急性白血病的護理教學查房

急性白血病的護理查房病例介紹2床何少貞，女，62歲，因“確診急性髓系白血病1月余，咳嗽伴發(fā)熱2天”于2018-07-0409:05收入本區(qū)?，F(xiàn)病史：患者1月余前因雙下肢水腫，伴發(fā)熱，間中咳嗽、咳痰，到我院就診，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予TA(吡柔比星30mgd1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化療，化療后骨髓抑制，予抗感染、成分輸血等治療，2018-06-25復(fù)查骨髓涂片示“AML-NR”，未繼續(xù)化療，患者及家屬要求出院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，體溫最高39.8℃，無胸悶、氣喘，無嘔吐、腹瀉，無鼻衄及牙齦出血，無濃茶樣尿及血尿，無黑便及血便，為進一步診治來我院就診，門診擬“急性髓系白血病”收入我科。起病以來，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期體重無明顯變化。病例介紹既往史：平素體健，否認“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦梗塞”、“腎病”等病史，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認藥物、食物過敏史，否認外傷史，否認手術(shù)史，有輸血史。個人史：原籍地出生、長大，否認曾到血吸蟲、瘧疾等傳染病疫區(qū)，否認傳染病接觸史，否認腎性毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無嗜煙，無嗜酒，否認吸毒、性病、冶游史。月經(jīng)史：已絕經(jīng)多年，絕經(jīng)后無陰道異常流血、流液?；橛罚阂鸦?，適齡結(jié)婚，配偶體健，已育，家人體健。家族史：家族中無類似病者，否認家族遺傳病史。病例介紹體格檢查：入院體查：T:38.3℃ P:125次/分 R:20次/分 BP:105/56mmHg，其它無特殊的，?？企w查：中度貧血貌，皮膚、粘膜稍蒼白、毛發(fā)色澤正常、舌體、甲床無蒼白，無杵狀指。全身皮膚未見瘀點、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔粘膜及鼻粘膜無出血，各關(guān)節(jié)無腫痛，眼結(jié)膜無出血，鞏膜無黃染。皮膚、口腔、咽峽及肛門等部位無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。各淺表淋巴結(jié)無腫大，肝、脾無腫大，無胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。雙下肢中度水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：白細胞3.53*10^9/L，中性粒細胞絕對值0.69 *10^9/L，血紅蛋白47.00g/L，血小板122*10^9/L，急診生化：鈉134.00mmol/L，鈣1.99mmol/L，降鈣素原0.33ng/ml，肝功能：總蛋白47.30g/L，白蛋白24.60g/L，隱血試驗：陽性(+)，腎功能、止凝血功能、術(shù)前四項、尿常規(guī)大致正常。胸部CT：1、“考慮雙肺炎癥，左下肺、右上肺病灶較密實”復(fù)查，與2018-06-19圖像對比，右中肺、左下肺病灶較前吸收，右下肺病灶較前稍增多；余較前變化不大。2、主動脈及冠狀動脈硬化。3、“心包、左側(cè)胸腔少量積液”復(fù)查，與前片比較，上述積液已吸收。4、心臟稍增大。5、右側(cè)乳腺區(qū)結(jié)節(jié)伴鈣化，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)稍大，較前變化不大。病例介紹診斷：1.急性髓系白血病2.肺部感染治療：1.完善三大常規(guī)、肝腎功能、骨髓穿刺等檢查。2.予抗感染、營養(yǎng)、支持擇期化療。病例介紹患者入院后訴間中咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱。予2018/7/5行骨髓穿刺術(shù)。于2018/7/9行靜脈化療?；煼桨笧椋篗A方案，具體劑量：米托蒽醌10mgd1-3,5mgd4+阿糖胞苷0.2gd1-7定義急性白血病：是骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各器官、組織，使正常造血受抑制。分類急性淋巴細胞白血?。篖1、L2和L3型急性非淋巴細胞白血?。篗0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進行性，主要是由于正常紅細胞生成減少。其特點為：①約半數(shù)病人就診時已有重度貧血；②呈正細胞正色素性貧血貧血返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血發(fā)熱主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點為：①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見；④病原菌：最常見的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染發(fā)熱感染（急白）返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機制障礙其特點為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過多為主；嚴重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒易并發(fā)DIC出血返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血返回急性白血病1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤有關(guān)與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見。淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)（急白）與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛胸骨壓痛與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：齒齦浸潤，增生、腫脹皮膚真皮結(jié)節(jié)與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):

