消化道出血護(hù)理查房

消化道出血護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1病例介紹3消化道出血相關(guān)知識(shí)2護(hù)理原則一病例簡介基本情況：姓名：張淑媛科別：內(nèi)分泌科床號(hào)：603-5床住院號(hào)：00124750性別：女年齡：76歲入院時(shí)間：2015年09月02日發(fā)病節(jié)氣：處暑入院方式：平車推入

病情敘述者：患者家屬可靠深度：基本可靠主管醫(yī)生：譚芳主訴：間斷黑便20余天，伴嗜睡半天。入院診斷：中醫(yī)診斷：便血?dú)馓撗鲎C西醫(yī)診斷：消化道出血食管胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化失代償期重度肝功能損傷脾功能亢進(jìn)低蛋白血癥貧血腹部積液反流性食管炎結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)后泌尿系感染？肺部感染？一病例簡介一病例簡介：病人健康狀況及問題現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因間斷出現(xiàn)黑便，為不成形黑稀便，每日約4-6次，每日量約300-500ml不等，無鮮血便及粘液膿血便，無惡心、嘔吐咖啡樣物，無嘔血，間斷伴腹痛、腹脹，無胸痛、反酸、燒心，無發(fā)熱、皮疹，無皮膚黃染、尿色加深，伴消瘦、乏力，體重變化不詳。遂就診于協(xié)和醫(yī)院，給以洛賽克靜點(diǎn)抑酸、卡絡(luò)磺鈉止血及脂肪乳、氨基酸、白蛋白營養(yǎng)支持、速尿利尿，并予利復(fù)星抗炎、輸血后癥狀稍好轉(zhuǎn)，但仍排黑便。于我院消化科對(duì)癥治療后仍有黑便?；颊咦蛉罩苌硖弁疵黠@，止痛藥肌注后出現(xiàn)神志嗜睡，遂就診本院門診，以“消化道出血”收入院。既往史：結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移6年，行結(jié)腸癌根治術(shù)及肝右葉切除術(shù)。肝硬化、食管胃底靜脈曲張史1年余，曾行食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)。低蛋白血癥、腹腔積液病史1月余：目前可見保留導(dǎo)尿管。否認(rèn)否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病等病史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史，有輸血史。一病例簡介：病人健康狀況及問題個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無長期疫區(qū)、疫水接觸史，無冶游史。否認(rèn)煙酒嗜好?；橛罚哼m齡生育，家庭關(guān)系和睦。月經(jīng)生育史：不詳。G2P2，育有1子1女，體健。家族史：父母死因不詳，否認(rèn)家族有其他遺傳病病史。中醫(yī)四診：神志嗜睡，面色晄白，消瘦，平車推入病房，氣息均勻，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。一病例簡介：病人健康狀況及問題入院評(píng)估：體溫：36.2℃脈搏：91次/分呼吸:18次/分血壓：86/56mmHg查體：兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕啰音。心率91次/分，律齊，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，可見腹壁靜脈曲張，觸軟無壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊。肝脾觸診不滿意，膽囊點(diǎn)無壓痛，Murphy征陰性，腹部叩診鼓音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢無水腫及靜脈曲張。一病例簡介：病人健康狀況及問題輔助檢查：心電圖：竇性心律非特異性T波異常肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波低電位偽差邊緣心電圖超聲提示：肝腫大脾大腹腔積液胸片提示：左肺密度普遍偏高，考慮大量胸腔積液可能，建議CT詳查，尋找病因。一病例簡介：病人健康狀況及問題紅細(xì)胞：1.88x1012/L血紅蛋白：59g/L紅細(xì)胞壓積：16.9%嗜中性粒細(xì)胞比率：79.94%

