圍術(shù)期凝血功能的保護

關(guān)于圍術(shù)期凝血功能的保護案例回顧患者錢XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天”入院既往史：“乙肝病毒感染”史40余年，“博路定0.5mg，QD”治；“高血壓病”史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全（失代償期）”病史1年；“外痔”病史1年。入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全3、慢性乙型病毒性肝炎4、前列腺術(shù)后5、貧血？第2頁,共92頁，2024年2月25日，星期天2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查術(shù)+結(jié)腸癌根治術(shù)（第一次手術(shù)）；13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)；13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2100%，腹腔引流出紅色液體300-400ml；14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動性出血；14:50送手術(shù)室再次予手術(shù)治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能應(yīng)答，擬于全麻下行剖腹探查+右半結(jié)腸+轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血止血術(shù)。第3頁,共92頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.3第4頁,共92頁，2024年2月25日，星期天第一次術(shù)前第一次術(shù)后/第二次術(shù)前WBC（*10^9/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt（*10^9/L）300313血漿凝血酶原時間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)>5血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（+）第5頁,共92頁，2024年2月25日，星期天問題：該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的檢測及治療？第6頁,共92頁，2024年2月25日，星期天理論回顧凝血功能的保護生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第7頁,共92頁，2024年2月25日，星期天理論回顧凝血功能的保護生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第8頁,共92頁，2024年2月25日，星期天血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機體內(nèi)存在著復雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血第9頁,共92頁，2024年2月25日，星期天作為一個臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機制如何正確選擇實驗室檢查項目如何正確判斷檢驗結(jié)果第10頁,共92頁，2024年2月25日，星期天抗凝機制正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機制的病理生理基礎(chǔ)第11頁,共92頁，2024年2月25日，星期天一、血管壁的作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內(nèi)皮細胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管緊張素vWF第12頁,共92頁，2024年2月25日，星期天一、血管壁的作用

血管的止血作用表現(xiàn)為:①血管的收縮②血小板的激活③凝血系統(tǒng)的激活④局部血粘度的增高第13頁,共92頁，2024年2月25日，星期天正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性第14頁,共92頁，2024年2月25日，星期天①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集，增強血管收縮③促進凝血過程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性二、血小板的作用第15頁,共92頁，2024年2月25日，星期天一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時間較長。壓迫止血有效，止血后不易復發(fā)。輸血或輸血制品效果差第16頁,共92頁，2024年2月25日，星期天常用篩選試驗如下：毛細血管抵抗力試驗（CRP）出血時間（BT）血小板計數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(CRT)第17頁,共92頁，2024年2月25日，星期天三、凝血因子與凝血過程

血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。第18頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)第19頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

分為三個階段，兩個途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第20頁,共92頁，2024年2月25日，星期天參加因子：

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第21頁,共92頁，2024年2月25日，星期天四、正?？鼓到y(tǒng)

細胞抗凝機制單核-巨噬細胞肝細胞吞噬清除凝血過程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物第22頁,共92頁，2024年2月25日，星期天體液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaVIIⅨaⅩaⅫaⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素輔因子ⅡAPC(活化的PC)+PS激活纖溶

Ⅱa/TMPCTFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、Ps—蛋白C/蛋白STM—血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+

第23頁,共92頁，2024年2月25日，星期天二期止血缺陷特征凝血機制和抗凝機制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時間較長。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復發(fā)。第24頁,共92頁，2024年2月25日，星期天五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纖溶酶原纖溶酶PL纖溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

D-D等t-PA（組織和內(nèi)皮細胞合成）u-PA（腎合成）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)第25頁,共92頁，2024年2月25日，星期天纖溶活性亢進特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）。第26頁,共92頁，2024年2月25日，星期天纖溶系統(tǒng)

觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗有：優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）D-二聚體測定（DD）第27頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

凝血因子

纖溶系統(tǒng)