頭痛、頭暈，嘔吐、頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):6.睪丸浸潤：一側(cè)無痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期。易致髓外復(fù)發(fā)。與白血病浸潤有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):6.睪丸浸潤：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。二、輔助檢查（一）、血象1.白細胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚細胞30%~90%。2.正細胞貧血3.不同程度的血小板減少。二、輔助檢查（一）、血象（二）、骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.有核細胞顯著增生，以原始細胞為主3.白血病裂孔現(xiàn)象4.正常幼紅細胞和巨核細胞減少5.急非淋細胞化學染色可見Auer小體二、輔助檢查（一）、血象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細胞化療破壞所致三、處理要點（一）、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理白細胞淤滯癥血細胞分離機，單采清除過高的白細胞化療藥物和水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染保證病人爭取有效化療或進行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一有效抗生素使用三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血吸氧、輸濃縮紅細胞，維持Hb＞80g/L白細胞淤積時不宜立即輸紅細胞三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血濃縮血小板懸液，血小板＞20×109/L三、處理要點一、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎病多飲水或給予靜脈補液堿化尿液和口服別嘌呤醇三、處理要點（一）、對癥支持治療（1）高白細胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎?。?）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)三、處理要點（一）、對癥支持治療（二）、化學藥物治療分兩個階段即誘導緩解和緩解后治療誘導緩解治療的起始階段聯(lián)合化療，在較短時間內(nèi)獲得完全緩解方案：VP：長春新堿＋潑尼松（2-3周）DVLP：長春新堿＋柔紅霉素＋門冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）三、處理要點（一）、對癥支持治療（二）、化學藥物治療分兩個階段即誘導緩解和緩解后治療緩解后治療目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解期，爭取治愈。方法是：用原誘導方案鞏固2～4個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服三、處理要點（一）、對癥支持治療（二）、化學藥物治療分兩個階段即誘導緩解和緩解后治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射護理診斷1、活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。2、體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關(guān)。3、預(yù)感性悲哀：與擔心治療效果差、死亡率高有關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。護理措施2、體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關(guān)。1）病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護性隔離，嚴格執(zhí)行無菌操作原則3）做好基礎(chǔ)護理：保持口腔、皮膚、肛周清潔護理診斷3、預(yù)感性悲哀：與擔心治療效果差、死亡率高有關(guān)。1）耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達出內(nèi)心的感受2）向患者說明長期的負面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護理3）向患者介紹治愈的典型病例4）根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心5）囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人護理措施4、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。1）選擇深靜脈留置導管進行注射藥液以保護血管，并做好導管護理2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時內(nèi)進食，避免飯后立即平臥。必要時，遵醫(yī)囑使用止吐藥物4）減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝生活指導1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢2、休息與活動：保證充足睡眠與休息，適當鍛煉，如散步，打拳等提高機體免疫力3、皮膚護理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40°C為宜，以防水溫過高促進血管擴張，加重皮下出血4、口腔護理：多漱口，保持口腔清潔，防止感染，勿剔牙，刷牙用軟毛刷，經(jīng)常觀察口腔有無出血癥狀用藥指導遵醫(yī)囑使用升白細胞藥物定期化療并注意有無副作用的出現(xiàn)對癥治療（出血、感染、氣促等）堿化尿液康復(fù)指導良好心態(tài)，配合治療豐富營養(yǎng)，補充體能出血觀察，及早預(yù)防感染觀察，合理用藥出現(xiàn)發(fā)熱，做好處理注意衛(wèi)生，保護隔離堅持服藥，觀察療效有害物質(zhì)，避免接觸注意休息，避免勞累病情變化，及時就醫(yī)