二氧化碳分壓：17mmHg氧分壓：109mmHg鉀離子3.4mmol/L總膽紅素：37umol/L肌酐：95umol/L肌紅蛋白：306ng/ul實(shí)驗(yàn)室檢查：9月2日紅細(xì)胞：1.93x1012/L血紅蛋白：61g/L血小板：102x109/L二氧化碳分壓：21mmHg氧分壓：119mmHg鈉離子：134.4mmol/L總膽紅素：41.6umol/L尿素氮：15.23mmol/L肌酐：88umol/L9月3日一病例簡介：病人健康狀況及問題實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞：1.37x1012/L血紅蛋白：44g/L血小板：62x109/L嗜中性粒細(xì)胞：1.35x109/L9月7日紅細(xì)胞：3.36x1012/L血紅蛋白：70g/L血小板：57x109/L9月9日紅細(xì)胞：2.42x1012/L血紅蛋白：77g/L血小板：58x109/L嗜中性粒細(xì)胞比率：81.71%9月11日凝血酶原時(shí)間（INR）：64凝血酶原時(shí)間(活動(dòng)度)：64%紅細(xì)胞：1.69x1012/L血紅蛋白：53g/L血小板：184x109/L9月4日一病例簡介：病人健康狀況及問題氧氣吸入（導(dǎo)管）q1h心電監(jiān)護(hù)q1d導(dǎo)尿qd葡萄糖氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液15ml/qd氯化鈉注射液60ml+生長抑素3mg/bid5ml/h維生素K1注射液10mgbid輸液入壺氯化鈉注射液250ml+注射用卡絡(luò)磺鈉80mg/qd目前治療：氯化鈉注射液100ml+用奧美拉唑鈉40mg+人血白蛋白10g/qd呋塞米注射液20mgqd靜脈注射氯化鈉注射液100ml+注射用血凝酶1單位/bid輸液入壺一病例簡介：病人健康狀況及問題二護(hù)理原則1護(hù)理評(píng)估2一般護(hù)理3特殊護(hù)理4病情觀察6健康教育5護(hù)理問題詢問患者有無引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評(píng)估患者黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時(shí)間。評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評(píng)估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。了解患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)。1護(hù)理評(píng)估出血期臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量。出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食。經(jīng)常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時(shí)清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。2一般護(hù)理便血的護(hù)理：便后應(yīng)擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應(yīng)緩慢站立。對(duì)食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者配合醫(yī)生行雙氣囊三腔管壓迫止血或內(nèi)鏡直視下止血及血管硬化治療。疼痛的護(hù)理（1）治療后觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時(shí)通知醫(yī)師。（2）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物。4.發(fā)熱的護(hù)理：治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，定時(shí)觀察體溫變化情況。3特殊護(hù)理5．導(dǎo)尿管的護(hù)理（1）妥善固定，定時(shí)觀察，保持引流通暢，勿使導(dǎo)管堵塞，防止逆行感染。（2）訓(xùn)練膀胱反射功能；觀察尿液情況，每周檢查尿常規(guī)1次。（3）在離床活動(dòng)時(shí)，固定導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端法在大腿上，以防尿管脫出。（4）集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流，導(dǎo)致感染。6．腹腔引流管的護(hù)理（1）保持引流管通暢，確保引流管固定有效。（2）加強(qiáng)護(hù)理觀察，定時(shí)更換引流袋。（３）拔管后護(hù)理：拔管24h內(nèi)應(yīng)指導(dǎo)患者健側(cè)臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無滲出、出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處置。3特殊護(hù)理血壓、脈搏、血氧飽和度。24小時(shí)出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次數(shù)、性狀。皮膚顏色及肢端溫度變化。4病情觀察5.估計(jì)出血量：（1）胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。（2）出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml－1000ml.6.觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。4病情觀察時(shí)間：9月6日11：00護(hù)理問題-排便異常與消化道出血、進(jìn)食減少相關(guān)。依據(jù)：患者近２天排便異常，排黑便。護(hù)理目標(biāo)：在醫(yī)師指導(dǎo)下緩解患者排便異常癥狀。措施：1：觀察患者出血量。

2：觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)。

3：保持肛周皮膚衛(wèi)生。效果評(píng)價(jià)：9月8日患者表示排便異常癥狀好轉(zhuǎn)，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問題時(shí)間：9月7日21：00護(hù)理問題-疼痛與本身疾病有關(guān)。依據(jù)：患者表示周身疼痛。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)消除或緩解疼痛。措施：1：評(píng)估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動(dòng)患者時(shí)要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時(shí)要注意療效和不良反應(yīng)。

4：必要時(shí)予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時(shí)可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。效果評(píng)價(jià)：9月10日起患者表示疼痛明顯緩解。目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問題時(shí)間：9月8日20：00護(hù)理問題-體液不足與體液丟失過多及攝入減少有關(guān)。依據(jù)：患者訴口渴。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天內(nèi)體液恢復(fù)正常。措施：1：保證液體入量，制訂補(bǔ)液計(jì)劃，維持水電解質(zhì)平衡。

