中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治

關于中樞神經(jīng)系統(tǒng)重癥診治中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術及意義顱內壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天顱內壓形成腦組織（1400g）腦血液（100~150ml）腦脊液（75~150ml）顱內壓腦脊液介于顱腔壁腦組織間，腦室和腦、脊髓的蛛網(wǎng)膜下隙互通；腦脊液壓代表顱內壓腦脊液形成與重吸收平衡沒有伸縮性的半封閉顱腔第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天高顱內壓診斷標準成人正常顱內壓<15mmHg顱內壓輕度升高15~20mmHg顱內壓中度升高20~40mmHg顱內壓重度升高>40mmHg第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天顱內壓形成腦組織腦脊液血液占位顱腔80~85%顱腔10%顱腔2~10%CPP=MAP-ICP第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天顱內壓調節(jié)第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天顱內壓增高代償機制降低腦靜脈減少顱內血容量腦脊液轉入蛛網(wǎng)膜下腔增加腦脊液的重吸收顱內壓升高的程度取決于顱內容物變化程度和速度第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天影響顱內壓因素PaCO2：20~60mmHgBCF變化明顯呈線性關系（2ml/mmHg）

PaO2：<50mmHg,ICP與BCF平行增加ABP：60~150mmHg，ICP自動調節(jié)CVP和CIP第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天“金標準”：引流、采樣和局部給藥，可校正零點創(chuàng)傷和感染，腦室穿刺成功率感染發(fā)生率較低，操作簡單快速，不損傷腦實質準確性有限，管路堵塞可放置到多個部位，易于固定和轉運，ICP波形顯示良好，創(chuàng)傷性小感染率低漂移，置入后無法校正零點，價格昂貴各種顱內壓監(jiān)測方式第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天顱內壓波形A波（高原波）：60~75mmHg壓力波構成腦血管舒縮自動調節(jié)消失，失代償B波：5~10mmHg陣發(fā)性低幅波，顱內壓順應性降低C波：偶發(fā)單一低/中波形，無意義第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天ElfK,etal.Cerebralperfusionpressurebetween50and60mmHgmaybebeneficialinhead-injuredpatients:acomputerizedsecondaryinsultmonitoringstudy.Neurosurgery2005;56:962-71.BalestreriM,etal.Impactofintracranialpressureandcerebralperfusionpressureonseveredisabilityandmortalityafterheadinjury.NeurocritCare2006;4:8-13.CPP作為監(jiān)測目標1995：CPP>80mmHg2000：CPP>70mmHg（AANS）2007：CPP>60mmHg 若不存在腦缺血，不必將CPP維持70mmHg水平以上，否則增加水腫危險第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術及意義顱內壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦血流的生理學特點極高的代謝率腦重量占體重的2~3%CBF（750~1000ml/min）占CO20%占全身氧耗量的20%極低代償儲備無氧無糖6min→不可逆損害一旦處理不及時，后果將是災難性的!第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦血流變化病理生理CBF45~60（54）ml/100g·minCBF<24ml/100g·min，ECG異常CBF<20ml/100g·min，腦組織水腫CBF<16ml/100g·min，腦活動衰竭CBF<10ml/100g·min，離子泵衰竭第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦血流的調節(jié)

CBF=CPP/CVR

CPP高于正常30~40%CPP低于正常30~50%CBF保持不變CBF依靠自身的調節(jié)機制而維持穩(wěn)定主要是通過調節(jié)腦血管阻力來完成第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦血流的調節(jié)第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦血流的調節(jié)CrCBF調節(jié)與腦活動和腦代謝相關BF變化受酸性代謝產(chǎn)物和PaCO2影響CO2是強力腦血管床擴張劑當PaCO2在20~60mmHg之間變化時，CBF變化與其呈線性關系

第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CPP、CVR和CBF關系-自身調節(jié)第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦血流監(jiān)測1945：N2O-Fick原理

1960：Xenon-133Xenon計算機斷層掃描：Xe-CT

正電子衍射斷層掃描：PET

單電子衍射CT：SPECTCT灌注成像

MRI灌注成像第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天transcranialDoppler-TCD經(jīng)顱多普勒超聲技術TCD特點無創(chuàng)傷、連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測腦血流動力學第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術及意義顱內壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦代謝監(jiān)測頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項目Microdialysis第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球部氧飽和度-SjvO2第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球部氧飽和度-SjvO2SjvO2降低SaO2降低CBF降低腦氧耗升高SaO2SjvO255

