生殖內分泌疾病功血

關于生殖內分泌疾病功血月經(jīng)及月經(jīng)期的臨床表現(xiàn)月經(jīng)的定義隨卵巢的周期性變化，子宮內膜周期性脫落及出血。臨床表現(xiàn)一、初潮月經(jīng)首次來潮稱為“初潮”。二、周期自月經(jīng)來潮的第一天算起，一般21～35天，平均28天。三、持續(xù)時間和經(jīng)血量四、經(jīng)血特點五、經(jīng)期癥狀

第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天月經(jīng)周期的調節(jié)機制月經(jīng)周期的調節(jié)是受下丘腦-垂體-卵巢的神經(jīng)內分泌控制的。下丘腦在中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下，受到興奮即產(chǎn)生Gn－RH，通過丘腦下部與垂體之間的門脈系統(tǒng)進入垂體前葉，使之分泌FSH和少量LH。這些垂體激素使卵巢內的卵泡發(fā)育成長，并隨著卵泡的逐漸成熟而分泌愈來愈多的雌激素，促使子宮內膜增生。日益增多的雌激素，將對下丘腦和垂體產(chǎn)生負反饋作用，使FSH的分泌減少，但促進LH的分泌。第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天月經(jīng)周期的調節(jié)機制排卵前LH分泌明顯增多，卵泡生長迅速，終至破裂而釋放出成熟的卵子，即排卵、排卵后LH急聚下降，而后LH和FSH協(xié)同作用，使破裂的卵泡形成黃體，分泌雌激素、孕激素，并隨著黃體發(fā)育產(chǎn)生愈來愈多的孕激素，使增生的內膜轉入到分泌期或月經(jīng)前期。黃體期孕激素與雌激素達到一定濃度時，將協(xié)同對下丘腦及垂體起負反饋作用。排出的卵子如未受精，黃體即退化，孕激素及雌激素的分泌隨之漸減少，導致子宮內膜的退化剝落，月經(jīng)來潮。下丘腦、垂體因卵巢激素濃度的下降而不再受抑制，于是一個新的性周期又從此開始。第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)功能失調性子宮出血

DysfunctionalUterineBleeding第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天青春前生育期絕經(jīng)后青春發(fā)育(11～13歲)絕經(jīng)(48歲)卵巢

女性性腺周期性排卵分泌性激素女性一生與雌激素第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天正常月經(jīng)：

周期持續(xù)時間經(jīng)量規(guī)律性自限性第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天功能失調性子宮出血

簡稱：功血（dysfunctionaluterinebleeding,DUB）內外生殖器官及全身無器質性病變調節(jié)生殖神經(jīng)內分泌功能的機制失常引起異常子宮出血第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天宮血×功血√第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天功血無排卵性（70-80%）

排卵性(20-30%)［分類］第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天無排卵性功血：(anovulatorydysfunctionaluterinebleeding)

多見于青春期和絕經(jīng)過渡期婦女排卵性功血：

(ovulatorymenstrualdysfunction)

多見于育齡婦女第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天無排卵性功血絕經(jīng)過渡期生育期青春期第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天青春期功血在青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節(jié)尚未成熟大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷FSH呈持續(xù)低水平無促排卵性LH高峰形成不排卵第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天絕經(jīng)過渡期功血在絕經(jīng)過渡期：卵巢功能不斷衰退卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下卵泡發(fā)育受阻不能排卵第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

低水平雌激素維持在閾值水平子宮內膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無排卵間斷性少量出血，內膜修復慢，出血時間延長內膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長卵泡退化閉鎖高水平雌激素且維持在有效濃度雌激素水平突然下降，內膜失去激素支持而剝脫出血第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天單一的雌激素影響可導致

子宮內膜出血自限機制缺陷：組織脆性增加子宮內膜脫落不完全致修復困難血管結構與功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常-PGE2第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天無排卵功血突破性出血撤退性出血子宮內膜出血自限機制缺陷E2第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天[子宮內膜病理改變]

無排卵性功血患者子宮內膜由于受雌激素持續(xù)作用而無孕酮拮抗，可發(fā)生不同程度的增生性改變，少數(shù)可呈萎縮性改變。第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜增生癥（endometrialhyperplasia）單純性增生復雜性增生

不典型增生

增殖期子宮內膜

(proliferativephaseendometrium)萎縮型子宮內膜

(atrophicendometrium)

第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜增生癥（endometrialhyperplasia）（1）單純型增生（simplehyperplasia）（2）復雜型增生（complexhyperplasia）（3）不典型增生（atypicalhyperplasia）第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

無排卵性功血子宮內膜膜的增生性改變

單純型增生復雜型增生

無細胞異型性第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

單純型增生

舊稱瑞士干酪樣增生過長,

又稱子宮內膜腺囊性增生過長（cystichyperplasiaofendometrium）

約1%發(fā)展為子宮內膜腺癌第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天復雜型增生

舊稱子宮內膜腺瘤樣增生過長

（adenomatoushyperplasiaofendometrium)

