偏癱步態(tài)分析及訓(xùn)練

關(guān)于偏癱步態(tài)分析及訓(xùn)練步行周期支撐相：占步行周期的60%，其功能為預(yù)承重及單腿支撐。擺動相：占步行周期的40%，其功能為肢體前移。第2頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共88頁，2024年2月25日，星期天支撐相1.初始觸地2.預(yù)承重期

3.支撐中期4.支撐末期5.擺動前期擺動相1.擺動初期2.擺動中期3.擺動末期第4頁,共88頁，2024年2月25日，星期天步行時矢狀位的關(guān)節(jié)活動初始觸地：下肢前伸為了將足放置適當(dāng)位置預(yù)承重期：控制性膝關(guān)節(jié)屈曲及踝關(guān)節(jié)跖屈，為了順利平滑承重第5頁,共88頁，2024年2月25日，星期天步行時矢狀位的關(guān)節(jié)活動支撐相中期：下肢所有關(guān)節(jié)均伸展，為了支撐體重，并達到足夠高度使對側(cè)下肢能夠離開地面進入擺動期第6頁,共88頁，2024年2月25日，星期天步行時矢狀位的關(guān)節(jié)活動擺動相：下肢所有關(guān)節(jié)均縮短以離開地面第7頁,共88頁，2024年2月25日，星期天步態(tài)的基本測量跨步長(stridelength)：一側(cè)足跟著地至同側(cè)足根再次著地兩點間的距離。步長（steplength)：一側(cè)足根著地至對側(cè)足跟著地時兩點間的距離。步基寬（stridewidth):每側(cè)足根著地其中點連接成線，左右兩側(cè)連線之間的距離。正常約為５～10cm。第8頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共88頁，2024年2月25日，星期天步態(tài)的基本測量步行速度(m/s,m/min):單位時間內(nèi)行走的距離，正常人平均自然步速約為1.2m/s。步頻（cadence):單位時間內(nèi)行走的步數(shù)，以步數(shù)／min表示。正常人平均自然步頻約為95-125步/min左右。第10頁,共88頁，2024年2月25日，星期天步行中肌群的活動髖外展?。涸诓叫兄芷谥械那?0%最明顯，特別是在單腿負(fù)重時，主要功能是控制擺動相骨盆的下沉。第11頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

偏癱步態(tài)的時間參數(shù)特點

步速下降:步行速度是步態(tài)的一個整體指標(biāo)，它與步頻、跨步長、雙腿支撐相時間、偏癱側(cè)及非偏癱側(cè)支撐相時間等有關(guān)第13頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

偏癱步態(tài)的時間參數(shù)特點

偏癱側(cè)下肢擺動相時間與非癱瘓側(cè)下肢擺動相時間比值為1.23-1.61：1第14頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

偏癱步態(tài)的時間參數(shù)特點

偏癱側(cè)下肢支撐相時間縮短而擺動相時間延長，而相對應(yīng)的是非癱患側(cè)下肢支撐相時間延長而擺動相時間縮短，雙腿支撐相時間也延長第15頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

偏癱步態(tài)的空間參數(shù)特點偏癱患者的主要空間參數(shù)特點是偏癱側(cè)肢體與非偏癱側(cè)肢體步幅不同許多研究報道偏癱側(cè)下肢步幅一般比非癱患側(cè)下肢延長，但也有相反報道第16頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

