常見急危重癥的快速識別要點(diǎn)與處理技巧

關(guān)于常見急危重癥的快速識別要點(diǎn)與處理技巧12一、常見急危重癥的范疇

第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭。包括“六衰”：腦衰、心衰、呼衰、肝衰、腎衰、各種休克。衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4

1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天52、各種休克(循環(huán)功能衰竭)由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天63、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天75、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天87、有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時(shí)間不超過8~10分鐘）第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天9二、急危重癥的快速識別

要點(diǎn)——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天10通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天112、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天124、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天13

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天145、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天15

格拉斯哥昏迷量表體動(dòng)項(xiàng)目評分語言項(xiàng)目評分睜眼項(xiàng)目評分

遵囑運(yùn)動(dòng)6回答切題5自主睜眼4

疼痛定位5回答錯(cuò)誤4呼喚睜眼3

疼痛躲避4言語混亂3疼痛刺激睜眼2

刺激后反常屈曲3僅能發(fā)聲2無反應(yīng)1

刺激后四肢過伸2無反應(yīng)1無法評價(jià)C

無反應(yīng)1無法評價(jià)T輕度：14-15分僅需要密切觀察。中度：9-13分通常轉(zhuǎn)歸存在較大差異重度：≤8分需要ICU治療第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天166、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天178、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天18

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天19三、急危重癥的處理技巧第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天20急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天211、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天22患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者

有生命危險(xiǎn)急癥者暫無生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者

非急診患者

第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天23（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天24（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）

—立即徹底止血

—建立靜脈通路

—快速補(bǔ)液擴(kuò)容第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天25（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天26（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天27（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天282、最基本的五項(xiàng)急救首要措施

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天29常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天303、廣義的ABCD“萬用”急救流程：適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天31A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天324、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級）第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天335、現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天34（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D（及心電圖識別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天35（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天366、各種支持療法與高級手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天37小結(jié)通過對所謂生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，采取最基本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級手段。第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天38急危重癥常用藥物第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天39ICU常用藥物藥物分類第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天40臨床常用藥物1.抗心功能不全藥物2.抗心律失常藥物

3.抗心絞痛藥物5.抗休克活性藥物4.降壓類藥物共16個(gè)藥物第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天41ICU常用藥物抗心功能不全藥物第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天42ICU系列小課（3）幾個(gè)概念：2.常用藥物：西地蘭、地戈辛、米力農(nóng)、硝酸甘油硝普鈉、速尿、HCT、安體舒通1.分類：（1）強(qiáng)心類（2）擴(kuò)血管類（3）利尿藥第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天43西地蘭機(jī)理用法速效強(qiáng)心苷；機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導(dǎo)用于：心衰、室上性心動(dòng)過速房纖、房撲藥動(dòng)：靜推時(shí)5－15min起效，

1－2h達(dá)最大效應(yīng)用法：0.9％NS20ml

西地蘭0.2－0.4mgiv

極量＜1.2mg/d相對安全第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天44地戈辛機(jī)理用法中效強(qiáng)心苷；機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導(dǎo)藥動(dòng)：口服1－2h起效，有效濃度：0.8－2.0ng/ml用法：多口服，0.125－0.25mg/d注意事項(xiàng)定期監(jiān)測血藥濃度，防止洋地黃中毒?。〉?4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天45ICU系列小課（3）洋地黃中毒：處理：臨床表現(xiàn)：心外：1.胃腸道反應(yīng)2.神經(jīng)系統(tǒng)3.其它心內(nèi)：1.突發(fā)心衰加重2.心律失常3.其它即刻停用藥物2.停用利尿及排鉀藥物3.營養(yǎng)心肌4.抗心律失常等對癥處理第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天46米力農(nóng)機(jī)理用法分類：非苷類強(qiáng)心藥；磷酸二酯酶抑制劑；功能：增加心肌收縮力、血管擴(kuò)張，對心率影響小用于：頑固性心衰、難治性心衰用法：0.9％NS20ml