血小板

抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞第28頁,共92頁，2024年2月25日，星期天理論回顧凝血功能的保護生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第29頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血功能的檢查1.血小板2.出凝血常規(guī)檢查：凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度、凝血酶原國際比值INR、纖維蛋白原(Fbg)、活化部分凝血活酶時間(APTT）、凝血酶時間(TT)3.纖溶活性檢查試驗：優(yōu)球蛋白溶解試驗(ELT)、3P試驗、血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定(FDP)、D-二聚體測定(D-dimer,DD)4.激活凝血時間

ACT5.血栓彈力圖儀

TEG6.Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀第30頁,共92頁，2024年2月25日，星期天血小板數(shù)量檢查：血小板計數(shù)（plateletcount,PCT)意義：血小板計數(shù)<50×10^9/L，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)后可以出血；血小板計數(shù)<20×10^9/L，常有自發(fā)性出血。一般認為，需要預防性輸入血小板。血小板計數(shù)>50×10^9/L，且血小板功能正常，則手術(shù)過程不至于出現(xiàn)明顯出血。參考值：100-300×10^9/L1、血小板的檢查第31頁,共92頁，2024年2月25日，星期天其他：血小板功能檢查血小板粘附功能（plateletadhesivenesstestPAdT)血小板聚集功能（plateletaggregationtestPAgT)血塊退縮試驗（clotretractiontest,CRT)1、血小板的檢查第32頁,共92頁，2024年2月25日，星期天2、凝血常規(guī)檢查：凝血酶時間（thrombinclottingtime,TT）凝血酶原時間(Prothrombintime,PT)凝血酶原活動度（prothrombintimeactivity，PTA

）凝血酶原國際比值INR活化部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）纖維蛋白原(Fbg)

第33頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血酶時間TT第34頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血酶時間(TT)延長見于：血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進?？s短見于：血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等。無臨床意義。參考值：14-21s第35頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血酶原時間(PT)第36頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血酶原時間（PT)參考值：10.7-14.4sPT超過正常對照3秒以上者有臨床意義。凝血酶原時間延長見于：先天性凝血因子缺乏：凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原缺乏。獲得性凝血因子缺乏：繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進、嚴重肝病等；使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時間延長。凝血酶原時間縮短見于：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等。第37頁,共92頁，2024年2月25日，星期天活化部分凝血活酶時間(APTT）第38頁,共92頁，2024年2月25日，星期天活化部分凝血活酶時間(activatedpartialthromboplastintime，APTT)

參考值:23.5-35.0S

目前判斷內(nèi)源性凝血因子缺乏最可靠、最常用、最敏感的篩選試驗，也是監(jiān)護肝素用量的良好指標。

APTT結(jié)果超過正常對照10s以上即為延長；

在應(yīng)用肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1．5～3．0倍適宜。第39頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血酶原國際比值INR第40頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血酶原國際比值（INR)

參考值：0.85--1.15臨床意義：WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時合適的INR范圍術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.5~3(2.25)原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預防INR2.3~3.0(2,5）活動性靜脈血栓、反復靜脈血栓、肺栓塞預防INR2.0~4.0(3.0)動脈血栓預防INR3.5INR縮短：表示高凝狀態(tài)。第41頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血酶原活動度（PTA)第42頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血酶原活動度（prothrombintimeactivity,PTA)參考值：75%～100%凝血酶原活動度(PTA)是判斷肝細胞壞死的嚴重程度及預后的敏感指標。小于40%可診斷急性重癥肝炎。

