原發(fā)性肺癌診療規(guī)范

關(guān)于原發(fā)性肺癌診療規(guī)范12前言近半個世紀以來，腫瘤的治療已進入多學科綜合治療（multimodilitytreatmentmultidisciplinarycancermanagement）的時代，美國臨床腫瘤學會（ASCO）正在全球范圍內(nèi)大力推廣這一理念和方法，希望借此提高腫瘤的治療效果。1976年孫燕教授在編寫《實用腫瘤學》對腫瘤的綜合治療寫下以下定義：根據(jù)病人的機體情況和腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃的合理應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率，并改善病人的生活質(zhì)量，這對指導我們的臨床實踐具有重要的指導意義。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3前言迄今，國際腫瘤普遍同意綜合治療的效果在多種腫瘤中優(yōu)于單一治療。如Abelaff等《clinicaloncolegy》專著中已有綜合治療一章，在日本將綜合治療稱為多學科治療或集學治療，就是指各學科互相學習，取長補短，爭取把病人的治療做得更好。當代，醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展也使得學科界限變得模糊，因此各學科間的溝通與協(xié)作就顯得越來越重要。近年來，在我國一些大型綜合性醫(yī)院內(nèi)參與腫瘤的治療學科逐漸增多。但對一個特定的患者，究竟采用何種手段是合適的治療，患者自己并不十分清楚，上述科室的醫(yī)師也各自從本科的角度出發(fā)給患者制定治療方案，但這種方案不是最適合病人的最佳方案。因此，近幾年在上海、北京等大城市發(fā)起了多學科治療團隊（MDT）的新模式。第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天4前言狹義的MDT包括治療學科，如腫瘤外科、放療科和腫瘤內(nèi)科。MDT必須有制度化的工作模式，定期舉行討論會，依據(jù)循證醫(yī)學的論據(jù)進行病例討論。另外，MDT團隊必須觀注、解讀國際、國內(nèi)及地區(qū)內(nèi)的診療指南，交流相當循證醫(yī)學研究資料，還要結(jié)合自己的臨床病例，制定臨床研究方案。MDT還要對患者的治療效果隨訪，整理、調(diào)整研究策略，其目的是提高腫瘤治愈率，提高生存質(zhì)量，另外也需要符合成本效益比。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天5前言美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）是由美國21家頂尖級腫瘤中心組成，定期制定《NCCN腫瘤臨床實踐指南》，不僅成為美國腫瘤領(lǐng)域指導腫瘤診療的規(guī)范，同時也是全世界腫瘤臨床實踐最廣泛的指南。NCCN指南在中國的影響力也越來越大，越來越多的中國腫瘤科醫(yī)師研讀并參考其中的診療規(guī)范。但是，由于存在患者的特點，醫(yī)療水平與體制方面的差異，在中國直接應(yīng)用尚存在一定困難。為此，2006年在孫燕院士的倡導下，組織中國相關(guān)腫瘤專家與NCCN合作，結(jié)合中國國情對指南進行部分修訂，推出符合中國實際需要的NCCN（中國版）指南，目前已推出包括非小細胞肺癌、乳腺癌、胃癌、腎癌、頭頸部等常見腫瘤的診療指南，并每年更新。相信，在高級別循證醫(yī)學證據(jù)日漸增多的背景下，腫瘤的診療會更加規(guī)范，更加科學。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天6前言原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，肺癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第1位。有吸煙史并且吸煙指數(shù)大于400支/年、高危職業(yè)接觸史(如接觸石棉)以及肺癌家族史等，年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天72011版衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范的主要特點：1.目的明確進一步規(guī)范我國肺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)的水平，改善肺癌患者預(yù)后，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.參照NCCN及NCCN中國版，根據(jù)我國病人特點，醫(yī)療條件診療水平和醫(yī)療體制，東西合璧，制定本規(guī)范，合乎中國國情。3.本規(guī)范進一步細化，如在診斷部分病人的臨床表現(xiàn)、體格檢查、各種影像學及其他各種檢查技術(shù)，痰細胞檢查、腫瘤穿刺、淋巴結(jié)活檢、鑒別診斷等技術(shù)均做了介紹。本規(guī)則適用性強，可適合各級醫(yī)院使用。第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天8肺癌的分期目前非小細胞肺癌的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準（IASLC2009）。（1）原發(fā)腫瘤（T）

