòng)耐力下降，平路走即感氣促，夜間需高枕臥位，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。無(wú)胸痛、發(fā)熱。惡心嘔吐等不適，伴咳嗽、咳痰，少量白色粘液痰，休息后癥狀可緩解。為求進(jìn)一步治療，門(mén)診擬以“冠心病缺血性心肌病心臟擴(kuò)大心功能II級(jí)”收住我科?；颊咦云鸩?lái)精神欠佳，食欲睡眠一般，大小便正常。2病史(Medicalhistory)既往史：既往有“高血壓”史10余年，最高血壓180/100mmHg，在家未規(guī)律用藥，有“糖尿病”病史，未規(guī)律治療，有“支氣管哮喘”病史。否認(rèn)過(guò)敏史、外傷史、手術(shù)史、輸血史。余病史無(wú)特殊體格檢查：T36.5℃P102次/分R20次/分Bp170/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。頭頸口咽未見(jiàn)異常，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診音過(guò)輕音，呼吸音低，可聞及少量濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于左第5肋間中線外0.5cm，心率102次/分，未聞及心臟雜音。腹部（-）病理反射（-）。2.1病史(Medicalhistory)冠心病缺血性心肌病心臟擴(kuò)大心功能II級(jí)慢性阻塞性肺疾病并感染高血壓3級(jí)很高危2型糖尿病2.2診斷(Diagnosis)影像學(xué)檢查：心臟彩超：左房擴(kuò)大左室側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱二尖瓣輕度反流左室舒張功能降低腹部B超：肝囊腫膽囊稍高回聲結(jié)節(jié)性質(zhì)待定考慮息肉雙腎囊腫胸部CT平掃：雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴感染慢性支氣管炎肺氣腫左上肺少許纖維化動(dòng)脈硬化實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞10.99x109/L↑

中性粒細(xì)胞6.93x109/L↑紅細(xì)胞4.27x1012/L↓血紅蛋白125x1012/L↓鈣2.02mmol/L↓尿素氮8.2mmol/L↑肌酐202.3umol/L↑白蛋白24.9g/L↓尿蛋白3+↑

2.3輔助檢查(SupplementaryExamination)按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，臥床休息完善相關(guān)檢查心電監(jiān)護(hù)，吸痰低鹽低脂糖尿病飲食予以利尿、擴(kuò)冠、化痰、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療2.4診療經(jīng)過(guò)(Treatment)33護(hù)理問(wèn)題與措施(NursingPrecautions)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)護(hù)理措施：保持病室空氣新鮮必要時(shí)給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧（面罩+鼻塞）指導(dǎo)有效呼吸。于心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過(guò)度通氣評(píng)價(jià)：患者2.19平臥及床上活動(dòng)時(shí)胸悶、氣促明顯緩解。3.1護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損與肺淤血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人床上活動(dòng)無(wú)不適感、生命體征基本正常護(hù)理措施：保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多必要時(shí)吸氧按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物對(duì)癥治療病情觀察：心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。評(píng)價(jià)：患者現(xiàn)床上活動(dòng)無(wú)訴明顯的不適，24小時(shí)尿量在大致正常。3.2護(hù)理問(wèn)題：心輸出量減少與心功能下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：焦慮情緒減輕護(hù)理措施：評(píng)估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性等。多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說(shuō)法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療及護(hù)理3.3護(hù)理問(wèn)題：焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：基本滿足生活所需護(hù)理措施：評(píng)估患者自理能力的程度協(xié)助完成生活護(hù)理置用物于患者易取之處與患者一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐步恢復(fù)自理能力評(píng)價(jià)：患者生活基本可以自理（如洗臉，穿衣等）3.4護(hù)理問(wèn)題：自理能力缺陷與疾病限制絕對(duì)臥床、胸悶氣促有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無(wú)受傷護(hù)理措施：保持地面干燥，穿防滑鞋根據(jù)自身心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。懸掛警示牌，指導(dǎo)使用防護(hù)欄。

協(xié)助生活護(hù)理。評(píng)價(jià)：患者住院期間未受傷3.5護(hù)理問(wèn)題：有受傷的危險(xiǎn)與心功能差有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，能夠配合治療護(hù)理護(hù)理措施：向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平解釋常用藥物的作用，副作用各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法評(píng)價(jià)：對(duì)疾病有初步的認(rèn)識(shí)3.6護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化密切監(jiān)測(cè)病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功能、血?dú)夥治?、腎功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備評(píng)價(jià)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生3.7護(hù)理問(wèn)題：潛在的并發(fā)癥-

