分期診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于分期診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)一、彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）定義傳統(tǒng)定義—是一種發(fā)生在許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身出血的綜合征

新定義—指不同原因所致局限性的血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的獲得性綜癥，可以來(lái)自或引起微血管體系損傷，如損傷嚴(yán)重，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS）

第2頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天▲強(qiáng)調(diào)了微血管體系，DIC即可由微血管體系損傷而引起，亦可導(dǎo)致微血管體系的損傷

如何理解新的定義？▲不同原因所致的DIC終末損害為MODS，DIC只是各種疾病處于危重狀態(tài)的一個(gè)中間病理環(huán)節(jié)▲未強(qiáng)調(diào)纖溶為DIC的必備條件，因纖溶屬繼發(fā)性，且DIC早期多無(wú)纖溶現(xiàn)象

第3頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、DIC的分類(lèi)新的分類(lèi)以體內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)控功能的紊亂為準(zhǔn)，分為2類(lèi)

1非顯性（non-over）DIC：即止血功能處于代償狀態(tài)的DIC（或pre-DIC）

2顯性（over）DIC：即止血功能處于失代償狀態(tài)的DIC

1）可控顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能的壓抑為暫時(shí)性，當(dāng)原發(fā)病因迅速消除時(shí)，內(nèi)皮調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)可立即恢復(fù)2）非控制顯性DIC：系指微血管體系調(diào)節(jié)功能除壓抑之外，并有調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)的降解或破壞（如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷）第4頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天Pre-DIC(DIC前狀態(tài))▲

存在DIC的誘發(fā)因素和凝血-纖溶異常,但尚未出現(xiàn)典型的DIC癥狀或未達(dá)到DIC的確診標(biāo)準(zhǔn)的亞臨床狀態(tài)，其凝血因子的消耗仍可由肝臟合成補(bǔ)充,（又稱(chēng)代償期DIC）▲

病理特點(diǎn)血液呈高凝狀態(tài)，但凝血因子及PLT并不降低▲

臨床表現(xiàn)不突出,有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)檢查協(xié)助診斷，及時(shí)診治對(duì)阻止DIC的病程進(jìn)展、改善預(yù)后、降低死亡率極為重要第5頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天醫(yī)源性疾病手術(shù)及創(chuàng)傷惡性腫瘤嚴(yán)重感染三、DIC的主要病因病理產(chǎn)科外傷其它第6頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、發(fā)病機(jī)制

血液高凝狀態(tài)廣泛血管內(nèi)凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血機(jī)制障礙出血傾向PLT粘附聚集PLT減少消耗繼發(fā)性纖亢進(jìn)Fib降解FDP↑

低纖維蛋白質(zhì)血癥血液低凝狀態(tài)抗凝作用促凝物質(zhì)入血或其它因素第7頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天“外源性凝血途徑”主導(dǎo)凝血系統(tǒng)的激活病因組織、血管損傷、WBC激活釋放大量組織因子（凝血因子III）入血激活VII因子啟動(dòng)外源性凝血途徑。臨床研究證實(shí)：抗組織因子單克隆抗體和抗因子VIIa、基因重組組織因子途徑抑制物（外源性凝血途徑的主要抑制劑）的可完全抑制敗血癥或內(nèi)毒素引起的DIC過(guò)程并降低死亡率。相反，給內(nèi)毒素血癥注射內(nèi)毒素后沒(méi)有接觸系統(tǒng)即內(nèi)源性凝血途徑的活化，抑制接觸因子也不能預(yù)防凝血的過(guò)程。對(duì)DIC發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)

第8頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC啟動(dòng)后，內(nèi)源性凝血途徑的激活使凝血酶得以持續(xù)生成，繼而導(dǎo)致內(nèi)生性抗凝因子的大量消耗DIC的發(fā)展過(guò)程中，既有凝血酶也有纖溶酶的生成，其臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸視凝血和纖溶兩個(gè)系統(tǒng)的平衡狀況纖溶酶表現(xiàn)為出血但無(wú)MODS凝血酶局部缺血最終發(fā)展成MODS對(duì)DIC進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識(shí)——凝血與纖溶的平衡