第43頁,共92頁，2024年2月25日，星期天纖維蛋白原(Fbg)纖維蛋白原減少見于：原發(fā)性纖維蛋白原減少、繼發(fā)性血漿纖維蛋白原減少（原因是由于纖維蛋白溶解酶溶解纖維蛋白所致，如DIC)、嚴重的肝實質(zhì)損害。纖維蛋白原增加見于：纖維蛋白原是一種急性時相蛋白，其增加往往是機體的一種非特異反應(yīng)，常見于下列疾?。海?）感染：如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥等。（2）無菌炎癥：如腎病綜合征、風濕熱、惡性腫瘤、風濕性關(guān)節(jié)炎等。（3）其他：如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠也可輕度增高。參考值：2-4g/L第44頁,共92頁，2024年2月25日，星期天3、纖溶活性檢查試驗3P試驗(plasmaprotamineparacoagulationtest）優(yōu)球蛋白溶解試驗(euglobulinlysistime,ELT)血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定(fibrindegradationproducts,FDP)D-二聚體測定(D-dimer,DD)第45頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

血漿魚精蛋白副凝試驗[參考值]正常人陰性陽性：

1．提示血中FDP增多，見于DIC/纖溶亢進

2．溶栓治療后

3．假陽性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：

1．正常人

2．原發(fā)性纖溶

3．DIC晚期（plasmaprotamineparacoagulationtestPPPT,3P試驗）第46頁,共92頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)球蛋白溶解試驗正常溶解時間大于120分鐘臨床意義：優(yōu)溶<90min說明纖溶亢進

DIC晚期<90分鐘，DIC確診試驗之一。第47頁,共92頁，2024年2月25日，星期天Latexmethod

參考值:

5

g/ml

FDP（FibrinogenandFibrinDegradationProducts)是纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物的總稱。增高表明體內(nèi)纖溶亢進，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。

FDP(血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物測定)的測定第48頁,共92頁，2024年2月25日，星期天Latexmethod

參考值:0.5g/mlD-Dimer是交聯(lián)纖維蛋白降解特征性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的標志。

D-imer的測定第49頁,共92頁，2024年2月25日，星期天4、激活凝血時間ACT參考值：90-130s臨床意義：該法常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效能的指標，并可以用于計算魚精蛋白拮抗肝素的用量。第50頁,共92頁，2024年2月25日，星期天5、血栓彈力圖儀（thromboelastography，TEG）

床邊檢測血塊形成全過程中的血液粘彈性變化，并有圖形顯示和數(shù)據(jù)指標，TEG在監(jiān)測凝血功能時與傳統(tǒng)的凝血指標具有一致性。6、Sonoclot凝血及血小板功能監(jiān)測儀將ACT與TEG結(jié)合用于床邊監(jiān)測凝血過程的儀器。SCA檢測軟件可以描記出特定的Sonoclot曲線圖，同時計算出ACT、凝結(jié)速率（ClotRate-CR）和血小板功能指數(shù)（PlateletFunction-PF）等指標

第51頁,共92頁，2024年2月25日，星期天理論回顧凝血功能的保護生理性止血凝血功能的檢查凝血功能的治療第52頁,共92頁，2024年2月25日，星期天凝血功能的治療

術(shù)前術(shù)中術(shù)后早期常用的止血措施

第53頁,共92頁，2024年2月25日，星期天華法林術(shù)前停3～5天，使PT和INR恢復正常急癥靜注VitK、FFP迅速逆轉(zhuǎn)其作用阿司匹林單用阿司匹林、NSAIDs不增加椎管內(nèi)血腫合用其它抗凝藥則增加出血風險

術(shù)前抗凝治療的問題第54頁,共92頁，2024年2月25日，星期天（1）術(shù)前

低凝狀態(tài),PT、APTT、TT延長。酌情補充凝血因子,如新鮮冰凍血漿、血小板、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。術(shù)前對凝血功能的糾正不宜過早和過強,因為凝血因子的半衰期都較短,在4～144h,多在4～24h,因此如無出血情況,不提倡過早補充凝血因子。第55頁,共92頁，2024年2月25日，星期天（2）術(shù)中