2：了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量。3：用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質(zhì)平衡，經(jīng)常給予口腔護(hù)理。

4：準(zhǔn)確記錄24h出入量向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。效果評(píng)價(jià)：9月11日患者訴口渴明顯緩解，神清，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問題時(shí)間：9月10日16：00護(hù)理問題-活動(dòng)無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。依據(jù)：患者精神差、不愿動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天內(nèi)上述癥狀好轉(zhuǎn)。措施：1：嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。

2：絕對(duì)臥床休息。

3：協(xié)助患者日常生活。效果評(píng)價(jià)：9月13日患者精神恢復(fù)，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問題時(shí)間：9月11日11：00護(hù)理問題-有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床有關(guān)。依據(jù)：患者表示身體多處皮膚受損。護(hù)理目標(biāo)：使患者3天消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。

2：床單位每天更換，如有污染及時(shí)給予更換，給予剪平指甲。

3：保持床單位的平整、清潔。效果評(píng)價(jià)：9月14日患者表示皮膚破損處明顯好轉(zhuǎn)，目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。6護(hù)理問題時(shí)間：9月12日23：00護(hù)理問題-睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關(guān)。依據(jù)：患者近3天難以入眠。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)使患者能恢復(fù)正常睡眠。措施：1：積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2：指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠。

3：創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境。

4：盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。

5：建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間。

6：有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。效果評(píng)價(jià)：9月15日晚，患者睡眠情況基本恢復(fù)，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問題時(shí)間：9月13日10：00護(hù)理問題-恐懼與焦慮與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者表情嚴(yán)肅，關(guān)于病情與治療再三詢問。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔(dān)憂。

3：護(hù)理人員要經(jīng)常去關(guān)心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復(fù)信心。

4：必要時(shí)可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。效果評(píng)價(jià)：9月16日起患者情緒穩(wěn)定，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問題時(shí)間：9月13日20：00護(hù)理問題-知識(shí)缺乏患者缺乏該疾病的相關(guān)知識(shí)。依據(jù)：患者對(duì)目前所患疾病不了解。護(hù)理目標(biāo)：使患者2天內(nèi)對(duì)本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關(guān)知識(shí)的宣教。

2：在使用藥物時(shí)，應(yīng)向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔(dān)憂。3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時(shí)間過長，讓患者及家屬產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致治療的中斷或失敗。效果評(píng)價(jià)：9月15日患者對(duì)本病基本了解，目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)。5護(hù)理問題1.向患者和家屬介紹出血的病因和誘因以及預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)。2.要教會(huì)患者和家屬識(shí)別消化道出血的早期征象以及應(yīng)急措施，有利于急早得到救治。3.指導(dǎo)患者避免進(jìn)粗糙、刺激性食物或過冷過熱、易產(chǎn)氣的食物。4.保持良好心態(tài)，保證身心愉快。6健康教育三消化道出血相關(guān)知識(shí)1解剖生理2臨床表現(xiàn)3治療原則1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。消化系統(tǒng)1解剖生理消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。上消化道下消化道根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。2臨床表現(xiàn)1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減，最初的機(jī)體代償功能是心率加快，如果不能及時(shí)止血或補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進(jìn)入失血性休克狀態(tài)。3其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、黑便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。1、對(duì)癥治療慢性、小量出血主要是針對(duì)原發(fā)疾?。ú∫颍┲委煛?/p>

2、補(bǔ)充血容量急性大量出血時(shí)，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降。3、內(nèi)鏡治療結(jié)腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對(duì)彌漫性腸道病變作用不大。4、微創(chuàng)介入治療在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行止血治療。5、手術(shù)治療有下列情況時(shí)可考慮剖腹探查術(shù)：①活動(dòng)性大出血，不允許做動(dòng)脈造影或其他檢查；②上述檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，但出血仍在持續(xù)；③反復(fù)類似的嚴(yán)重出血。3治療原則感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)新課導(dǎo)入男子漢男子漢：指男人，強(qiáng)調(diào)男性的健壯或剛強(qiáng)。第1課時(shí)你認(rèn)為男子漢應(yīng)該具備哪些品質(zhì)？剛強(qiáng)沉著獨(dú)立果敢頂天立地正直無私胸懷寬廣19*