75%第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測監(jiān)測未被腦組織利用的氧，反映大腦半球氧代謝狀況SjvO2正常值為55~75%SjvO2>75%，DO2大于VO2SjvO2<50%，CBF灌注不足SjvO2<40%，提示缺血缺氧StocchettiNetal.StNeurosurgery,1994;34:38第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測PaCO2對腦氧供需平衡影響PaCO225，30，35mmHg（n=66）PaCO225mmHg，SjvO2和CjvO2明顯降低CEO2增高，37.5%患者SjvO2<50%PaCO230，35mmHg，維持腦氧供需平衡PaCO230mmHg最適過度通氣界限ChenSY.ChinJAnesthesiology1999;(2):78~80第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測20例患者胰島素對腦內糖代謝影響Insu0.1μg·kg-1·h-1，0、100、200minCon:BGa、BGjv和Da-jvBG明顯增高Insu（200min）：BGjv、BGa基本不變Da-jvBG由0.72升至1.35mmol/L外周血糖不能完全代表腦內血糖水平ChenSY.ChinJAnesthesiology,1999;(3):143~5第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測低溫CBF呈線性降低，CMRO2呈指數(shù)下降中度低溫,CBF/CMRO2＞20，SjvO2增加深低溫CPP、CBF自動調節(jié)功能喪失，CBF隨CPP變化低溫腦奢侈灌注第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測SjvO2指導復溫期間腦保護復溫CMRO2進行性增加，不與CBF平行SjvO2下降，腦脫氧合復溫過程較降溫更易出現(xiàn)腦氧供需失衡明確最適低溫，指導復溫，最佳平衡點Okano.etal.CanJAnaesth.2000,47(2):131~136第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天頸靜脈球部氧飽和度監(jiān)測Shaoyangchenetal.Trauma.2009;(3):676第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦代謝監(jiān)測頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項目Microdialysis第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）測定入射光和反射光強度之差，反映腦氧供需平衡指標-腦血氧飽和度（rScO2）主要反映大腦靜脈血氧飽和度

rScO2的正常值為64%±3.4%rScO2<55%，提示異常

rScO2<35%嚴重腦組織缺氧性損害

第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）

影響rScO2主要因素缺氧顱內壓（ICP）升高灌注壓（CPP）下降rScO2對于腦缺氧，CBF非常敏感第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦代謝監(jiān)測頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項目Microdialysis第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）PbtO2直接反映腦組織氧合狀態(tài)PbtO2正常范圍16~40mmHgPbtO2

10~15mmHg輕度腦缺氧PbtO2<10mmHg則為重度缺氧

第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）用于判斷顱腦損傷嚴重程度，治療效果顱腦損傷病人持續(xù)PbtO2監(jiān)測腦氧代謝變化腦動靜脈畸形手術切除前、后監(jiān)測畸形附近腦組織PbtO2的變化，判斷療效

第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦代謝監(jiān)測頸靜脈球血氧飽和度（SjvO2）NIRS經(jīng)顱腦氧飽和度（rSO2）腦組織氧分壓的監(jiān)測（PbtO2）微透析測定項目Microdialysis第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦代謝監(jiān)測Microdialysis（微透析）第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天微透析測定項目能量代謝相關參數(shù)葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷神經(jīng)遞質谷氨酸、天冬氨酸、GABA組織損傷和炎癥反應參數(shù)甘油、鉀離子、細胞因子外源性物質藥物濃度第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天微透析臨床應用反映腦缺血的敏感指標乳酸/丙酮酸比值>30葡萄糖濃度<0.8mmol/LHilleredL,etal.Continuousmonitoringofcerebralmetabolismintraumaticbraininjury:afocusoncerebralmicrodialysis.CurrOpinCritCare2006;12:112-第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用檢測技術及意義顱內壓監(jiān)測腦血流監(jiān)測腦代謝的監(jiān)測腦電生理監(jiān)測第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦電生理監(jiān)測

腦電圖（electroencephalogram，EEG）誘發(fā)電位（evokedpotential，EP）

第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦電圖腦電雙頻指數(shù)（BIS）反映大腦皮質的興奮或抑制狀態(tài)BIS大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶高度相關興奮抑制？第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天MonitorDigitalSignalConverter（DSC）PIC（PatientInterfaceCable）Sensor腦電雙頻指數(shù)（BIS）第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦電雙頻指數(shù)（BIS）1009080706050403020100BIS范圍指導原則焦慮中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜清醒對正常聲音的反應對大聲命令或輕度刺激/搖動的反應較少出現(xiàn)確切的回憶對言語刺激無反應爆發(fā)抑制平直線腦電圖第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天BIS評價鎮(zhèn)靜BIS大小代表鎮(zhèn)靜藥抑制意識程度*硫噴妥鈉*咪噠唑侖*依托咪酯*丙泊酚*氯胺酮*芬太尼