術(shù)中在Sonoclot或TEG監(jiān)測指導下使用血液制品，可減少出血量,加速凝血功能恢復。應(yīng)注意調(diào)整血流動力學穩(wěn)定、體溫、水電解質(zhì)平衡和晶膠體比例的合理輸入。監(jiān)測肝素酶修正的全血TEG,從而指導魚精蛋白的應(yīng)用。若ACT延長,可靜脈注射魚精蛋白1mg/kg進行對抗。第56頁,共92頁，2024年2月25日，星期天（3）術(shù)后早期

術(shù)后早期傷口局部往往存在多種高凝的危險因素,因此應(yīng)避免濫用凝血藥及血制品,并防止過多輸血,務(wù)必保證血細胞比容等指標在適當?shù)姆秶鷥?nèi),以免增加血液黏滯度而誘發(fā)血栓形成。此外,在術(shù)后2周內(nèi)可以使用改善微循環(huán)的藥物,如:可選擇性使用前列腺素E1、低分子右旋糖酐、甲磺酸加貝酯等藥物。第57頁,共92頁，2024年2月25日，星期天（4）常用的止血措施

1、凝血因子水平下降時,可使用：a.新鮮冰凍血漿:b.冷沉淀:c.凝血酶原復合物d.纖維蛋白原e.重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)第58頁,共92頁，2024年2月25日，星期天2.血小板減少時

血小板計數(shù)<20×10^9/L時有自發(fā)性出血的可能性,因此對于重肝病人盡量維持在(30～50)×10^9/L范圍內(nèi)。血小板計數(shù)<(20～40)×10^9/L時,應(yīng)輸注血小板。輸注1×10^11(血小板)/m2(體表面積)可使血小板增加12×10^9個/L。（4）常用的止血措施

第59頁,共92頁，2024年2月25日，星期天3.纖溶增強時,可使用抗纖溶藥物：EACA、氨甲環(huán)酸均為純粹的抗纖溶藥物,其中EACA價格低廉,是最為古老和常用的藥物,但其效果不如氨甲環(huán)酸。（4）常用的止血措施

纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物結(jié)合EACA、氨甲環(huán)酸（-）（-）第60頁,共92頁，2024年2月25日，星期天3.纖溶增強時,可使用抗纖溶藥物抑肽酶：抑肽酶是絲氨酸蛋白酶抑制劑，其作用機制包括：

(1)通過抑制激肽釋放酶,減少緩激肽的釋放,從而減少t2PA的生成(2)通過抑制纖溶酶,減少FDP形成,產(chǎn)生明顯的血小板保護作用。另外其在抗缺血/再灌注損傷和抗炎方面也有一定作用。（4）常用的止血措施

第61頁,共92頁，2024年2月25日，星期天4、蛇毒血凝酶(巴曲亭)成分：矛頭蝮蛇巴曲酶+FXa靜脈注射5-10分鐘起效，20-30分鐘達峰值，2小時后作用減弱，24小時后作用消失。在正常血管系統(tǒng)不會形成血栓（4）常用的止血措施

第62頁,共92頁，2024年2月25日，星期天案例回顧患者錢XX，男，81歲，主因“腹痛、腹瀉2天”入院既往史：“乙肝病毒感染”史40余年，“博路定0.5mg，QD”治；“高血壓病”史7年，現(xiàn)血壓控制可；“慢性腎功能不全（失代償期）”病史1年；“外痔”病史1年。入院診斷：1、腸炎？2、慢性腎功能不全3、慢性乙型病毒性肝炎4、前列腺術(shù)后5、貧血？第63頁,共92頁，2024年2月25日，星期天2014年2月17日09：00分于全麻下行剖腹探查術(shù)+結(jié)腸癌根治術(shù)（第一次手術(shù)）；13:15返回病房，生命體征平穩(wěn)；13:50患者精神疲倦，面色蒼白，血壓下降至89/57mmHg，心率65bpm，SpO2100%，腹腔引流出紅色液體300-400ml；14:15血壓66/40mmHg，心率60bpm，予擴容、升壓治療，引流600ml紅色液體，仍有液體持續(xù)引出，考慮存在活動性出血；14:50送手術(shù)室再次予手術(shù)治療，血壓127/76mmHg,心率70bpm，神志困倦，能應(yīng)答，擬于全麻下行剖腹探查+右半結(jié)腸+轉(zhuǎn)移灶切除+術(shù)后腹腔創(chuàng)面滲血止血術(shù)。第64頁,共92頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.3第65頁,共92頁，2024年2月25日，星期天第一次術(shù)前第一次術(shù)后/第二次術(shù)前WBC（*10^9/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt（*10^9/L）300313血漿凝血酶原時間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)>5血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（+）第66頁,共92頁，2024年2月25日，星期天案例分析