TX

：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學或支氣管鏡沒有可見的腫瘤。

T0

：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis：原位癌。

T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）。

T1a：腫瘤最大徑≤2cm。

T1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm。（一）非小細胞肺癌第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天9（1）原發(fā)腫瘤（T）T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑>3cm;但不超過7cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2a：腫瘤最大徑≤5cm，且符合以下任何一點：腫瘤最大徑>3cm；累及主支氣管，但距隆突≥2cm；累及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b：腫瘤最大徑>5cm且≤7cm。第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天10（1）原發(fā)腫瘤（T）T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天11（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)。N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天12（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）MX：遠處轉(zhuǎn)移不能評估。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。M1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天13肺癌TNM分期（IASLC2009）肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天14肺癌TNM分期（IASLC2009）IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天15（二）小細胞肺癌小細胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天16肺癌的治療應(yīng)當采取綜合治療的原則，即：根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。目前肺癌的治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。治療原則第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天17非小細胞肺癌的分期治療模式1.Ⅰ期非小細胞肺癌的綜合治療（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用開胸或VATS等術(shù)式。（2）對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（3）完全切除的IA期肺癌患者不適宜行術(shù)后輔助化療。（4）完全切除的IB期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療。（5）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術(shù)。其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天182.Ⅱ期非小細胞肺癌的綜合治療（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（2）對肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。（3）完全性切除的Ⅱ期非小細胞肺癌推薦術(shù)后輔助化療。（4）當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當距腫瘤5cm。（5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，其他任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療加放療。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天193.Ⅲ期非小細胞肺癌的綜合治療局部晚期非小細胞肺癌是指TNM分期為III期的肺癌。采取綜合治療模式是III非小細胞肺癌治療的最佳選擇。將局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天20可切除的局部晚期非小細胞肺癌可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括：①T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。②N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭議的。影像學檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估計能完全切除的病例，推薦行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。③一些T4N0-1的患者：a）相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后輔助化療。b）其他可切除之T4N0-1期非小細胞肺癌，可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和含鉑方案化療。④肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+輔助化療。對于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天21不可切除的局部晚期非小細胞肺癌（2）不可切除的局部晚期非小細胞肺癌包括：①影像學檢查提示縱隔的團塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細胞肺癌。②大部分的T4和N3的非小細胞肺癌。③T4N2-3的患者。④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術(shù)切除。部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天224.Ⅳ期非小細胞肺癌的治療Ⅳ期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進行表皮生長因子受體（EGFR）是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天23（1）孤立性轉(zhuǎn)移Ⅳ期肺癌的治療①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。③對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進行治療。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天24（2）Ⅳ期肺癌的全身治療①EGFR敏感突變的Ⅳ期非小細胞肺癌，推薦吉非替尼或厄洛替尼一線治療。②對EGFR野生型或突變狀況未知的Ⅳ期非小細胞肺癌，如果功能狀態(tài)評分為PS=0～1，應(yīng)當盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合化療。③PS=2的晚期非小細胞肺癌患者應(yīng)接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對PS>2的患者使用細胞毒類藥化療。④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。⑤一線化療失敗的非小細胞肺癌，推薦多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二線或三線口服治療。⑥評分為PS>2的Ⅳ期非小細胞肺癌，可酌情僅采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況可以選擇恰當?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天25小細胞肺癌分期治療模式1.I期SCLC。手術(shù)+輔助化療（EP/EC4-6周期）。2.II-III期SCLC：放、化療聯(lián)合。（1）可選擇序貫或同步。（2）序貫治療推薦2周期誘導化療后同步化、放療。（3）經(jīng)過規(guī)范治療達到疾病控制者，推薦行預(yù)防性腦照射（PCI）。3.IV期SCLC：化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。一線推薦EP/EC、IP、IC。規(guī)范治療3個月內(nèi)疾病復發(fā)進展患者推薦進入臨床試驗。3-6個月內(nèi)復發(fā)者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進展可選擇初始治療方案。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天26肺癌的放射治療肺癌放療包括：根治性放療姑息放療輔助放療預(yù)防性放療第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天27放療的原則1.對根治性放療適用于KPS評分≥70分的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人因素不能手術(shù)的早期非小細胞肺癌、不可切除的局部晚期非小細胞肺癌、以及局限期小細胞肺癌。2.姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進行全腦放療。3.輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加臨床研究。4.術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。5.預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天28放療的原則6.放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般情況的不同，聯(lián)合方案可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。7.接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當告知患者；放療設(shè)計和實施時，應(yīng)當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護；治療過程中應(yīng)當盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當導致的放療非計劃性中斷。8.建議采用三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強放療技術(shù)（IMRT）等先進的放療技術(shù)。9.接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當予以充分的監(jiān)測和支持治療。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天29第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天30第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天31第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天32第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天33第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天34第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天35第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天36非小細胞肺癌（NSCLC）放療的適應(yīng)證放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療以及晚期不可治愈患者的重要姑息治療方式。I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者，放射治療是有效的局部控制病灶的手段之一。對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2），除了常規(guī)接受術(shù)后輔助化療外，也建議加用術(shù)后放療。對于切緣陽性的pN2腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當盡早開始。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天37非小細胞肺癌（NSCLC）放療的適應(yīng)證對于因身體原因不能接受手術(shù)的II-III期NSCLC