偏癱步態(tài)的空間參數(shù)特點偏癱側(cè)產(chǎn)生前行力量減少時偏癱側(cè)步幅增加，提示非癱瘓側(cè)產(chǎn)生前行力量增加引起癱患側(cè)的步幅增加嚴(yán)重偏癱患者（依賴于屈肌及伸肌共同運動）偏癱側(cè)步幅較非偏癱側(cè)更長第17頁,共88頁，2024年2月25日，星期天偏癱患者運動學(xué)異常關(guān)節(jié)運動學(xué)是描述不同節(jié)段身體空間運動的參數(shù)，如關(guān)節(jié)運動的角度偏癱患者的支撐相和擺動相的關(guān)節(jié)運動學(xué)與正常人有區(qū)別，而且個體差異很大第18頁,共88頁，2024年2月25日，星期天支撐相運動學(xué)異常：髖關(guān)節(jié)支撐相時髖伸展很重要，它可以使軀干在支撐相下肢上方前移偏癱患者常常存在髖伸展下降—踝跖屈肌過度活躍—髖伸展力矩下降—髖屈肌過度活躍第19頁,共88頁，2024年2月25日，星期天支撐相運動學(xué)異常：膝關(guān)節(jié)支撐相時膝屈曲增加（特別是在足首次著地時）支撐相早期膝屈曲下降，隨后在支撐相后期膝過伸，擺動前期膝屈曲延遲支撐相大部分時間膝關(guān)節(jié)過伸第20頁,共88頁，2024年2月25日，星期天支撐相運動學(xué)異常：踝關(guān)節(jié)早期著地時全足著地：擺動相時踝跖屈肌過度活動或縮短限制踝關(guān)節(jié)背屈足趾離地時踝跖屈力量下降：踝跖屈肌沒有進行充分離心收縮而達到最適初長度所致第21頁,共88頁，2024年2月25日，星期天擺動相運動學(xué)異常：髖關(guān)節(jié)髖屈曲下降：由于髖屈肌無力或髖伸肌過度活動所致第22頁,共88頁，2024年2月25日，星期天擺動相運動學(xué)異常：膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲下降：股四頭肌過度活動以及足蹬地?zé)o力，膝屈肌無力也可能是原因之一第23頁,共88頁，2024年2月25日，星期天擺動相運動學(xué)異常：膝關(guān)節(jié)足跟著地前膝伸展不足：從擺動相中期到末期下肢向前擺動的伸展力矩下降或膝屈肌過度活躍均可導(dǎo)致膝伸展不足，伸膝肌無力也可能是另外一個原因第24頁,共88頁，2024年2月25日，星期天擺動相運動學(xué)異常：踝關(guān)節(jié)踝背屈下降：踝跖屈肌過度活躍及踝背屈肌無力所致，踝跖屈肌攣縮是另外一個原因第25頁,共88頁，2024年2月25日，星期天擺動相運動學(xué)異常偏癱患者擺動相異常的特點是髖屈曲下降、膝屈曲下降、踝背屈下降或持續(xù)踝跖屈，導(dǎo)致擺動相下肢不能縮短離地，出現(xiàn)足拖曳患者出現(xiàn)劃圈步態(tài)，骨盆代償性抬高、髖關(guān)節(jié)外展、外旋，使足離開地面第26頁,共88頁，2024年2月25日，星期天運動力學(xué)異常步行時的時空參數(shù)及運動力學(xué)都是關(guān)節(jié)產(chǎn)生的力矩作用的結(jié)果運動力學(xué)分析包括三個變量：力、力矩和功率第27頁,共88頁，2024年2月25日，星期天運動力學(xué)異常偏癱側(cè)下肢幾乎所有力矩和功率均較非偏癱側(cè)下降，而且在舒適步行時雙下肢的力矩和功率均較對照組下降第28頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共88頁，2024年2月25日，星期天偏癱步行訓(xùn)練方法第30頁,共88頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)發(fā)育技術(shù)以Bobath技術(shù)為代表抑制增高肌張力刺激低張肌肉的活動手法促進正常運動模式?jīng)]有足夠證據(jù)證實以上任何一項技術(shù)比另一項技術(shù)更有效第31頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肌力訓(xùn)練方法：漸進性抗阻訓(xùn)練（progressiveresistancetraining,PRT)使用超過70%最大負(fù)荷阻力進行訓(xùn)練達到疲勞次數(shù)不超過10次中間有足夠的休息時間逐漸增加阻力第32頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肌力訓(xùn)練薈萃分析表明對于發(fā)病6個月后腦卒中患者，抗阻訓(xùn)練可以提高舒適步行的速度及步行距離第33頁,共88頁，2024年2月25日，星期天減重平板步行訓(xùn)練目前的研究結(jié)果還是有爭議的對于不需要輔助就能步行的患者療效明顯平板訓(xùn)練與地面步行仍有不同,不能進行姿勢調(diào)整及視覺反饋需要治療師輔助，應(yīng)用受限第34頁,共88頁，2024年2月25日，星期天減重平板步行訓(xùn)練最新一項研究表明，地面步行訓(xùn)練與減中平板步行訓(xùn)練相比，能夠增加舒適的步行速度第35頁,共88頁，2024年2月25日，星期天作業(yè)導(dǎo)向步行訓(xùn)練方法方法患側(cè)下肢上臺階健側(cè)下肢上臺階患側(cè)下肢單腿站立患側(cè)下肢單腿站立后跖屈訓(xùn)練目的擺動相站立相站立相站立相第36頁,共88頁，2024年2月25日，星期天作業(yè)導(dǎo)向步行訓(xùn