贈送以下課件第1課時第2課時激趣導入離開羅馬剛剛一個小時，道格拉斯G型客機就緩緩地向低空俯沖，我從舷窗向外眺望，一片蔚藍色的世界：天，是藍的；地，也是藍的。水天連接的遠處，聳立著幾處高樓和尖頂教堂，仿佛在藍色的盆景里點綴著一簇簇的村落……第1課時這段話寫的是哪里？威尼斯。你讀出了一個怎樣的威尼斯？水天一色的、藍藍的威尼斯。仔細觀察這幅圖,說一說威尼斯有什么特點？沒有街道，是一座水城。威尼斯的意思是“海中的城”。它是意大利著名的旅游城市，意大利就像一只長筒靴，而威尼斯就是這只長筒靴靴腰上的一顆明珠。今天，讓我們一起走進美國著名作家馬克·吐溫的文章——《威尼斯的小艇》。18威尼斯的小艇威尼斯在哪兒？小艇的樣子怎樣？小艇的作用如何？自由朗讀課文，達到正確、流利地朗讀。初讀課文威尼斯船艄翹起保姆禱告雇定嘩笑

縱橫交叉操縱自如縱橫交叉：寫的是河道交叉在一起。操縱自如：寫的是船夫駕駛小船熟練靈活，得心應(yīng)手。兩個“縱”字的意思一樣嗎？不一樣，“縱橫交叉”的“縱”指豎、直，南北的方向，與“橫”相對。“操縱自如”的“縱”指放。艇翹禱指導書寫右邊是“廷”字，不要寫成“延”字。“堯”上面不要多寫一點。是“礻”字旁，多與祭祀有關(guān)，不要寫成“衤”字旁。（1）：交待了小艇是威尼斯的主要交通工具。（2—3）：介紹了小艇獨特的構(gòu)造特點。（4）：講了船夫高超的駕駛技術(shù)。（5—6）：詳細介紹了小艇與人們的日常生

活息息相關(guān)。默讀課文，想一想每個自然段寫了什么？連起來說說課文圍繞小艇寫了哪幾個方面的內(nèi)容？課文圍繞小艇寫了小艇是威尼斯的主要交通工具、小艇獨特的構(gòu)造特點、船夫高超的駕駛技術(shù)和小艇與人們的日常生活息息相關(guān)。小結(jié)課文通過介紹威尼斯小艇的重要作用、小艇的樣子、船夫駕駛小艇的高超技術(shù)，為我們展示了威尼斯這座水上名城特有的風光。品味表達當我們置身于詩情畫意的威尼斯時，坐上一只小艇，會有一種“舟行碧波上，人在畫中游”的感覺，那么就先讓我們來看一看這些造型別致、乘坐舒適的小艇吧。

威尼斯的小艇有二三十英尺長，又窄又深，有點兒像獨木舟。船頭和船艄向上翹起，像掛在天邊的新月；行動輕快靈活，仿佛田溝里的水蛇。請你說說小艇的特點是怎樣的？精巧、奇特。比較句子。威尼斯的小艇又窄又深；船頭和船艄向上翹起；行動起來輕快靈活。威尼斯的小艇有二三十英尺長，又窄又深，有點兒像獨木舟。船頭和船艄向上翹起，像掛在天邊的新月；行動輕快靈活，仿佛田溝里的水蛇。這兩段話，哪段寫得更好？好在哪？第2段話更好。它描寫得更加生動、形象。談一談：作者用了什么方法使我們感到第2段話描寫得更生動、形象？連用三個比喻句。邊讀邊想象，哪個比喻特別形象？把小艇比作“獨木舟”特別形象，突出了小艇“長、窄”的特點；把小艇比作“掛在天邊的新月”特別形象，富有美感和詩意；把小艇比作“田溝里的水蛇”特點形象，突出了小艇的靈活，隨心所欲。小結(jié)課文用了這三個比喻句，使我們眼前浮現(xiàn)了小艇的樣子、造型，以及它行動起來輕巧、靈活的特點。今后我們也要學習這些描寫方法，使我們的文章更生動、形象。感受情趣讀第3自然段。