心臟停搏、各種栓塞、心律失常等與心功能下降、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌缺氧有關(guān)44健康宣教(Healtheducation)向病人及家屬介紹冠心病的誘因及保健知識(shí)，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。應(yīng)注意預(yù)防感染，對(duì)防止復(fù)發(fā)或病情進(jìn)一步發(fā)展有一定作用。4健康宣教(Healtheducation)飲食治療是老年冠心病的基本治療手段之一，飲食癥狀的控制也起到不可估量的作用。做到定時(shí)定量、少食多餐，每日4~5餐，每餐6~7成飽。強(qiáng)調(diào)飲食的多樣化，原則上應(yīng)選擇低鹽、低動(dòng)物脂肪、低熱量、低膽固醇食物，如少食肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油、蛋黃、魚(yú)子等。多食富含維生素C食物。如新鮮水果、蔬菜。多食富含植物蛋白的食物，保持營(yíng)養(yǎng)平衡。講解用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，教會(huì)病人自我觀察。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如有病情變化及不適，及時(shí)來(lái)院就醫(yī)。堅(jiān)持服藥，不可擅自停藥或減量。4.1飲食及用藥指導(dǎo)(Dietandmedication)囑病人勞逸結(jié)合，放松心情，避免情緒激動(dòng)。長(zhǎng)期治療的過(guò)程中，需囑患者保持心情舒暢，避免不良的精神刺激，減少情緒緊張。囑之宜生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，不可經(jīng)常熬夜、長(zhǎng)期疲勞。注意氣候變化，隨時(shí)增加衣著，預(yù)防感冒。門(mén)診隨訪，定期復(fù)查。4.2休息與活動(dòng)(Restandactivity)感謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)剃頭大師tì什么是大師？19