)練方法方法向一側(cè)邁步向一側(cè)上臺階在足印跡上步行在平行線內(nèi)步行訓(xùn)練目的側(cè)方運動側(cè)方運動增加步長減少步寬第37頁,共88頁，2024年2月25日，星期天運動想象療法運動想象療法是指為了提高運動功能而進行的反復(fù)運動想象，沒有任何運動輸出，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區(qū)域第38頁,共88頁，2024年2月25日，星期天運動想象療法對于嚴(yán)重偏癱、容易疲勞、平衡功能障礙的腦卒中患者進行步行訓(xùn)練比較困難，運動想象療法可以為患者提供安全、自我控制的步行訓(xùn)練方法許多研究表明，運動想象療法可以改善患者的步行功能第39頁,共88頁，2024年2月25日，星期天運動想象療法Dunsky等對慢性腦卒中患者進行了運動想象療法方法：在家中在監(jiān)督下進行，每次15—20分鐘，每周3次，共6周，主要針對患側(cè)下肢功能障礙及功能導(dǎo)向治療結(jié)果：MI可以增加步速、步幅、步頻及患側(cè)下肢單腿負(fù)重時間，減少雙腿支撐時間第40頁,共88頁，2024年2月25日，星期天虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）虛擬現(xiàn)實技術(shù)以及主動與游戲互動是腦卒中后新的康復(fù)治療手段虛擬現(xiàn)實技術(shù)設(shè)計較常規(guī)康復(fù)技術(shù)更有趣，鼓勵重復(fù)訓(xùn)練，增加患者的參與程度第41頁,共88頁，2024年2月25日，星期天虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）Mirelman等評估了VR治療后的步態(tài)運動力學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VR治療后足蹬地力量明顯增加，踝關(guān)節(jié)活動度的改變也較對照組明顯增加，而且在支撐相和擺動相膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度也較對照組明顯增加第42頁,共88頁，2024年2月25日，星期天虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）在最近一篇綜述中，Moreira等認(rèn)為VR對于腦卒中后步行功能康復(fù)是一項有前景的治療技術(shù)，然而許多問題仍沒有解決，其有效性仍需進一步研究第43頁,共88頁，2024年2月25日，星期天功能性電刺激（FES）功能性電刺激是采用低頻電流誘發(fā)多塊肌肉的協(xié)調(diào)收縮，使運動損傷患者得完成功能性任務(wù)功能性電刺激結(jié)合不同步行訓(xùn)練方式能夠改善偏癱患者的步行功能第44頁,共88頁，2024年2月25日，星期天功能性電刺激（FES）大約20%的腦卒中患者出現(xiàn)足下垂，是由于踝背屈肌無力以及踝跖屈肌痙攣或攣縮所致，導(dǎo)致步速下降，效率降低，容易摔倒盡管許多研究表明FES對于足下垂患者療效明顯，但其療效與AFO相當(dāng)。第45頁,共88頁，2024年2月25日，星期天機器人輔助訓(xùn)練機器人輔助步行訓(xùn)練是一種可對患者肢體提供外部支持，在步行時使患肢產(chǎn)生正常運動模式的機電設(shè)備機器人用于康復(fù)的最大優(yōu)勢是能夠提供高強度、高劑量的訓(xùn)練第46頁,共88頁，2024年2月25日，星期天機器人輔助訓(xùn)練目前國內(nèi)外主要有兩種步行康復(fù)機器人：一類是固定于訓(xùn)練平臺并與下肢平行的機電外骨骼（exoskeleton-typerobotdevices）；另一類是固定于足部的機電外骨骼（end-effector-typeroboticdevices）第47頁,共88頁，2024年2月25日，星期天機器人輔助訓(xùn)練單獨機器人與PT比較，機器人并不優(yōu)于PT治療機器人輔助訓(xùn)練與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合較康復(fù)訓(xùn)練比較更容易獲得獨立步行的能力，特別是發(fā)病前3個月患者不能步行時采用機器人輔助訓(xùn)練獲益更明顯第48頁,共88頁，2024年2月25日，星期天偏癱患者常見異常步態(tài)的訓(xùn)練方法第49頁,共88頁，2024年2月25日，星期天偏癱患者常見異常步態(tài)踝關(guān)節(jié)：足下垂；足內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)：支撐相：屈曲或過伸擺動相：不能屈曲髖/骨盆/軀干：支撐相軀干向支撐腿傾斜劃圈步態(tài)第50頁,共88頁，2024年2月25日，星期天偏癱患者常見異常步態(tài):踝關(guān)節(jié)足下垂足內(nèi)翻第51頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共88頁，2024年2月25日，星期天踝關(guān)節(jié)下垂及內(nèi)翻的治療方法脛前肌群肌力訓(xùn)練小腿后群肌肉痙攣及攣縮的治療方法牽張訓(xùn)練口服抗痙攣藥物肉毒毒素局部注射及神經(jīng)溶解術(shù)輔助器具和矯形器