米力農(nóng)7.5mgiv0.9％NS250ml

米力農(nóng)10mgVD0.35-0.75mg/kg/min注意事項(xiàng)1.只用于頑固性心衰2.血壓低時(shí)慎用3.極量：1.13mg/kg/d第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天47ICU常用藥物抗心律失常藥物第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天48利多卡因Ib類抗心律失常藥物降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期，提高室顫閾用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲用法：首用：原液50－100mg，iv，20分鐘后可重復(fù)，利多卡因1000mg+5%GS250ml，用量1－4mg/min注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用

第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天49可

達(dá)

龍即胺碘酮，Ⅲ類抗心律失常藥物延長動(dòng)作電位時(shí)間，從而降低心臟傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期，并可擴(kuò)張冠脈屬廣譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物用于：室上性、室性心律失常用法：口服：0.2tid3－7d后改0.2qd

注射：75mg＋0.9％NS20mliv225－300mg＋NS250mlVD

用量0.3－0.5mg/min副作用：肺纖維化、甲減（相對安全）

第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天50心律平I類抗心律失常藥物降低心臟的興奮性，應(yīng)激性、降低傳導(dǎo)性，延長有效不應(yīng)期用于：室上性、室性心律失常及預(yù)激綜合征用法：口服：150mgtid維持量150mgqd

注射：70mg＋0.9％NS20mliv210mg＋0.9％NS250mlVD

用量1－5mg/min注意：嚴(yán)重心衰、病竇綜合征及嚴(yán)重慢阻肺禁用

第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天51ICU常用藥物抗心絞痛藥物第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天52硝酸甘油硝酸酯類，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，以擴(kuò)張全身靜脈為主，降低心室充盈壓，擴(kuò)張冠脈，降低血壓。用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全用法：舌下含服：0.5mg10分鐘后可重復(fù)靜脈：NG25mg＋5%GS250mlVD5－30ug/min注意事項(xiàng)：1.防止低血壓

2.防止受體疲勞：間斷停藥，小劑量維持

第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天53單硝酸異山梨酯

區(qū)別：對降低肺毛細(xì)血管契嵌壓優(yōu)于NG,故尤適用于以肺充血癥狀為主的心功能不全患者，且對血壓影響平和，較安全用法：靜脈：40mg＋5%GS250mlVD5－30ug/min

注意事項(xiàng)：1.防止低血壓

2.防止受體疲勞魯南欣康第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天54ICU常用藥物降壓類藥物第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天55利喜定/壓寧定

α1受體阻斷劑，兼有中樞性降壓作用，改善心衰的血流動(dòng)力學(xué)，不引起心動(dòng)過速用于；重度高血壓、充血性心衰用法：口服：60mgBid

靜脈：25mg＋0.9％NS20mliv100mg＋5%GS250mlVD6mg/min2mg/min維持相對安全

第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天56強(qiáng)效、速效降壓藥

用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰用法：靜脈：50mg＋5%GS500mlVD1－3ug/kg.min

注意事項(xiàng)：1.避光使用

2.防止低血壓，心衰時(shí)用量要小

3.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用＜72h硝普鈉第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天57ICU常用藥物抗休克活性藥物第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天58多巴胺

激動(dòng)B受體及α受體（次要），興奮多巴胺受體，擴(kuò)張冠脈，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎動(dòng)脈用于：各種休克、腎功不全致尿少、心衰用法：靜脈：20－40mgiv150mg＋0.9％NS35ml泵入

1－20ug/kg.min即間羥胺激動(dòng)α受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓多與多巴胺合用，50－100mg并入阿拉明第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天59腎上腺素

激動(dòng)腎上腺素能α、B受體，增加心肌收縮力，調(diào)節(jié)全身血運(yùn)，調(diào)動(dòng)應(yīng)激用于：搶救過敏性休克、心臟驟停、局部止血用法：