第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天BIStoasscssdepthofscdationinICUpatientsPatientBISDS(days)ApacheIIRFLFMorphine(mg/kgperh)Midazolam(mg/kgperh)Patholoy130412NoNo0.150.2Severeheadinjury225514NoNo0.150.15Intracranialbleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo0.150.15Severeheadinjury530516NoNo0.150.15ARDS620512NoNo0.150.2Severeheadinjury715416YesNo0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multipleinjuries930620NoNo0.150.15Multipleinjuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N0N00.150.2Multipleinjuries1420615YesYes0.10.15MOF1535427NoNo0.10.15Intracranialbleeding1660422NoNo0.150.2Severeheadinjury1745420NoYes0.10.15Livertransplant1820528YesNo0.10.15MOFC.Dedeyne,etal.IntensiveCareMed1998,24:1294-1298第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天ICU病人評價指標-BISICU患者鎮(zhèn)靜治療策略持續(xù)監(jiān)測和評估患者鎮(zhèn)靜深度

鎮(zhèn)靜：減輕焦慮，減少躁動，催眠誘導順行性遺忘記憶：內隱記憶外顯記憶ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天Paul，etal.Jclinclonitcomput.2006,20(6):399-404ICU病人評價指標-BIS腦損傷患者BIS與GCS相關性29例輕度（GCS13~15）、中度（GCS9~12）腦損傷患者行BIS監(jiān)測BIS與GCS呈直線相關

r=0.67，p<0.001第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天ICU病人評價指標-BISBIS用于嚴重昏迷腦死亡診斷56例嚴重昏迷患者（GCS<5）腦出血32例，腦損傷15例，腦缺氧9例入院12例臨床診斷腦死亡，BIS=044例BIS值為20~2927例演變成腦死亡（25h~29d），BIS=017例BIS>35，臨床未進展為腦死亡第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天ICU病人評價指標-BIS巴比妥類降低CMRO2、CBF和ICP大劑量抑制循環(huán)、無進一步中樞作用11例顱腦外傷，EEGvsBISBIS6~15，最佳抑制深度準確率81%BIS<6，預測藥物過量準確率85%BIS>15，預測抑制不足準確率93%BIS6~15，最佳藥物劑量ConttenceanV,etal.AnesthAnalg,2008;11EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦電生理監(jiān)測腦電圖（electroencephalogram，EEG）誘發(fā)電位（evokedpotential，EP）

第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)電位監(jiān)測誘發(fā)電位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受外在或內在刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）聽覺誘發(fā)電位（AEPindex）視覺誘發(fā)電位（VEP）第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)電位監(jiān)測聽覺誘發(fā)電位（AEP）auditoryevokedpotentialindex第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦電雙頻譜指數(shù)

（Bispectrialindex，BIS）WithpermissionfromC.Thornton第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天尚無研究證實任何監(jiān)測手段可改善患者轉歸腦功能監(jiān)測循證醫(yī)學評價壓力腦電血流代謝ICPEEGTCDSjvO2CPPEPLDF微透析TDFNIRSPbtO2第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天目的要求中樞神經(jīng)系統(tǒng)常用監(jiān)測技術及意義ICP、CBF、SjvO2、BIS腦出血、腦栓塞、腦損傷病人救治第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦出血高血壓是腦出血最常見、最主要原因（95%）腦血管畸形是非高血壓性常見原因（25%）基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位（70%）臨床特征：高血壓史、突發(fā)起病、血壓升高頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激癥神經(jīng)定位體征（“三偏”）第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦出血救治一般治療：就地診治，密切監(jiān)測，維持呼吸通暢脫水降ICP：20%甘露醇250ml，30min，1次/4~6h控制血壓：控制在發(fā)病前水平，維持CPP，SBP<180mmHg，DBP<105mmHg亞低溫治療：32~35℃，減輕腦水腫和ICP手術救治：出血部位，出血容量，生命體征第59頁,共69頁，2024年2月25日，星期天腦栓塞病因：心源性栓子（75%）和非心源性栓子表現(xiàn)：風心和房顫史，急驟發(fā)病，無前驅