內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科中的應(yīng)用

關(guān)于內(nèi)窺鏡在神經(jīng)外科中的應(yīng)用1、神經(jīng)內(nèi)窺鏡的組成

1、1硬鏡與軟鏡兩種.

第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1） 硬鏡（物鏡、柱狀鏡、目鏡，以及光導(dǎo)纖維照明系統(tǒng)和輔助通道系統(tǒng),稱hopkin系統(tǒng)），主視角分為0°30°

70°110°/120°。視野角（觀察角）80°

鏡體與鏡柄呈直角。

直徑：1.5mm~12mm。

長(zhǎng)度：60~400mm。輔助顯微外科手

術(shù)的內(nèi)窺鏡手柄呈直角鏡桿

100~250mm、直徑2~6mm。第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：

分辨率高、解像清晰、色彩逼真、立體感強(qiáng)。可以高壓消毒。但鏡體脆弱，壓迫和扭曲可造成體內(nèi)的主狀鏡折斷，損壞鏡體。

用途：

主要用于腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊行病變的手術(shù)，以及輔助顯微神經(jīng)外科；成角的硬鏡主要用于輔助顯微神經(jīng)外科。第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2）纖維軟鏡分為：半硬鏡、頭端可控彎曲軟鏡和頭端不可控軟鏡三種：

a半硬鏡：由光導(dǎo)纖維和透鏡外覆以硬質(zhì)金屬殼制成，其中光導(dǎo)纖維有呈像和照明兩部分。每根光導(dǎo)纖維代表一個(gè)像素，呈像的清晰度與單位面積內(nèi)的光導(dǎo)纖維數(shù)有關(guān)。

直徑：0.3~2mm

鏡尾部分長(zhǎng)400~2500mm。第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天用途：主要用于輔助顯微神經(jīng)外科的深部照明與觀察，由于該鏡體頭端輕盈易于固定，常用于后顱窩手術(shù)、腦干側(cè)前方、顱底以及Willis動(dòng)脈瘤手術(shù)解剖關(guān)系的觀察。

特點(diǎn)：細(xì)小輕盈、易于固定，不阻擋手術(shù)操作。第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天b：頭端可調(diào)彎曲型軟鏡：除有呈像及照明光導(dǎo)纖維外，還有工作通道、沖洗通道以及方向調(diào)節(jié)裝置。

用途：用于深部病變的分離、切除、沖洗、照明等，如腦室出血、慢性有隔囊形成的硬腦膜下血腫沖洗引流等。

特點(diǎn)：可人為調(diào)節(jié)方向，但呈像清晰度差，手術(shù)操作方向性差、已于勞損老化。第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天c：不可頭端調(diào)節(jié)方向的軟鏡：

直徑2.3mm，有呈像和照明光導(dǎo)

纖維組成。

特點(diǎn)：鏡體輕盈細(xì)小、柔軟光滑，手

術(shù)副損傷小。

用途：深部腦池、顱底、腦室、導(dǎo)水

管以及脊髓空洞的觀察。

所有軟鏡均要求用氣體熏蒸消毒。

且易于老化。第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3）內(nèi)窺鏡使用注意事項(xiàng)：

①取放及傳遞窺鏡應(yīng)手持鏡柄，禁止持鏡桿或鏡頭。

②鏡桿（體）及導(dǎo)線禁止折角、打結(jié)及擠壓。

③禁止用腐蝕性溶液或硬質(zhì)物品擦拭鏡頭。

第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1、2內(nèi)鏡外科輔助器械：第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天a：冷光源：150~300W氙燈。

b：手術(shù)器械：剝離子、刀、

剪、鑷、鉗、單雙極電凝、

沖洗、超聲、激光、球囊

導(dǎo)管等。

第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天c：固定系統(tǒng)：機(jī)械臂Leyla牽開

器、氣動(dòng)固定臂、微調(diào)定位固

定器等。

d：呈像系統(tǒng)：攝像頭（多芯片

3CCD）色彩還原逼真、800

線顯示器圖像清晰、畫中畫系

統(tǒng)、內(nèi)鏡圖像轉(zhuǎn)移到顯微鏡目

鏡上。

第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1、3立體定向、手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)及

虛擬手術(shù)計(jì)劃：

可以設(shè)計(jì)最理想的手術(shù)軌道和手術(shù)切口位置，利用計(jì)算機(jī)綜合MRI\CT影像數(shù)據(jù)制定手術(shù)方案使手術(shù)副損傷減小到最低。第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2、內(nèi)窺鏡手術(shù)的分類(Nikolai,1998)第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天a：?jiǎn)渭兡X內(nèi)窺鏡手術(shù)(endoscopic

neurosurgery,EN)、

b：內(nèi)窺鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)

Endoscopy-assistedMicro-neurosurgery,EAM）、

c：內(nèi)窺鏡控制下的神經(jīng)外科手術(shù)

(Endoscopy-controlledMicroneurosurgery,ECM)：第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3分類方法:

EN用神經(jīng)內(nèi)窺鏡獨(dú)立完成手術(shù)操作，如梗阻型腦積水三腦室底造瘺術(shù)、腦室內(nèi)腫瘤切除手術(shù)等。第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天EAM在顯微神經(jīng)外科中用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助完成手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經(jīng)外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經(jīng)外科手術(shù)，但主要用于配合keyhole手術(shù)，提高手術(shù)顯露，減少視野死角，常用于眶上鎖孔入路手術(shù)、顳下鎖孔入顱、從裂鎖孔入路及經(jīng)皮層腦室鎖孔手術(shù)等；第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天ECM利用內(nèi)窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應(yīng)用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術(shù)的操作，多用于經(jīng)鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網(wǎng)膜囊腫切除、腦室內(nèi)囊蟲摘除等。

第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)窺鏡外科手術(shù)中的止血方法第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)窺鏡手術(shù)成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術(shù)中出血，嚴(yán)重的術(shù)中出血嚴(yán)重影響內(nèi)窺鏡的術(shù)野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗電凝激光熱凝等。

第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

三種止血方法的比較-----------------------------------------------------------------------------

激光熱凝單雙極電凝鹽水沖洗-----------------------------------------------------------------------------特點(diǎn)操作簡(jiǎn)便效果效果好對(duì)周圍操作極簡(jiǎn)便對(duì)好可控制直徑組織影響小用周圍組織無影≤3mm于＜1mm血管響-----------------------------------------------------------------------------缺點(diǎn)對(duì)周圍組織影響較繁瑣對(duì)粗大的血管大不適于復(fù)雜解無效剖結(jié)構(gòu)內(nèi)操作-----------------------------------------------------------------------------應(yīng)用電凝脈絡(luò)叢（球）電凝膜表面或適用范圍最廣及其它粗大血管周圍有重要結(jié)泛用于小血管構(gòu)的血管的出血-----------------------------------------------------------------------------第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

4、腦內(nèi)窺鏡手術(shù)特點(diǎn)和范例：(PureEndoscopiceurosurgery)：第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4、1手術(shù)適應(yīng)征的選擇：

要求足夠的手術(shù)腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4、2EN手術(shù)種類：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)

良性中腦導(dǎo)水管狹窄擴(kuò)張術(shù)

腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔囊腫切開術(shù)

腦室內(nèi)或腦室旁腫瘤的活檢或切除

囊腫或囊性腫瘤吸出術(shù)

腦內(nèi)血腫清除術(shù)

腦內(nèi)膿腫清除術(shù)

第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天EN手術(shù)成功的關(guān)鍵：足夠的空間、準(zhǔn)確的定位、嫻熟的操作。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內(nèi)窺鏡視角為80°圖像具有明顯的魚眼效應(yīng)，視野明顯變形并且不易判斷景物遠(yuǎn)近距離，所以手術(shù)者常常因“迷路”而導(dǎo)致手術(shù)失敗。Yasagil指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術(shù)，而首先是取決于對(duì)解剖的認(rèn)識(shí)”，所以明確解剖標(biāo)志是正確定位的航標(biāo)。第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4、3代表手術(shù)：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天歷史：1992年Mixter首先采用三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水，當(dāng)時(shí)他采用膀胱鏡由側(cè)腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結(jié)部，用軟探子戳透三腦室底，進(jìn)入腳間池。第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)征：

中腦導(dǎo)水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。

三腦室增寬寬度≥7mm

禁忌癥：

解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式：通常按側(cè)腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑1.5cm，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準(zhǔn)確定位及Mono孔用腦針穿刺，證實(shí)成功后輕度擴(kuò)大皮層切口，將6mm的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0°硬鏡,為防止腦室萎陷同時(shí)接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

觀察腦室解剖標(biāo)志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結(jié)節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內(nèi)伸入多普勒超聲探頭，證實(shí)下方無基底動(dòng)脈，用Fogarty球囊導(dǎo)管穿刺三腦室地用注水方法擴(kuò)大瘺口，使瘺口直徑擴(kuò)大4~5mm，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進(jìn)入角間池觀察。第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應(yīng)持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結(jié)束。第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：

致命并發(fā)癥為基底動(dòng)脈在造瘺時(shí)被誤傷，造成大出血。其次可有短期尿崩或記憶障礙動(dòng)眼神經(jīng)麻痹顱內(nèi)感染以及顱內(nèi)血腫。

第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)注意事項(xiàng)：

解剖先于手術(shù)，根據(jù)立體定向或?qū)Ш皆O(shè)計(jì)切口及手術(shù)軌道術(shù)中反復(fù)對(duì)比立體定向的靶點(diǎn)與內(nèi)窺鏡下找到的標(biāo)記是否符合，維持持續(xù)而穩(wěn)定的腦室內(nèi)壓力沖洗、防止塌陷而造成靶點(diǎn)移位。第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天EAM在顯微神經(jīng)外科中,用神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助完成手術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角區(qū)域，從而使顯微神經(jīng)外科病變切除更徹底、操作更安全，幾乎適用于所有顯微神經(jīng)外科手術(shù)，但主要用于配合keyhole手術(shù)。第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天ECM利用內(nèi)窺鏡的照明和顯示系統(tǒng)、應(yīng)用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術(shù)的操作，多用于經(jīng)鼻蝶垂體顯瘤切除、蛛網(wǎng)膜囊腫切除、腦室內(nèi)囊蟲摘除等。