我們家的男子漢作者簡介王安憶，上海人，當(dāng)代女作家。主要作品有《雨，沙沙沙》《王安憶中短篇小說集》等，她的小說《長恨歌》獲“茅盾文學(xué)獎(jiǎng)”。初讀課文閱讀要求：用自己喜歡的方式讀課文，要求讀準(zhǔn)字音，讀通句子。能用準(zhǔn)確的詞語或短語概括小男孩的特征。結(jié)合小標(biāo)題，想想作者是從哪些方面寫“我們家的男子漢”的。生字學(xué)習(xí)徽迷唇尚葷倔強(qiáng)

囑咐沮緒吭嘹妨廓

huī

mí

chún

shànɡ

hūnjué

jiànɡ

zhǔ

fù

jǔ

xù

kēnɡliáo

fánɡ

kuò

“唇、尚、囑”的聲母是___舌音。翹尚單獨(dú)讀時(shí)讀音和尚shànɡshɑnɡ多音字jiànɡ（）強(qiáng)qiánɡ（）qiǎnɡ（）倔強(qiáng)強(qiáng)大勉強(qiáng)kēnɡ（）吭hánɡ（）一聲不吭引吭高歌作者筆下的男子漢是誰？小男孩誰能用準(zhǔn)確的詞語或短語概括小男孩的性格特點(diǎn)？天真幼稚可愛沉著勇敢剛強(qiáng)作者是從哪些方面寫“我們家的男子漢”的？他對(duì)食物的興趣他對(duì)獨(dú)立的要求他面對(duì)生活挑戰(zhàn)的沉著你認(rèn)為小標(biāo)題有什么作用？作者運(yùn)用3個(gè)小標(biāo)題使文章條理清晰，層次分明。小標(biāo)題有概括、提示段落主要內(nèi)容的作用，一般要求字?jǐn)?shù)、結(jié)構(gòu)相同。你發(fā)現(xiàn)這篇文章的行文思路和文章結(jié)構(gòu)與一般文章有什么不同？文章由開頭語、主體部分、結(jié)束語三部分組成。主體部分按人物性格特點(diǎn)用小標(biāo)題形式呈現(xiàn)。請(qǐng)?jiān)僮x讀課文，把各個(gè)部分的內(nèi)容連起來想一想，這篇文章主要寫了什么？課文主要記敘了一個(gè)小男孩成長的過程，刻畫了一個(gè)逐步成長的小“男子漢”的形象。復(fù)習(xí)導(dǎo)入上節(jié)課我們初讀了課文，誰能說說課文主要寫了什么？作者是從哪些方面寫“我們家的男子漢”的？第2課時(shí)合作探究用較快的速度閱讀課文主體部分，并思考下面兩個(gè)問題。作者為什么稱這個(gè)孩子為“男子漢”？作者對(duì)他有著怎樣的感情？他對(duì)食物的興趣“他吃飯很爽氣?！睅谋Ｄ愤@么說他。確實(shí)，他吃飯吃得很好，量很多，范圍很廣——什么都要吃，而且吃得極有滋味。叫人看了不由得也會(huì)嘴饞起來?！八瑲狻睂懗隽怂哪凶訚h性格。“量很多，范圍很廣”“極有滋味”“叫人看了不由得也會(huì)嘴饞起來”，從側(cè)面寫出他吃飯吃得極有滋味，同時(shí)寫出了作為小“男子漢”的爽氣。他對(duì)所有的滋味都有興趣，為了吃一客小籠包子，他可以耐心地等上三刻鐘；他會(huì)為他喜歡吃的東西編兒歌一樣的謎語。當(dāng)實(shí)在不能再吃了的時(shí)候，他便吃自己的大拇指，吃得十分專心，以至前邊的嘴唇都有些翹了起來?！暗壬先嚏姟弊阋娦　澳凶訚h”的“耐心”；“以至前邊的嘴唇都有些翹了起來”可見他的專心與執(zhí)著。率真執(zhí)著當(dāng)《少林寺》風(fēng)靡全國時(shí)，他也學(xué)會(huì)了一套足以亂真的醉拳。耍起來，眼神都恍惚了，十分入迷