我們坐在船艙里，皮墊子軟軟的像沙發(fā)一般。小艇穿過一座座形式不同的石橋。我們打開窗簾，望望聳立在兩岸的古建筑，跟來往的船只打招呼，有說不完的情趣。情調(diào)趣味討論交流：你從哪里感受到了“情趣”？威尼斯位于意大利東北部，是世界著名的旅游勝地。威尼斯有401座姿態(tài)各異的橋梁橫跨在177條水道上，連接著118個小島。因此，有“水城、百島城、橋城”之稱。威尼斯水道是城市的馬路，市內(nèi)沒有汽車和自行車，也沒有交通指揮燈，小艇是市內(nèi)唯一的交通工具。再讀讀課文第1自然段，看看你知道了什么？威尼斯是世界聞名的水上城市，河道縱橫交叉，小艇成了主要的交通工具，等于大街上的汽車。讀完你知道了什么？我知道了小艇對威尼斯的重要性，小艇是威尼斯主要的交通工具。為什么小艇成了威尼斯主要的交通工具？因為威尼斯是世界聞名的水上城市，河道縱橫交叉，威尼斯的大街就是河道，威尼斯的汽車就是小艇，這就使得小艇成了主要的交通工具。小結(jié)一百多年前，美國作家馬克·吐溫來到威尼斯旅游，他跟你們一樣敏銳地發(fā)現(xiàn)威尼斯最與眾不同的地方——小艇。所以他激動地拿起了筆，寫下了這篇文章。第2課時品讀課文自由讀課文第4自然段，拿筆畫出描寫船夫的駕駛技術(shù)特別好的句子。船夫的駕駛技術(shù)特別好。行船的速度極快，來往船只很多，他操縱自如，毫不手忙腳亂。不管怎么擁擠，他總能左拐右拐地擠速度特別快，快得不能再快了。過去。遇到極窄的地方，他總能平穩(wěn)地穿過，而且速度非?？?，還能急轉(zhuǎn)彎。兩邊的建筑飛一般地倒退，我們的眼睛忙極了，不知看哪一處好。船多速快操縱自如擁擠左拐右拐擠過去河窄平穩(wěn)穿過急速轉(zhuǎn)彎作者就是抓住了這三個特寫鏡頭來進行描寫的，而且這三個特寫鏡頭一個比一個驚險，層層遞進，船夫高超的駕駛技術(shù)仿佛就在眼前。你就置身于這樣的小艇里，有什么感受？很刺激、驚險，有說不完的情趣。作者又有怎樣的感受呢？兩邊的建筑飛一般地倒退，我們的眼睛忙極了，不知看哪一處好。前面的描寫已經(jīng)很充分了，這一部分多余嗎？不多余。作者在以自己的感受喚醒讀者的感受，讓人有身臨其境之感！如果去掉就不能喚起我們這樣的感受了。如果說前面幾句是正面的直接地對船夫的駕駛技術(shù)進行描寫，那么這一句就是以自己的感受側(cè)面地、間接地來寫，襯托船夫高超的駕駛技術(shù)。二者結(jié)合起來，更具說服力！我們在寫作文的時候，也可以借鑒這種方法。模擬體育節(jié)目主持人選拔賽。這一部分寫得很精彩，同學們能不能像體育節(jié)目主持人那樣進行一次現(xiàn)場直播呢？下面咱們就來模擬體育節(jié)目主持人選拔賽，內(nèi)容是直播船夫如何駕駛小艇。體會語言默讀第5—6自然段，想一想：威尼斯人和小艇有怎樣的關(guān)系？息息相關(guān)，人離不開小艇。誰乘小艇做什么？請完成表格。誰交通工具做什么怎么乘坐商人青年婦女孩子、保姆老人帶著全