第9頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC過(guò)程被啟動(dòng)后，其所產(chǎn)生的凝血酶、FDP、D-二聚體可誘導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞進(jìn)一步釋放IL-1、IL-6、TNFa、PAI-1等細(xì)胞因子，促進(jìn)了凝血過(guò)程及微血栓形成促炎因素與機(jī)體相互作用產(chǎn)生細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)加劇，稱(chēng)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）。炎癥與凝血相互作用及促進(jìn)，構(gòu)成惡性循環(huán)，DIC是SIRS整個(gè)過(guò)程的一部分，當(dāng)發(fā)展到SIRS或MODS時(shí)均可誘發(fā)DIC對(duì)DIC進(jìn)展機(jī)制的新認(rèn)識(shí)——多種細(xì)胞因子的參與SIRS

第10頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天人類(lèi)卵黃囊旋回培養(yǎng)中造血島五、臨床表現(xiàn)

癥狀與體征具有高度可變性基本癥狀

▲出血（多部位性）

▲低血壓或休克（不明性）

▲栓塞（廣泛性）▲溶血（微血管性）第11頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC特殊體征出血點(diǎn)紫癜血泡周?chē)宰像氨l(fā)性壞疽外科傷口出血外傷傷口出血靜脈穿刺部位出血?jiǎng)用}滲血皮下血腫第12頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

DIC微血栓所致的終末器官功能紊亂皮膚70肺50腎50垂體后葉50肝臟35腎上腺30心臟20

器官系統(tǒng)

發(fā)病率（%）第13頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、實(shí)驗(yàn)室檢查1、消耗性凝血障礙（PLT及凝血因子↓）

1）PLT↓2）PT延長(zhǎng)3）Fib

↓4）ATIII含量及活性↓5）血漿因子VIII:C活性↓第14頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)1）纖溶酶原含量及活性↓

2）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生FDP明顯↑

3）3P實(shí)驗(yàn)+

4）乙醇膠實(shí)驗(yàn)+

5）D-二聚體↑

第15頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何正確分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果？

★急性DIC時(shí)，有85-100%病人FDP升高，但僅代表有血漿素存在，不能據(jù)此診斷DIC★3P實(shí)驗(yàn)可有假陽(yáng)性及假陰性，為非特異性診斷實(shí)驗(yàn)（+有幫助，-不能排除）★乙醇實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率較低，但特異性較3P實(shí)驗(yàn)強(qiáng)★抗凝血酶III實(shí)驗(yàn)已成為診斷和監(jiān)測(cè)急慢性DIC患者療效的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)第16頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC常規(guī)實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的評(píng)價(jià)（引自MujunYu,etal）項(xiàng)目n敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）PLTPTPTTTTFibATFDPD-DSC82974867828243712171448091918322911009123274260100406768735757706570878051第17頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC常規(guī)實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的評(píng)價(jià)（引自MujunYu,etal）項(xiàng)目n敏感性特異性診斷效率PT+PTT+TTPT+PTT+FibPT+PTT+FDPFDP+D-D437171398322919111100719451658695第18頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定1、反映血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的分子標(biāo)記物內(nèi)皮素-1（ET-1）

凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）

第19頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定2、反映血小板激活的分子標(biāo)記物

β-血小板球蛋白PLT因子-4血小板顆粒膜糖蛋白-140（GMP-140）凝血酶敏感蛋白第20頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、反映凝血系統(tǒng)激活的標(biāo)記物七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定組織因子（TF）

