急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治

關(guān)于急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治概念指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括膽管、胰管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血第2頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天

大量出血短期內(nèi)失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%。表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。第3頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天ＡＮＶＵＧＩＢ的診斷

臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查誤診為ＡＮＶＵＧＩＢ的幾種情況少數(shù)患者僅有周?chē)h(huán)衰竭征象,而無(wú)顯性出血,此類患者不應(yīng)漏診。ＡＮＶＵＧＩＢ的診斷

第4頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天 臨床診治中幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題病因?qū)W變遷正確評(píng)估出血嚴(yán)重程度，實(shí)行個(gè)體化分級(jí)治療早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法抑制胃酸分泌，維持胃內(nèi)一定的pH是關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預(yù)防再出血第5頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因?qū)W全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲(chóng)病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結(jié)締組織病：淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動(dòng)脈瘤破入食管上消化道疾病消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷膽胰疾病壺腹部腫瘤膽道結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤胰腺疾病NVUGIB第6頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.近年上消化道出血的流行病學(xué)研究進(jìn)展第7頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2247例上消化道出血病因分析

病因例數(shù)百分比％十二指腸潰瘍61430.95胃潰瘍40720.51復(fù)合性潰瘍944.74腫瘤27613.91急性胃粘膜病變26713.46食管胃底靜脈曲張1809.07十二指腸炎673.38其他疾病793.98張岫蘭等：甘肅科學(xué)學(xué)報(bào)；2001第8頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天近10年上消化道出血發(fā)生率變化及PU所占比例01234567889～9293～9697～00出血發(fā)生率％01020304050PU所占比率

%97～0089～92P<0.01

N=2189例第9頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天10非靜脈曲張性上消化道出血

病因比例酸相關(guān)疾病Mallory-Weiss其他75～80％腫瘤、血管畸形、橫徑動(dòng)脈破裂、血液病第10頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天11非靜脈曲張上消化道出血病因變遷酸相關(guān)性疾病占主要因素(70%)PU仍高達(dá)50%左右盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及應(yīng)激性潰瘍所致出血漸被重視??！第11頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)第12頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.正確評(píng)估出血嚴(yán)重程度

實(shí)行個(gè)體化分級(jí)治療上消化道出血病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無(wú)＜500基本正常正常無(wú)變化頭昏中度＜60無(wú)500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊第13頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血嚴(yán)重程度的評(píng)估按Rocket危險(xiǎn)因素評(píng)估年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān)＜40歲罕見(jiàn)死亡＞90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)病－死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見(jiàn)－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡第14頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)估系統(tǒng)變量評(píng)分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無(wú)休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動(dòng)過(guò)速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發(fā)病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無(wú)病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2第15頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天失血量的評(píng)估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無(wú)自覺(jué)癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無(wú)尿、昏迷第16頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶第17頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識(shí)別有無(wú)靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療第18頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍應(yīng)按Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩ǎィ馻噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5第19頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療第20頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡止血的方法第25頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天1〉.熱探頭止血第26頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天2〉.注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周?chē)?點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無(wú)證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無(wú)水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡(jiǎn)便第27頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天注射止血治療第28頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天3〉.噴灑止血第29頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天4〉.止血夾止血活動(dòng)性血管性出血尤其有效第30頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈦夾止血第31頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天Dieulafoy病變常難以診斷與治療皮圈結(jié)扎注射治療熱治療止血夾第32頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無(wú)再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無(wú)須延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間第33頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療第34頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.抑制胃酸分泌，

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑-PPI第35頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率第36頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效

第37頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天38PPIs在非靜脈曲張性上消化道出血防治中的應(yīng)用療效應(yīng)激性潰瘍出血的防治NSAIDs相關(guān)性潰瘍出血的防治PU出血的治療第38頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天生長(zhǎng)抑素大劑量靜注生長(zhǎng)抑素→抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）其他的藥物治療的療效第39頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨勢(shì)其他的藥物治療的療效第40頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時(shí)間：避免午夜～清晨7時(shí)間手術(shù)術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師＋有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師術(shù)式：胃潰瘍－據(jù)大小、部位→胃大部切除老年者、身體狀況不佳→簡(jiǎn)化手術(shù)，局部切除，縫合潰瘍第41頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天隨訪潰瘍出血者－標(biāo)準(zhǔn)的潰瘍治療－Hp根除治療NSAIDs或阿斯匹林相關(guān)潰瘍者－停用NSAIDs并用PPI治療胃潰瘍出血者－出院后6周連續(xù)服用PPI，重復(fù)內(nèi)鏡檢查，觀察潰瘍愈合情況及除外惡性病變球潰瘍出血－Hp根除者不須胃鏡復(fù)查，但如須繼續(xù)服用NSAIDs者，則須復(fù)查第42頁(yè),共45頁(yè)，2024年2月25日，星期天上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評(píng)估病情并分級(jí)（再