剃頭大師課文中的“剃頭大師”指的是誰(shuí)？“害人精”又是誰(shuí)呢？初讀課文自讀要求：借助拼音、工具書(shū)等讀準(zhǔn)字音。長(zhǎng)句子多讀幾遍，讀通句子。知道“害人精”和“剃頭大師”分別指誰(shuí)，了解文章大致內(nèi)容。他有一把磨得锃亮的剃刀。別剪破耳朵，你得發(fā)誓！當(dāng)然，我沒(méi)得到那五塊錢(qián)。.朗讀下列句子，注意加點(diǎn)字的讀音。..雖然以前沒(méi)有干過(guò)這一行，可我好像有剃頭的天分。我們一行五人抵達(dá)學(xué)習(xí)的地點(diǎn)。..“害人精”是老剃頭師傅，“剃頭大師”是“我”。默讀課文，思考：文章講了一件什么事？哪幾個(gè)自然段寫(xiě)老剃頭師傅給小沙剃頭？哪幾個(gè)自然段寫(xiě)“我”給小沙剃頭？自由朗讀第1～6自然段，想想你讀懂了什么。我的表弟小沙天生膽小，他怕鬼，怕喝中藥，怕做噩夢(mèng)，還怕剃頭。表弟小沙的性格特點(diǎn)是“膽小害怕”。精讀課文總是一個(gè)老剃頭師傅來(lái)做小沙的冤家。老師傅耳朵不好，聽(tīng)不清小沙的抗議，而且，他有一把磨得锃亮的剃刀，所以，小沙只得規(guī)規(guī)矩矩由老師傅擺布。由此可見(jiàn)老剃頭師傅的威嚴(yán)。你們有過(guò)這樣的剃頭經(jīng)歷嗎？最痛苦的是，老師傅習(xí)慣用一把老掉牙的推剪，它常常會(huì)咬住一綹頭發(fā)不放，讓小沙吃盡苦頭。這還不算，老師傅眼神差了點(diǎn)兒，總把碎頭發(fā)掉在小沙的脖子里，癢得小沙哧哧笑。你想想，這一會(huì)兒痛一會(huì)兒癢的，跟受刑一樣。擬人比喻最痛苦的是，老師傅習(xí)慣用一把老掉牙的推剪，它常常會(huì)咬住一綹頭發(fā)不放，讓小沙吃盡苦頭。這還不算，老師傅眼神差了點(diǎn)兒，總把碎頭發(fā)掉在小沙的脖子里，癢得小沙哧哧笑。你想想，這一會(huì)兒痛一會(huì)兒癢的，跟受刑一樣。老剃頭師傅真的是“害人精”。朗讀課文，聯(lián)系生活實(shí)際想一想“痛”和“癢”的剃頭感受，體會(huì)小沙對(duì)老剃頭師傅的厭惡之情，以及小沙怕剃頭的原因。邊讀邊畫(huà)出你認(rèn)為最有意思的句子。小沙每次都是被姑父押進(jìn)理發(fā)店的，而且，姑父還得執(zhí)一把木尺在一旁監(jiān)督，否則，小沙準(zhǔn)會(huì)奪門(mén)而逃。想象：小沙當(dāng)時(shí)的表情怎樣？他可能會(huì)嘀咕些什么？老師傅耳朵不好，聽(tīng)不清小沙的抗議，而且，他有一把磨得锃亮的剃刀，所以，小沙只得規(guī)規(guī)矩矩由老師傅擺布。想象：此時(shí)的小沙會(huì)有什么想法？最痛苦的是，老師傅習(xí)慣用一把老掉牙的推剪，它常常會(huì)咬住一綹頭發(fā)不放，讓小沙吃盡苦頭。這還不算，老師傅眼神差了點(diǎn)兒，總把碎頭發(fā)掉在小沙的脖子里，癢得小沙哧哧笑。你想想，這一會(huì)兒痛一會(huì)兒癢的，跟受刑一樣。你能體會(huì)小沙剃頭時(shí)的痛苦嗎？學(xué)習(xí)方法：關(guān)注重點(diǎn)，找出語(yǔ)句→發(fā)現(xiàn)有趣，讀出畫(huà)面→反復(fù)練讀，想象畫(huà)面→選擇畫(huà)面，講講小沙書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)表膽鬼理奪罵仇差付倍雖泡件表奪上大下小雖罵上小下大往上提仇付倍件部首相同，左窄右寬重難點(diǎn)字書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)鬼ɡuǐ第2課時(shí)通過(guò)學(xué)習(xí)課文的前六個(gè)自然段，我們知道了小沙害怕剃頭和討厭老剃頭師傅的原因，你還記得哪些畫(huà)面呢？復(fù)習(xí)回顧學(xué)習(xí)前六個(gè)自然段的方法是什么？關(guān)注重點(diǎn)，找出語(yǔ)句→發(fā)現(xiàn)有趣，讀出畫(huà)面→反復(fù)練讀，想象畫(huà)面→選擇畫(huà)面，講講小沙自由閱讀文章第7～18自然段，找出描述“我”給小沙剪頭發(fā)前做的準(zhǔn)備、“我”給小沙剪頭發(fā)以及小沙被“我”剪完頭發(fā)后的表現(xiàn)的句子，畫(huà)出有趣的地方。課文解讀雖然以前沒(méi)有干過(guò)這一行，可我好像有剃頭的天分。我先把姑父的大睡衣給他圍上，再擺出剃頭師傅的架勢(shì)，嚓嚓兩剪刀，就剪下一堆頭發(fā)。“我”剪頭發(fā)架勢(shì)足、動(dòng)作快、自信十足。我覺(jué)得自己像個(gè)剃頭大師，剪刀所到之處，頭發(fā)紛紛飄落，真比那老剃頭師傅還熟練。這兒一剪刀，那兒一剪刀，不一會(huì)兒，姑父的睡衣就像一張熊皮，上面落滿了黑頭發(fā)。這不是正常的剃頭方法。很快，我就發(fā)現(xiàn)自己闖了禍。因?yàn)檫@樣隨意亂剪，頭發(fā)長(zhǎng)長(zhǎng)短短，這兒翹起，那兒卻短得不到一厘米。我剪掉了幾根翹起的長(zhǎng)發(fā)，又把頭發(fā)修了修，可惜越修越糟，一些頭發(fā)越剪越短，甚至露出了頭皮。一眼望去，整個(gè)頭上坑坑洼洼，耳朵邊剪得小心，卻像層層梯田。不是專(zhuān)業(yè)剃頭師傅剃完頭發(fā)后的樣子。一眼望去，整個(gè)頭上坑坑洼洼，耳朵邊剪得小心，卻像層層梯田。“耳朵邊剪得小心”是什么意思？“我”頭發(fā)小沙畫(huà)面一結(jié)合課文，梳理句子，整理表格。給小沙圍上大睡衣擺出架勢(shì)嚓嚓兩剪刀剪下一堆頭發(fā)高興“我”頭發(fā)小沙畫(huà)面二這兒一剪刀那兒一剪刀落滿黑頭發(fā)長(zhǎng)長(zhǎng)短短這兒翹起那兒短無(wú)所謂“我”頭發(fā)小沙畫(huà)面三剪掉翹起的修了修越修越糟越剪越短露出頭皮坑坑洼洼像層層梯