凝血酶原片斷1+2（F1+2）

纖維蛋白肽A（FPA）

可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFM）

纖維蛋白單體（FM）

第21頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、反映抗凝系統(tǒng)活化的分子標(biāo)記物七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物（TAT）蛋白C活化肽（PCP）組織因子途徑抑制物（TFP1）第22頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、重要的分子標(biāo)記物水平的測(cè)定5、反映纖溶系統(tǒng)活化的分子標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）D-二聚體（D-D）組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC/PAP）第23頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天凝血系統(tǒng)激活的證據(jù)：F1+2、FPA、TAT、D-D↑纖溶系統(tǒng)激活的證據(jù)：D-D、FDP、PIC↑抑制因子消耗的證據(jù)：AT-III、蛋白C或S↑器官損傷或衰竭的證據(jù)：LDH、Cr、PH、Pa2↓DIC實(shí)驗(yàn)室診斷的新理念第24頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)——第六屆全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制訂標(biāo)準(zhǔn)▲存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等▲有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)

▲實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列條件1）嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向2）不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克3）廣泛性皮膚和粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成或不明原因的肺、腎、腦等重要臟器功能衰竭4）抗凝治療有效第25頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或進(jìn)行性↓或下列2項(xiàng)以上PLT活化分子標(biāo)志物血漿水平↑①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1402）Fib<1.5g/L或進(jìn)行性↓（腫瘤<1.8；肝病<1.0或>4.0）3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚體↑>正常4倍4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓（不適用于肝?。?）血漿纖溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）7）因子VIII：C<50%（肝病必備）8）FT-1>80ng/L/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）>正常2倍1同時(shí)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常第26頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天2疑難或特殊病例應(yīng)有下列2項(xiàng)以上異常1）血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（TAT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平↑2）血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平↑3）血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物（PIC）水平↑4）血漿組織因子（TF）水平增高（陽(yáng)性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平↓第27頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天Pre-DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)1、存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病2、有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：1）皮膚和粘膜灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成2）原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙/皮膚蒼白/濕冷/紫紺等3）不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙4）抗凝治療有效第28頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、有下列三項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常1）正常操作采集血標(biāo)本易凝固，或PT↓>3S或APTT↓>5S2）血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量↑①β–TG

②PF4③TXB2

④GMP-140

3）凝血激活分子標(biāo)志物含量↑①F1+2

②TAT③FPA

④SFM4）抗凝活性↓①AT-III活性↓

②PC活性↓5）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物↑①ET-1

②TM第29頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物（TAT）D-二聚體（D-D）纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PIC）目前認(rèn)為對(duì)Pre-DIC最具價(jià)值的分子標(biāo)志物第30頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，推薦較為實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室檢查（3h內(nèi)）★PLT計(jì)數(shù)——需動(dòng)態(tài)觀察，>15萬(wàn)可排除DIC★PT——較正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有價(jià)值★

Fib定量——產(chǎn)婦DIC早期Fib減少可不明顯★3P實(shí)驗(yàn)——早期陽(yáng)性率達(dá)90%，需排除假+與假-

+對(duì)診斷有幫助，-不能排除★D-二聚體實(shí)驗(yàn)——+對(duì)診斷有幫助★紅細(xì)胞碎片——>10%有幫助第31頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天DIC診斷專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定全球化記分系統(tǒng)

表1可能伴顯性DIC的臨床情況膿毒血癥/嚴(yán)重感染（任何微生物）創(chuàng)傷（多發(fā)性損傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞）器官毀壞（嚴(yán)重胰腺炎）惡性腫瘤（實(shí)體瘤，骨髓增殖/淋巴增殖，惡性疾?。┊a(chǎn)科不幸（羊水栓塞、胎盤(pán)早剝）血管異常（Kasabach-Merrit綜合征、大血管瘤）嚴(yán)重肝衰竭嚴(yán)重中毒或免疫反應(yīng)（蛇咬傷、藥物/輸血反應(yīng)、GVHD）第32頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天表2顯性DIC記分診斷方案1.危險(xiǎn)估算：患者有無(wú)導(dǎo)致顯性DIC的基礎(chǔ)疾病2.進(jìn)行GCTs（BPC，PT，F(xiàn)ib，sFb，F(xiàn)DPs）?

3.記分

*BPC（>100=0，<100=1，<50=2）?

*Fb相關(guān)產(chǎn)物標(biāo)記物（sFb/FDPs）↑*PT延長(zhǎng)（<3s=0，>3s<6s=1，>6s=2）?