該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？

術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.31、該患者有“乙肝病毒感染”史40余年，口服“博路定0.5mg，QD”治療肝功能障礙對凝血功能的影響第67頁,共92頁，2024年2月25日，星期天肝功能障礙對凝血功能的影響凝血因子改變：目前已確定的15個凝血因子中13個凝血因子在肝臟中合成，肝細胞受損，以II、VII、IX、X減少為明顯；血小板數(shù)量減少和功能缺陷：1）脾大、脾亢；2）血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生；3）腸源性內(nèi)毒素的產(chǎn)生；4）血小板生成素（TPO)減少輕度纖維蛋白溶解亢進：肝臟合成PAI纖溶酶原抑制物，清除tPA等纖溶酶原激活物，功能障礙時：纖溶酶原纖溶酶tPA(+）PAI（-）肝臟肝臟清除合成纖溶亢進第68頁,共92頁，2024年2月25日，星期天案例分析

該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？

術(shù)前生化組合檢查谷草轉(zhuǎn)氨酶(U/L)13谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L)7血清鉀(mmol/L)4.53血清鈉(mmol/L)134.9尿素(mmol/L)7.1肌酐(umol/L)151白蛋白(g/L)37.32、該患者腎功能不全，易引起出血，也容易發(fā)生凝血甚至引起血栓形成，出血一旦發(fā)生，不易止血，注意防治。第69頁,共92頁，2024年2月25日，星期天案例分析該病人存在哪些方面的凝血功能障礙？

考慮DIC可能3、該患者為81歲老年男性，剖腹探查+結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后出現(xiàn)出血、休克、貧血，結(jié)合病史及血常規(guī)、出凝血常規(guī)結(jié)果第70頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

DIC是由多種致病因素，導致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗了大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成血栓-出血綜合征。發(fā)生于感染、敗血癥、大型手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、嚴重肝病等患者。發(fā)病根本原因是上述因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡，發(fā)病早期凝血功能亢進，使血液處于高凝狀態(tài)而導致彌散性微血管內(nèi)凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液進入低凝狀態(tài)，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統(tǒng)導致嚴重的出血表現(xiàn)。DIC（disseminatedintravascularcoagulation）第71頁,共92頁，2024年2月25日，星期天

DIC診斷標準:初篩試驗1.血小板計數(shù)進行性下降<100×109/L2.

血漿Fg進行性減低<1.5g/L3.凝血酶原（PT）延長或縮短3s以上確診試驗1.凝血酶時間（TT）延長3s（正常對照）以上2.

