單純皰疹病毒腦膜腦炎

關(guān)于單純皰疹病毒腦膜腦炎病例資料一般情況：李ⅩⅩ，女，49歲住院日期：2012-09-29至2012-11-13主訴：發(fā)熱13天，意識(shí)障礙4天，發(fā)作肢體抽搐一次。既往：結(jié)腸下段切除吻合術(shù)及扁桃體切除術(shù)。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志昏迷，壓眶及疼痛刺激有反應(yīng)，查體不配合。左側(cè)肢體活動(dòng)較少，病理征未引出，頸部抵抗，克氏征陽性。病例資料第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

腹部彩超、胸部CT、心臟彩超：正常。

心電圖：竇性心動(dòng)過速。血常規(guī)（2012-9-26）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.36×10^9/L、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.57×10^9/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3.52×10^9/L。頭顱CT、胸片（2012-9-27）：大致正常。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

腦電圖

2012-9-27

彌漫的高波幅的慢波。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

CT頭顱+增強(qiáng)（2012-9-28）：雙側(cè)顳葉及眶底低密度影，腦膜強(qiáng)化較明顯。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查CSF-2012-9-28：壓力：210mmH2OGlu：5.23mmol/LPro：1234.30mg/LCl：122.40mmol/L第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

顱腦MRI+增強(qiáng)+DWI（2012-9-30）：雙側(cè)大腦半球多發(fā)異常信號(hào)。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天診斷分析定位診斷：腦實(shí)質(zhì)、腦膜依據(jù)：1、癇性發(fā)作--定位于皮層；2、意識(shí)障礙--定位于廣泛大腦皮層或者腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)；3、頸部抵抗、克氏征陽性--定位于腦膜綜合定位：腦實(shí)質(zhì)、腦膜。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天診斷分析定性診斷：顱內(nèi)感染，單純皰疹病毒性腦炎可能性大依據(jù)：

1、病程中有前驅(qū)上呼吸道感染史

2、臨床表現(xiàn)有腦實(shí)質(zhì)及腦膜受累的證據(jù)

3、腦脊液提示壓力高，炎性改變，并見較多RBC4、影像學(xué)見以顳葉內(nèi)側(cè)面為主的廣泛皮層損害，增強(qiáng)可見腦膜強(qiáng)化第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療抗病毒：阿昔洛韋500mg1/8h/更昔洛韋

0.25g1/12h激素：甲強(qiáng)龍500mg1/日沖擊5天后減量，漸改口服抗癲癇：奧卡西平300mg2/日脫水：甘露醇125ml1/12h，白蛋白10g1/日抗菌：美羅培南、利福霉素、氟康唑等綜合對(duì)癥處理第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病情轉(zhuǎn)歸

臨床癥狀：體溫漸正常，無再發(fā)癇性發(fā)作，神志漸轉(zhuǎn)清，言語清晰，高級(jí)皮層功減退，四肢肌力及肌張力正常，病理征未引出，腦膜刺激征陰性。

第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病情轉(zhuǎn)歸-MRI

復(fù)查顱腦MRI+增強(qiáng)+DWI（2012-10-25）：原單純皰疹病毒性腦膜腦炎復(fù)查，現(xiàn)右側(cè)顳葉軟灶形成，余較前片稍好轉(zhuǎn)。2012-09-302012-10-25第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病情轉(zhuǎn)歸-EEG腦電圖2012-10-9

輕-中度異常腦電圖及腦電地形圖。2.

腦電圖2012-11-7

輕度異常。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病情轉(zhuǎn)歸-CSFCSF-2012-10-1：壓力：145mmH2OGlu：5.34mmol/LPro：1113.7mg/LCl：126.69mmol/LWBC:48×10^3/LRBC:43×10^6/L小淋巴細(xì)胞90%轉(zhuǎn)化型淋巴細(xì)胞2%漿細(xì)胞1%單核樣細(xì)胞5%激活活型單核細(xì)胞2%潘氏球蛋白定量+第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天單純皰疹病毒性腦炎

單純皰疹病毒性腦炎(herpes~implexvirus，HSE)是由單純皰疹病毒引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，病變主要侵犯顳葉、額葉和邊緣葉腦組織?？砂l(fā)于任何年齡，無季節(jié)性。途徑有：①血行感染：病原體經(jīng)呼吸道或皮膚粘膜進(jìn)入血液后，隨血液入顱；②直接感染：病原體通過頭面部外傷或感染向顱內(nèi)蔓延；③逆行感染：病原體沿神經(jīng)干逆行進(jìn)入顱內(nèi)。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因HSV是DNA類病毒，有兩個(gè)血清型

HSV-I：感染人群多為成年人

HSV-II：多為新生兒和青少年，對(duì)宮內(nèi)的胎兒和產(chǎn)道類的新生兒威脅最大，成年人通過性傳播經(jīng)血行播散入顱。新生兒的感染多因分娩時(shí)母親生殖道內(nèi)分泌物中的病毒與胎兒接觸。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制HSV-I先引起2～3周的口腔和呼吸道原發(fā)性感染，然后沿三叉神經(jīng)分支經(jīng)軸突逆行至三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)或脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，并在此潛伏，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降，再活化，病毒由嗅球和嗅束直接侵入腦葉，或口腔感染病毒后沿神經(jīng)軸突進(jìn)入腦部而引起腦炎。顳葉底部和額葉底部先被侵犯，其次可累及腦島、邊緣系統(tǒng)等部位引起腦組織出血性壞死或變態(tài)反應(yīng)性腦損害。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制