AFO

彈力繃帶第54頁,共88頁，2024年2月25日，星期天脛前肌群及外翻肌肌力訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器功能性電刺激：刺激腓總神經(jīng)肌電生物反饋第55頁,共88頁，2024年2月25日，星期天小腿后群肌肉牽張訓(xùn)練方法

臥位：保持踝關(guān)節(jié)中立位站立位：踩斜板（站立架、靠墻站立）持續(xù)時間每次應(yīng)該在半小時以上！每天最好能夠達到3小時！第56頁,共88頁，2024年2月25日，星期天小腿三頭肌牽拉方法第57頁,共88頁，2024年2月25日，星期天口服抗痙攣藥物種類：巴氯芬；替扎尼定；妙納服用方法：逐漸加量，每隔3天或1周加量，巴氯芬停用時要逐漸停藥常見副作用：鎮(zhèn)靜；無力（巴氯芬；替扎尼定）妙納基本無副作用

第58頁,共88頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)溶解技術(shù)注射部位：脛神經(jīng)和脛神經(jīng)運動分支注射藥物：50%—100%酒精3-7ml定位技術(shù)：低頻電刺激特點：優(yōu)點是廉價、在短期內(nèi)可以重復(fù)使用；缺點是可以引起感覺障礙第59頁,共88頁，2024年2月25日，星期天肉毒毒素局部注射注射肌肉：小腿后群肌注射方法：腓腸肌、比目魚肌從小腿后面進針；脛后肌、趾長屈肌、拇長屈肌從側(cè)方或后方進針第60頁,共88頁，2024年2月25日，星期天踝足矯形器（AFO）分類：主要分三大類塑料AFO金屬AFO：優(yōu)點是質(zhì)地硬，帶關(guān)節(jié)前置踝足矯形器第61頁,共88頁，2024年2月25日，星期天前置踝足矯形器優(yōu)點：輕便容易使用可在家中赤腳走可改善平衡功能第62頁,共88頁，2024年2月25日，星期天踝足矯形器（AFO）的作用：支撐相支撐相時足背屈↑支撐相時患側(cè)負(fù)重↑矯正足內(nèi)翻穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)第63頁,共88頁，2024年2月25日，星期天AFO的作用：擺動相足廓清及重心轉(zhuǎn)移容易第64頁,共88頁，2024年2月25日，星期天AFO的作用：步行參數(shù)增加步速減少能量消耗步態(tài)對稱性增加第65頁,共88頁，2024年2月25日，星期天AFO的不利因素使膝關(guān)節(jié)屈曲，穩(wěn)定性下降足蹬地前行的力量下降對于嚴(yán)重痙攣患者AFO貼附性不好第66頁,共88頁，2024年2月25日，星期天彈力繃帶的作用矯正足下垂矯正足內(nèi)翻第67頁,共88頁，2024年2月25日，星期天彈力繃帶的優(yōu)點便宜實用馬上見效可根據(jù)異常步態(tài)不同進行調(diào)整輕便第68頁,共88頁，2024年2月25日，星期天彈力繃帶的缺點嚴(yán)重痙攣患者效果不明顯第69頁,共88頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)異常1:支撐相膝關(guān)節(jié)屈曲原因：膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮大于10°，腘繩肌痙攣或攣縮可導(dǎo)致：支撐相髖關(guān)節(jié)屈曲及踝背屈增加第70頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共88頁，2024年2月25日，星期天訓(xùn)練方法腘繩肌牽拉膝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練:在0-15°范圍內(nèi)屈伸第72頁,共88頁，2024年2月25日，星期天腘繩肌牽拉第73頁,共88頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)異常2表現(xiàn)：支撐相膝關(guān)節(jié)過伸原因：踝跖屈肌攣縮或痙攣；股四頭肌無力或痙攣機制：支撐相脛骨不能前移導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過伸；股四頭肌無力導(dǎo)致過伸才能負(fù)重；股四頭肌痙攣導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)突然伸展第74頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共88頁，2024年2月25日，星期天膝過伸的訓(xùn)練矯正足下垂站立位膝關(guān)節(jié)在5—10°范圍內(nèi)控制性屈曲和伸展：先雙側(cè)下肢，然后患側(cè)下肢第76頁,共88頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)異常3表現(xiàn)：擺動相膝關(guān)節(jié)不能屈曲或屈曲不足原因：伸膝肌痙攣或攣縮，下肢不能由支撐相的伸肌模式轉(zhuǎn)換為屈肌模式可導(dǎo)致：髖上提和/或劃圈步態(tài)第77頁,共88頁，2024年2月25日，星期天訓(xùn)練方法伸膝肌牽伸訓(xùn)練跪位下步行訓(xùn)練股四頭肌肉毒毒素注射治療第78頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第79頁,共88頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)/骨盆/軀干異常1表現(xiàn)：軀干向支撐相腿傾斜原