3%可轉化為子宮內膜癌第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

不典型性增生

細胞有異型性，屬于癌前期病變。約10-15%可轉化為子宮內膜癌第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天增殖期子宮內膜

(proliferativephaseendometrium)

子宮內膜所見與正常月經(jīng)周期中的增生期內膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現(xiàn)為增生期形態(tài)。第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

萎縮型子宮內膜

(atrophicendometrium)

子宮內膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細胞，間質少而致密，膠原纖維相對增多。第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天正常宮腔形態(tài)輸卵管開口部位內膜第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天單純型增生（瑞士干酪樣增生，鏡下見腺體數(shù)目增加，腺囊腔擴大，大小不一）復雜型增生(腺體增生明顯，擁擠，結構復雜，出現(xiàn)腺體之間背靠背現(xiàn)象)第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天不典型增生（腺體增生，細胞不典型）子宮內膜癌第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天增殖期子宮內膜(子宮內膜與正常月經(jīng)周期增生期無區(qū)別)（proliferativephaseofendometrium）萎縮型子宮內膜（子宮內膜菲薄萎縮，腺體少而小，腺管狹而直）（atrophicendometriurn）第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天[無排卵型功血病理生理基礎]有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素；子宮內膜受單純雌激素長期刺激而增殖；當卵泡閉鎖，雌激素水平下降；子宮內膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血；出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血。第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天［臨床表現(xiàn)］子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血出血期間無腹痛或其他不適繼發(fā)貧血大量出血可導致休克第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天異常子宮出血分類月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)期延長（>7d）或經(jīng)量過多（>80ml）經(jīng)量過多：周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多子宮不規(guī)則出血過多：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量過多第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天異常子宮出血分類子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長而經(jīng)量正常月經(jīng)過頻：月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短（<21d）第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

[無排卵性功血的診斷]

功血的診斷是一個排除性診斷。在診斷功血前必須排除生殖器官病變或全身性疾病導致的生殖器官出血第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天［病史］異常子宮出血類型、發(fā)病時間出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過患者年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無相關疾病第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天［體格檢查］婦科檢查：排除生殖器官器質性病變全身檢查：排除全身性器質性病變第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天[輔助檢查—有無排卵]診斷性刮宮(dilation&curettage，D&C)：簡稱診刮。用以止血和明確子宮內膜病理診斷超聲檢查：了解子宮大小、形狀，宮腔內有無贅生物，子宮內膜厚度,監(jiān)測卵泡發(fā)育等激素測定基礎體溫測定：單相型提示無排卵陰道脫落細胞涂片檢查：一般表現(xiàn)為中、高度雌激素影響。第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天[輔助檢查—排除器質性疾病]宮腔鏡檢查：直視下選擇病變區(qū)進行活檢可診斷子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮內膜癌等妊娠試驗：有性生活者應行妊娠試驗，以排除妊娠及妊娠相關疾病。宮頸細胞學檢查：用于排除宮頸癌及其癌前病變。血紅細胞計數(shù)及血細胞比容了解貧血狀況及血凝功能測定感染病原體第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天［鑒別診斷］異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖道損傷

激素類藥物使用不當宮內節(jié)育器全身性疾病血液病肝腎功能衰竭甲狀腺功能亢進或減退第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

[無排卵功血的治療]

一般治療

藥物治療

手術治療

第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天一般治療:預防感染糾正貧血加強營養(yǎng)保證休息第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天功血的藥物治療：一線治療

常采用性激素止血和調整月經(jīng)周期。出血期可輔以促進凝血和抗纖溶藥物，促進止血。第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

青春期及生育期絕經(jīng)過渡期

止血止血調整周期調整周期必要時促排卵減少經(jīng)量防止子宮內膜病變無排卵性功血藥物治療原則第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天1.止血少量出血：最低有效量激素大量出血患者：性激素治療8小時內見效24～48小時內出血基本停止96小時以上仍不止血，應考慮更改功血診斷第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內膜生長，短期內修復創(chuàng)面而止血。血止后每3日遞減l／3量直至維持量。從血止日期算起第21日停藥；最后7～10日加用孕激素，大劑量雌激素止血對存在血液高凝或有血栓性疾病史的患者禁用。妊馬雌酮2.5mg，每6小時一次，維持量1.25mg／d

己烯雌酚1～2mg，每6～8小時一次，維持量lmg／d

苯甲酸雌二醇，肌注第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天孕激素：止血機制是使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內膜轉化為分泌期，從而達到止血效果。停藥后子宮內膜脫落較完全，可起到藥物性刮宮作用。適用于體內已有一定雌激素水平的功血患者。甲羥孕酮甲地孕酮(17-羥孕酮衍生物)炔諾酮是19-去甲基睪酮衍生物(婦康片)：5mg，每8小時一次，血止后每隔3日遞減1／3量，至維持量每日2.5mg-5.0mg，血止后21日停藥，停藥后3～7日發(fā)生撤藥性出血。第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥

性激素聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。也可在雌、孕激素聯(lián)合的基礎上加用雄激素，以達到加速止血的目的。復方單相口服避孕藥，1#/6-8小時血止后逐漸遞減至維持量(每日一片)，共21日停藥。

三合激素(黃體酮12.5mg，苯甲酸雌二醇1.25mg，丙酸睪酮25mg)2ml肌注，每8～12小時一次，血止后逐漸遞減至維持量(每3日減量一次)，共21日停藥。第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天雄激素：有拮抗雌激素、增強子宮平滑肌及子宮血管張力的作用，減輕盆腔充血而減少出血量。適用于絕經(jīng)過渡期功血。大出血時單獨應用效果不佳。

第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天其他非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物有減少出血量的輔助作用，但不能賴以止血。第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天2.調整月經(jīng)周期青春期及生育年齡無排卵性功血患者

-恢復正常內分泌功能

-建立正常月經(jīng)周期絕經(jīng)過渡期患者

-控制出血

-預防子宮內膜增生癥第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天雌、孕激素序貫法模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內分泌變化，將雌、孕激素序貫應用，使子宮內膜發(fā)生相應變化，引起周期性脫落。例：月經(jīng)第5日起用妊馬雌酮1.25mg/戊酸雌二醇2mg，每晚1次，連服21日，于服雌激素以后11日加用甲羥孕酮l0mg/d。連續(xù)3個周期為一療程。對停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者,可重復上述聯(lián)合療法。第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天(1）雌、孕激素序貫法模擬自然月經(jīng)周期中卵巢內分泌變化雌、孕激素序貫應用子宮內膜發(fā)生相應變化，引起周期性脫落。

51015211用藥日期510152025人工周期日數(shù)出血撤藥性出血停藥雌激素黃體酮10mg/d第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天(2）雌、孕激素聯(lián)合法生育年齡功血內源性雌激素水平較高者絕經(jīng)過渡期低劑量給藥，如口服避孕藥月經(jīng)周期第五天1#/天連服21日，連續(xù)3個周期為一個療程。對停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復上述聯(lián)合療法第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天(3）后半周期療法適用于青春期或活檢為增生期內膜功血患者月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個周期為一療程101520255周期日期1510用藥日數(shù)出血撤藥性出血停藥黃體酮10mg/d第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3.促排卵：青春期功血患者經(jīng)上述調整周期藥物治療幾個療程后，通過雌、孕激素對中樞的反饋調節(jié)作用，部分患者可恢復自發(fā)排卵青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無排卵不孕患者，可針對病因采取促排卵第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天手術治療刮宮術：

-急性大出血

-子宮內膜癌高危因素的功血子宮內膜切除術：

-經(jīng)量多絕經(jīng)過渡期

-經(jīng)激素治療無效且無生育要求的功血

-術前必須有明確的病理學診斷子宮切除術：

-無生育要求且經(jīng)各種治療效果不佳第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天手術治療：

2宮腔鏡子宮內膜電切術：適用于經(jīng)量多而又無生育要求并經(jīng)藥物治療無效的功血

第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天排卵性功血較無排卵性功血少見多發(fā)生于生育期婦女，患者有排卵常見有兩種類型：

黃體功能不足子宮內膜不規(guī)則脫落

第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天黃體功能不足

(lutealphasedefect，LPD)月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導致子宮內膜分泌反應不良和黃體期縮短。第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制__黃體功能不足卵泡期FSH缺乏卵泡發(fā)育緩慢雌激素分泌減少垂體及下丘腦正反饋不足LH脈沖峰值不高、排卵峰后LH低脈沖缺陷黃體發(fā)育不全孕激素分泌減少卵巢發(fā)育不良LH受體缺陷排卵后顆粒細胞黃素化不良孕激素分泌減少子宮內膜分泌反應不足第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天病理__黃體功能不足子宮內膜形態(tài)一般表現(xiàn)為分泌期內膜腺體呈分泌不良，間質水腫不明顯或腺體與間質發(fā)育不同步。內膜活檢顯示分泌反應落后2日。第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天診斷__黃體功能不足月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時流產(chǎn)。婦科檢查無生殖器官器質性病變基礎體溫雙相型，高相期小于11日。子宮內膜活檢顯示分泌反應至少落后2日第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜不規(guī)則脫落

irregularsheddingofendometrium

在月經(jīng)周期中，患者有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內膜不規(guī)則脫落。第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制—

子宮內膜不規(guī)則脫落下丘腦—垂體—卵巢軸調節(jié)功能紊亂溶黃體機制異常引起黃體萎縮不全內膜持續(xù)受孕激素影響，不能如期完整脫落第66頁,共72頁，