HSV-II的原發(fā)感染主要在生殖系統(tǒng)及會(huì)陰部皮膚粘膜，可通過骶神經(jīng)潛伏在骶神經(jīng)節(jié)內(nèi)，后沿神經(jīng)上行感染腦實(shí)質(zhì)引發(fā)病變。新生兒于產(chǎn)道中感染后，病毒經(jīng)血行入顱。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病理發(fā)病初期：主要是不對(duì)稱性的額葉、顳葉腦實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)、水腫，病變部位表面的腦回增寬，腦溝變窄，腦膜可見充血、滲出，壞死軟化，此期一般在一周內(nèi)；壞死出血期：主要為額葉和顳葉腦實(shí)質(zhì)的出血、壞死。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天HSV-I臨床表現(xiàn)急性起病，病程長(zhǎng)短不一，1/4有口唇皰疹病史；前驅(qū)有上呼吸道感染癥狀及頭痛、乏力；首發(fā)為精神和行為異常；不同程度的神經(jīng)功能受損表現(xiàn)；不同程度的意識(shí)障礙；常見不同形式的癲癇發(fā)作，甚至癲癇持續(xù)狀態(tài)；肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，可有輕度的腦膜刺激征，嚴(yán)重者去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮層狀態(tài)；顱高壓，甚至腦疝。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天HSV-II臨床表現(xiàn)

急性爆發(fā)性起病，主要表現(xiàn)為肝臟、肺臟等廣泛的內(nèi)臟壞死和彌漫性的腦損害?；純撼霈F(xiàn)難喂養(yǎng)、易激惹、嗜睡、局灶性或者全身性抽搐等；子宮內(nèi)胎兒感染可造成胎兒先天性畸形，發(fā)病后的死亡率高。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦脊液檢查

腦脊液壓力輕至中度增高，一般均勻無色透明，白細(xì)胞數(shù)(50～500)X106／L，以淋巴細(xì)胞為主，可見大量紅細(xì)胞，蛋白含量輕度增高，多低于1.5g/L，偶有高于10g/L，糖和氯化物都正常。CSF中可以黃變或有紅細(xì)胞有助于診斷。個(gè)別患者早期CSF常規(guī)正常。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦電圖

早期即可出現(xiàn)局灶性或者廣泛性異常，在慢波基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性、周期性棘慢綜合波。最有診斷價(jià)值的是雙側(cè)腦電波不對(duì)稱和以顳葉為中心的局灶性腦電波異常。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天頭顱CT表現(xiàn)

顳葉或以顳葉為中心的低密度病灶是HSE的特征性改變，邊界不清，有占位效應(yīng)，其中可見不規(guī)則的高密度點(diǎn)、片狀出血。CT增強(qiáng)掃描病變不強(qiáng)化或線樣、腦回樣強(qiáng)化。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天頭顱MRI表現(xiàn)

具有長(zhǎng)T1和T2的特點(diǎn)，尤以T2加權(quán)像病變最為清楚，表現(xiàn)為病變區(qū)呈高信號(hào)改變。MRI表現(xiàn)異常先于CT。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦脊液免疫學(xué)檢查PCR檢測(cè)HSV或HSV抗原，用于早期快速診斷及監(jiān)測(cè)對(duì)抗病毒藥物的反應(yīng)。

ELISA測(cè)定HSV抗體，適用于起病4天后的患者。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天診斷有口唇或生殖道皰疹史，或此次有黏膜、皮膚皰疹；起病急，病情重，有前驅(qū)上呼吸道感染；腦實(shí)質(zhì)損害：意識(shí)障礙、精神癥狀、癲癇和肢體癱；CSF常規(guī)檢查符合病毒感染特點(diǎn)；腦電圖提示有局灶性慢波及癲癇樣放電；影像學(xué)顯示額、顳葉軟化灶；雙份血清和腦脊液抗體檢查有顯著變化趨勢(shì)；病毒學(xué)檢查陽性。通常前5項(xiàng)改變即可診斷，后3項(xiàng)更支持。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1.顳葉腦梗死：主要依靠病史，梗死灶一般同血管分布一致。2.化膿性腦炎：腦脊液混濁或呈膿性，白細(xì)胞(1000～10000)X106／L，甚至更高，以中性粒細(xì)胞主，糖和氯化物降低；且很快有膿腫形成。3.急性脫髓鞘腦病：CT影像是大腦白質(zhì)低密度陰影。4.顱內(nèi)腫瘤：HSE占位效應(yīng)較輕，腦回普遍腫大，并非腫瘤推壓移為變形。5.其他病毒性腦炎：乙型病毒腦炎、腮腺炎病毒腦炎、麻疹病毒腦炎等。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療抗病毒：阿昔洛韋，噴昔洛韋，膦甲酸鈉腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松，甲潑尼龍抗菌藥物對(duì)癥支持治療第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療中的探討

1、阿昔洛韋：首選，早期，療程為2-3周。

2、更昔洛韋：阿昔洛韋無效或耐藥時(shí)。

3、膦甲酸鈉：對(duì)阿昔洛韋耐藥菌株。．一、抗病毒藥物的選擇ClinInfectDis，2008，47：303-327．EurJNeurol，2010，17：999第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療中的探討時(shí)機(jī)：目前為止尚無大型臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且目前的臨床指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)中亦未將其作為單皰腦炎治療的推薦。劑量：為500～1000mg靜脈滴注，1次／d，連續(xù)3-5d，再改為潑尼松30～50mg口服，1次／d，以后每3～5d減5～10mg，直至停藥。療程：2-3周。二、激素應(yīng)用的問題EurJNeurol，2010，17