魚精蛋白副凝試驗（3P）陽性3.血漿FDP>0.2g/L(N)4.D－二聚體>0.5mg/L(N)第72頁,共92頁，2024年2月25日，星期天第一次術(shù)前第一次術(shù)后/第二次術(shù)前WBC（*10^9/L）7.9126.34Hb（g/L）9074Plt（*10^9/L）300313血漿凝血酶原時間(PT,S)11.313.2凝血酶原活動度（PTA,%）92.061.2凝血酶原國際比值（INR）1.011.18纖維蛋白原（Fbg，g）3.251.38D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）3.708.37凝血酶時間（TT,S）16.318.9活化部分凝血活酶（APTT,S）25.632.3纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP)>5血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（+）提示處于DIC的消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期，出血傾向明顯第73頁,共92頁，2024年2月25日，星期天1、及時的凝血功能檢測：術(shù)中監(jiān)測患者出凝血常規(guī)并采用ACT監(jiān)測指導肝素的使用術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護？WBC（*10^9/L）23.35Hb（g/L）80Plt（*10^9/L）190PT（S）8.4PTA（%）253.4INR0.75纖維蛋白原（Fbg，g）1.63D-二聚體（mg/L，F(xiàn)EU）7.50凝血酶時間（TT,S）17.9APTT（S）29.6ACT（S）112第74頁,共92頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護？

2、及時補充紅細胞、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等血液成分：術(shù)前出血估計1000ml，術(shù)中估計出血500ml，予補充紅細胞懸液2單位、新鮮冰凍血漿400ml、冷沉淀10單位，術(shù)中監(jiān)測血氣Q1h,Hb維持在80-87g/L；3、其他調(diào)節(jié)凝血功能措施：烏司他丁50萬單位，蘇靈2單位，血必凈50ml（蘇靈及血必凈為第一次手術(shù)中使用）；第75頁,共92頁，2024年2月25日，星期天4、維持水、電解質(zhì)、酸堿、體溫平衡：術(shù)中根據(jù)血壓、心率、尿量、出血量、血氣及CVP監(jiān)測等予萬汶500ml，維力能1000ml，生理鹽水400ml，5%碳酸氫鈉溶液150ml，術(shù)中血壓維持在80-130/40-70mmHg，心率80-120bpm，PH7.22-7.36，余電解質(zhì)基本正常；使用物理升溫維持患者體溫5、保護重要臟器功能：予速尿20mg，維持一定的尿量，保護腎功能；使用一定量的膠體，必要時予激素治療，防止心衰、肺水腫。6、病因治療（根本措施）：術(shù)中止血，保證手術(shù)過程平穩(wěn)術(shù)中對該病人可進行哪些凝血功能方面的保護？

第76頁,共92頁，2024年2月25日，星期天一次手術(shù)麻醉記錄單蘇靈2單位血必凈50ml第77頁,共92頁，2024年2月25日，星期天蘇靈-注射用尖吻蝮蛇血凝酶HaemocoagulaseAgkistrodonforInjection

輔助用于外科手術(shù)淺表創(chuàng)面滲血的止血用于手術(shù)預防性止血，術(shù)前15-20分鐘給藥

第78頁,共92頁，2024年2月25日，星期天蘇靈的作用靶點：僅作用于纖維蛋白原，不含Xa，不激活XIII，因此不會導致血液高凝狀態(tài)、DIC第79頁,共92頁，2024年2月25日，星期天一次手術(shù)麻醉記錄單蘇靈2單位血必凈50ml第80頁,共92頁，2024年2月25日，星期天血必凈血必凈注射液能有效拮抗內(nèi)毒素,下調(diào)促炎介質(zhì)水平,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，減輕多器官炎癥反應(yīng)通過尾靜脈注射給予內(nèi)毒素致DIC大鼠血必凈注射液實驗顯示：本品對DIC大鼠有治療作用，能改善DIC大鼠的凝血機能異常，提高血小板數(shù)及纖維蛋白原含量，增加血小板聚集率，縮短TT及PT，降低血漿TXB2第81頁,共92頁，2024年2月25日，星期天二次手術(shù)麻醉記錄單烏司他丁50萬單位諾其3mg第82頁,共92頁，2024年2月25日，星期天烏司他丁UlinastatinforInjection

一種內(nèi)源性的蛋白酶抑制劑，可抑制多種蛋白酶類、糖和脂水解酶以及炎性因子的釋放；