*Fib水平（>1.0g/L=0，<1.0g/L=1）?

4.總記分5.如≥5為顯性DIC，每日重復(fù)記分1次，如>2<5提示為非顯性DIC（非肯定性），每1-2日重復(fù)記分1次

（無(wú)=0，中度↑=2，明顯↑=3??第33頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天表2非顯性DIC記分系統(tǒng)的樣板1.危險(xiǎn)估算：有無(wú)導(dǎo)致DIC的基礎(chǔ)疾病，是=2否=0?2.主要標(biāo)準(zhǔn)BPC>100=0<100=1+升高=-1穩(wěn)定=0下降=1?PT<3s=0>3s=1

?sFb/FDPs正常=0升高=1?*3.特殊標(biāo)準(zhǔn)AT正常=-1降低=1蛋白C（PC）正常=-1降低=1

??TAT正常=-1降低=14.總分??第34頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、鑒別診斷▲臨床常需與重癥肝病所致凝血障礙及原發(fā)性纖溶癥鑒別DIC重癥肝病原發(fā)性纖溶癥易見(jiàn)多見(jiàn)罕見(jiàn)發(fā)生率PLT計(jì)數(shù)RBC形態(tài)出血時(shí)間3P實(shí)驗(yàn)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間

正常或↓正常棘狀、芒刺、碎片正常正常延長(zhǎng)正?；蜓娱L(zhǎng)正常+-+輕度縮短正常明顯縮短VIII:C

減少正?；颉５?5頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療原則（顯性DIC）1、原發(fā)病治療、抗感染、休克、補(bǔ)充血容量、維持血壓2、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)3、抗凝治療8、其它非抗凝療法4、凝血因子補(bǔ)充6、促纖溶藥物（溶栓劑）應(yīng)用5、抗纖溶治療7、皮質(zhì)激素的應(yīng)用第36頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素應(yīng)用指征1、病因能及時(shí)去除，或疾病短暫自限，不需用或短期用.

2、擬手術(shù)去除病因、防術(shù)中/后促凝物質(zhì)入血，可短期用

3、DIC高凝狀態(tài)、多發(fā)栓塞、多部位出血、頑固性休克、常規(guī)治療無(wú)效4、擬抗纖溶或補(bǔ)充凝血物質(zhì)前5、亞急性/慢性較安全，急性DIC伴血管破損或新創(chuàng)慎用.6、促凝因素消除，凝血因子未再消耗，可不用第37頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1、既往有嚴(yán)重遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友病等肝素治療禁忌癥

2、有明顯的出血傾向或潛在性出血性疾病

3、近期有咯血、嘔血或黑便、腦出血或高血壓腦病等

4、手術(shù)后短期內(nèi)或有巨大的出血?jiǎng)?chuàng)面未完全止血者

5、嚴(yán)重肝病，多種凝血因子合成障礙者第38頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素治療幾點(diǎn)原則1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥2、經(jīng)常查血PH，及時(shí)糾正酸中毒。補(bǔ)充葉酸及VitK3、嚴(yán)密觀察肝素出血的副作用（特別腎臟和消化道）4、監(jiān)測(cè)肝素血中濃度,劑量盡量個(gè)體化

5、臨床常以APTT(正常值40±5S)和CT為監(jiān)護(hù)指標(biāo),以使前者延長(zhǎng)60-100%,后者<30分為最適劑量

第39頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素用法與用量用法用量微劑量小劑量中劑量大劑量超劑量10~25mg/d50~120mg/d121~300mg/d