第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)窺鏡外科手術(shù)中的止血方法第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)窺鏡手術(shù)成敗、順利與否重要的原因取決于是否發(fā)生手術(shù)中出血，嚴(yán)重的術(shù)中出血嚴(yán)重影響內(nèi)窺鏡的術(shù)野圖像。通常止血方法有三種，溫鹽水持續(xù)沖洗電凝激光熱凝等。

第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

三種止血方法的比較-----------------------------------------------------------------------------

激光熱凝單雙極電凝鹽水沖洗-----------------------------------------------------------------------------特點(diǎn)操作簡(jiǎn)便效果效果好對(duì)周圍操作極簡(jiǎn)便對(duì)好可控制直徑組織影響小用周圍組織無影≤3mm于＜1mm血管響-----------------------------------------------------------------------------缺點(diǎn)對(duì)周圍組織影響較繁瑣對(duì)粗大的血管大不適于復(fù)雜解無效剖結(jié)構(gòu)內(nèi)操作-----------------------------------------------------------------------------應(yīng)用電凝脈絡(luò)叢（球）電凝膜表面或適用范圍最廣及其它粗大血管周圍有重要結(jié)泛用于小血管構(gòu)的血管的出血-----------------------------------------------------------------------------第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

4、腦內(nèi)窺鏡手術(shù)特點(diǎn)和范例：(PureEndoscopiceurosurgery)：第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4、1手術(shù)適應(yīng)征的選擇：

要求足夠的手術(shù)腔隙，如腦室、腦池、囊性病變腔隙（血腫腔、囊腫、膿腫）等。第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4、2EN手術(shù)種類：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)

良性中腦導(dǎo)水管狹窄擴(kuò)張術(shù)

腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔囊腫切開術(shù)

腦室內(nèi)或腦室旁腫瘤的活檢或切除

囊腫或囊性腫瘤吸出術(shù)

腦內(nèi)血腫清除術(shù)

腦內(nèi)膿腫清除術(shù)

第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天EN手術(shù)成功的關(guān)鍵：足夠的空間、準(zhǔn)確的定位、嫻熟的操作。神經(jīng)內(nèi)窺鏡下腦室系統(tǒng)的局部解剖缺乏整體觀，內(nèi)窺鏡視角為80°圖像具有明顯的魚眼效應(yīng)，視野明顯變形并且不易判斷景物遠(yuǎn)近距離，所以手術(shù)者常常因“迷路”而導(dǎo)致手術(shù)失敗。Yasagil指出“問題出現(xiàn)的原因，不但是技術(shù)，而首先是取決于對(duì)解剖的認(rèn)識(shí)”，所以明確解剖標(biāo)志是正確定位的航標(biāo)。第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4、3代表手術(shù)：

梗阻性腦積水三腦室底造瘺術(shù)第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天歷史：1992年Mixter首先采用三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水，當(dāng)時(shí)他采用膀胱鏡由側(cè)腦室穿刺通過室間孔徑入第三腦室，在乳頭體與漏斗之間變薄的灰節(jié)結(jié)部，用軟探子戳透三腦室底，進(jìn)入腳間池。第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)征：

中腦導(dǎo)水管狹窄引起的腦積水首選，其次為腫瘤或囊腫等占位病變所致的非交通性腦積水（以及其他）。

三腦室增寬寬度≥7mm

禁忌癥：

解剖禁忌室間孔占位，三腦室狹窄。第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式：通常按側(cè)腦室額角穿刺部位鉆孔，骨孔直徑1.5cm，“﹢”字切開硬腦膜電凝止血首先按CT或MRI準(zhǔn)確定位及Mono孔用腦針穿刺，證實(shí)成功后輕度擴(kuò)大皮層切口，將6mm的工作鞘刺入腦室額角，退出工作鞘裝入0°硬鏡,為防止腦室萎陷同時(shí)接通并打開注水和引流沖洗通道，保持視野清晰。第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

觀察腦室解剖標(biāo)志確定穿刺正確，徒手將工作鞘緩緩探入三腦室底，觀察乳頭體和漏斗隱窩以及變薄的灰結(jié)節(jié)，明確無誤后固定工作鞘，工作通道內(nèi)伸入多普勒超聲探頭，證實(shí)下方無基底動(dòng)脈，用Fogarty球囊導(dǎo)管穿刺三腦室地用注水方法擴(kuò)大瘺口，使瘺口直徑擴(kuò)大4~5mm，繼續(xù)深入鏡體通過瘺口進(jìn)入角間池觀察。第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

在持續(xù)注水情況下緩慢退出工作鞘并注意觀察創(chuàng)道有無滲血，如有滲血應(yīng)持續(xù)用溫鹽水沖洗直到出血停止，造瘺結(jié)束。第56頁,