>300mg/d

>500mg/d第40頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素的用法與用量▲小劑量肝素應(yīng)用（1~2.5萬(wàn)U/d）是當(dāng)前DIC治療新觀點(diǎn)50~100U/h，可間歇靜脈給藥或靜點(diǎn)●可較長(zhǎng)時(shí)間給藥●可防止輸液過(guò)多和出血的副作用●不需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)●對(duì)內(nèi)外科疾病并發(fā)的DIC效果好第41頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天▲近年有人采用微量肝素治療DIC取得較好療效，方法：250~750U，q6h，試管法凝血時(shí)間>20分則停藥▲有作者主張采用皮下注射小劑量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可減少出血危險(xiǎn)性，無(wú)反應(yīng)時(shí)仍可大劑量▲低分子量肝素（分子量<10000）抗凝作用弱而抗栓作用強(qiáng)（抗Fxa為主），用于預(yù)防和治療慢性或代償性DIC（75U/Kg.d)；急性或爆發(fā)性DIC因已有大量凝血酶形成，仍選普通肝素（抗FII為主）第42頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何判定肝素療效？項(xiàng)目有效判定出血傾向和一般情況FiBPLTFDPPTFPAATIII改善較治療前↑>400mg/L較治療前↑>50×109/L較治療前↓

1/4較治療前縮短5S以上轉(zhuǎn)為正?；厣?3頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

停用肝素指征▲誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解▲臨床上明顯好轉(zhuǎn)▲PT縮短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐漸回升▲

凝血時(shí)間超過(guò)肝素治療前2倍以上或超過(guò)30分鐘▲

出現(xiàn)肝素過(guò)量的癥狀\體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常第44頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如何判斷肝素過(guò)量？2h內(nèi)iv>100mg，觀察>4h，經(jīng)補(bǔ)充凝血因子，出血無(wú)改善或加重，試管法CT>30′

▲緊急情況下測(cè)定APTT>100s▲非緊急情況下監(jiān)測(cè)血中肝素水平及試管法凝血時(shí)間第45頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素過(guò)量如何處理？輕度過(guò)量，加大輸注凝血因子或新鮮血用量及速度糾正明顯過(guò)量，用魚(yú)精蛋白中和（1mg中和1mg）第46頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

▲原發(fā)病未去除，誘因未得到有效控制肝素治療DIC無(wú)效的可能原因？

▲病人出血表現(xiàn)明顯，已進(jìn)入DIC后期

▲DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不敏感，未早期確診/確診時(shí)病情嚴(yán)重

▲DIC進(jìn)入繼發(fā)性纖溶為主階段，存在多種惡性循環(huán)

▲PLT大量破壞，PF4大量釋放，PF4可中和肝素

▲DIC時(shí)患者血中AT-III消耗太多，肝素作用減弱

▲某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素?zé)o作用第47頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天▲合并出血或有并發(fā)癥危險(xiǎn)或須進(jìn)行侵襲性操作的DIC▲Fib<0.8g/L，PLT

<5萬(wàn)為輸注相應(yīng)產(chǎn)品指征，分別升至1.0g/L，8萬(wàn)以上為宜▲腦膜炎球菌感染所致DIC纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）高，輸注PLT可增加血小板源性PAI-1

▲FFP含各種生理需要的絲氨酸蛋白酶抑制劑、抗凝因子及凝血因子，又能恢復(fù)血容量及免疫調(diào)節(jié)，提倡使用如何正確補(bǔ)充凝血因子?第48頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天▲凝血因子濃縮物含對(duì)DIC病人有害的活化凝血因子，且只含選擇的凝血因子，不能滿足缺乏所有凝血因子DIC患者的需要，不提倡使用▲病人無(wú)出血或原發(fā)病已控制，無(wú)必要預(yù)防性使用血產(chǎn)品▲肝功能降低時(shí)，輸注凝血因子濃縮物可加重DIC，慎用▲DIC病因未去除，單純輸注血漿可能會(huì)使病情惡化，需合用肝素抗凝，一般每毫升血中加5~10U肝素。第49頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗纖溶治療不能用于DIC過(guò)程尚在進(jìn)展的患者DIC消耗性低凝期仍有血栓形成并輕度繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，在抗凝基礎(chǔ)上使用小劑量抗纖溶藥DIC后期以繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主，且纖溶成為出血主要原因，慎用纖溶抑制劑常選六氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸等

纖溶抑制劑的應(yīng)用第50頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般不主張應(yīng)用，僅適用于纖溶功能低下、彌散性微血栓形成持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，以溶解血栓，一旦出血加重需停止。

促纖溶藥物（溶栓劑）的應(yīng)用尿激酶；首劑4000U/kg，緩慢iv，然后4000U/h，VD，持續(xù)18~24h第51頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天適用于有感染、創(chuàng)傷、與失血性休克伴DIC者基礎(chǔ)疾病需激素治療如變態(tài)反應(yīng)性疾病所致DIC

腎上腺皮質(zhì)功能減退者PLT重度減少者原則：寧早勿晚，短期大量

皮質(zhì)激素的應(yīng)用第52頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他抗凝治療進(jìn)展抗凝血酶III（AT-III）▲DIC時(shí)消耗性降低使其抗凝活性降低、加重DIC病理過(guò)程、并發(fā)癥增多▲人體內(nèi)最重要的生理性抗凝物質(zhì)▲與肝素合用可減少肝素用量、提高肝素療效、避免停用肝素后反跳性血栓形成，防止MODS第53頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天日本一組報(bào)道顯示AT-III（1500~300U2次/d，共2天）治療產(chǎn)科急性DIC優(yōu)于肝素療法；新近大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證明AT-III治療急性DIC及防治多臟器衰竭療效顯著Garey的動(dòng)物模型證實(shí)：早期大量使用AT-III（取得>300%正常血漿AT-III水平）可減少DIC死亡率及多臟器衰竭抗凝血酶III（AT-III）第54頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天用法：1500-2000U/d，持續(xù)靜滴，5~7d當(dāng)AT-III水平

>正常80%時(shí)，則應(yīng)用肝素有效；<30%肝素治療失效無(wú)AT-III可用新鮮血漿或全血替代，1U相當(dāng)于1~2mL新鮮血漿中AT-III含量抗凝血酶III（AT-III）第55頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他抗凝藥物的應(yīng)用▲組織因子途徑抑制物（TFPI）：與TF/FVIIa/Fxa復(fù)合物結(jié)合，抑制TF活性，與內(nèi)毒素結(jié)合，減少I(mǎi)L-6產(chǎn)生，不易引起出血，II期臨床正在進(jìn)行，與AT-III有協(xié)同作用▲C1抑制物（C1-INH）：有希望用于感染方面的治療，以對(duì)抗感染性休克病人FXII明顯活化及C1抑制物下降▲重組a1-抗凝蛋白酶：蛋白酶抑制劑，主要抑制凝血酶，F(xiàn)XIa、FXIIa、激肽釋放酶，未進(jìn)入臨床實(shí)驗(yàn)▲己酮可可堿：抑制TNF、IL-6、TF相關(guān)基因的早期活化第56頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天▲二巰基氨基甲酸酯：打斷核因子-kB基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控作用而抑制TF基因轉(zhuǎn)錄。

▲血小板活化因子（PAF）拮抗劑：抑制內(nèi)毒素誘導(dǎo)的TNF產(chǎn)生▲鏈激酶及tPA：腦膜炎球菌所致DIC作用有限，易出血▲抑肽酶：通過(guò)抑制激肽釋放酶、纖溶酶而抑制先纖溶，易致血栓，需與適量肝素合用第57頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天▲脈酸酯（加貝酸）：日本近年發(fā)現(xiàn)的一種蛋白酶抑制劑，對(duì)凝血、纖溶、激肽補(bǔ)體系統(tǒng)有多價(jià)抑制作用：用法：1000~3000mg/d，vd，Bid，可與肝素合用，對(duì)產(chǎn)科疾患如羊水栓塞所致DIC療效達(dá)80%▲MD-805（argipidine）：屬抗凝血酶藥物，不依耐AT-

III，多用于血管手術(shù)后、血液透析、腦血栓急性期和DIC的抗凝治療，用量25-30mg/d,vd

▲硫酸皮膚素（DS）：用于治療急性白血病DIC，0.3mg/Kg.h,連續(xù)vd第58頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天▲