金匱要略9胸痹心痛短氣脈證治第九

胸痹心痛短氣脈證治第九

【要求】1、了解胸痹、心痛和短氣三者合篇的意義及其概念。2、熟悉胸痹、心痛的病因病機(jī)。3、掌握胸痹心痛的辨證論治。【概述】篇名雖有胸痹，心痛，短氣三個名稱，但實際上主要是討論胸痹，故胸痹是為重點。心痛是一病名，但本篇常論述胸痹時兼論心痛，故心痛有時又作為胸痹的癥狀出現(xiàn)，如“胸痹不得臥，心痛徹背者……”短氣是一癥狀，但常作為主證出現(xiàn)，也不可忽視。由于胸痹和心痛病位相近，且可相互影響，有時同時出現(xiàn)，短氣又常為胸痹的伴發(fā)證，故合篇討論。胸痹既是病名，又是病位和病機(jī)的概括。痹者閉也，所謂胸痹就是胸中痞塞不通，以胸膺（前胸）部疼痛為主證。心痛是包括心前區(qū)和心下部位的疼痛證（當(dāng)包括真心痛和胃脘痛，在古代文獻(xiàn)中指胃脘痛的機(jī)會更多）。短氣是指呼吸迫促這一癥狀，在本篇多作為胸痹的伴隨證出現(xiàn)。一、成因（1、2）一、師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。【提示】1、以脈象說明胸痹、心痛的成因是陽虛陰盛，本虛標(biāo)實。【詞解】1、太過不及：指異常的脈象，盛于正常的為太過，說明邪氣盛；不足于正常的為不及，說明正氣盛。2、極虛：“極”不作副詞解，不是虛到極點；乃狀態(tài)形容詞，作“甚”解?！皹O虛”在這里是指陽氣虛弱?！居懻摗筷P(guān)鍵是弄通“陽微陰弦”的含義1、“陽微陰弦”與“太過不及”的關(guān)系：診脈應(yīng)注意太過與不及兩個方面，胸痹如此，他病皆然。太過即盛于正常如弦、大、浮、滑、數(shù)等，說明邪盛；不及乃不足于正常，如沉、澀、弱、微、遲等，說明正虛。疾病的發(fā)生發(fā)展都離不開邪盛與正虛兩方面，故診脈自然要從這兩方面著手，所以條文從“脈當(dāng)取太過不及”這一診脈要領(lǐng)提出問題，指出胸痹、心痛的“陽微陰弦”脈象是太過與不及的反映，陽微是正氣虛（不及），陰弦是邪氣盛（太過）。2、“陽微陰弦”是胸痹、心痛的主脈：①陽微指浮取見微脈，陰弦指沉取見弦脈。（以魏念庭為代表）。②以關(guān)部前后分陰陽，即陽微指寸脈微，陰弦指尺脈弦，順理成章便得出寸脈微說明上焦陽虛，尺脈弦說明下焦陰盛。（以徐忠可等為代表）③我們認(rèn)為陰弦應(yīng)理解為關(guān)脈弦（即中焦陰盛）：因為a/條文未論及尺脈；b/栝萎薤白白酒湯證中“關(guān)上小緊數(shù)”可看作是關(guān)脈弦的注解；c/所用桂枝、陳皮、生姜、枳殼、厚樸大多為中、上焦藥，很少用下焦藥；d/中、上焦證候非常明顯、突出，下焦證候不多。3、陽微陰弦是胸痹心痛的病機(jī)：周禹載謂“正虛之處，便是容邪之處”，由于上焦陽虛，水氣、痰飲等陰邪便上乘胸陽之位，閉塞胸陽，陽氣不通，胸痹、心痛乃成。所以條文“今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”反復(fù)闡述胸痹心痛的病機(jī)，說明僅有上焦陽虛，或僅有（中焦）陰寒內(nèi)盛，均不能單獨致病，必須先有胸陽不足，再加上陰寒之邪上乘陽位，方能形成胸痹、心痛。4、陰寒出自何處？許多注家認(rèn)為出自下焦，我們認(rèn)為來自中、下焦，因為：①脈象只論及寸（上焦）、關(guān)（中焦），未論及尺（下焦）；②心痛徹背，心中痞，脅下逆搶心諸證，均屬中、上焦；③所用大都為中、上焦藥物；④冠心病常用心胃同治法。（如鄧鐵濤則常用此法，以溫膽湯加黨參、丹參為治冠心的基本方。）二、平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。【提示】進(jìn)一步說明胸痹、心痛的病機(jī)是本虛標(biāo)實?！居懻摗?、平人不是指健康人：而是講有些胸痹心痛之病人，未發(fā)病時就象正常人一樣，但往往未感受外邪，無惡寒發(fā)熱而突然胸膈痞滿痹塞，甚至呼吸困難，這是因為痰涎、水飲等陰邪阻滯胸中所致。2、本病有發(fā)作性的特點：從“平人無寒熱”而突然“短氣不足以息”說明：①陰邪不很重，正氣尚未大虛，故表現(xiàn)有時和好人一樣；②證情有發(fā)作性的特點。（如某些冠心病不十分嚴(yán)重者。）3、“實也”指的是標(biāo)實：“邪氣盛則實”，所以說“實也”，聯(lián)系上條“責(zé)其極虛”，是云本虛，“實”在這里是指“標(biāo)實”，故可知其病機(jī)為本虛標(biāo)實。按：以上兩條反復(fù)說明胸痹、心痛的病機(jī)是陽微陰弦、本虛標(biāo)實。故本病未發(fā)作時當(dāng)從緩治本，以扶陽氣之虛；發(fā)作后則多從急治標(biāo)，以除陰盛之邪。故岳美中指出“胸為‘清陽之府’，所以治療‘胸痹心痛’應(yīng)以陽藥及通藥以廓清陰邪，不可摻雜‘陰柔滋斂’之品。”這確實是經(jīng)驗之談，也是對仲景通陽宣痹法的最好注解。二、證治（一）、胸痹的主證與主方（３）三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之?！咎崾尽啃乇缘牡湫妥C候及主方?！居懻摗浚薄⑿乇缘闹髯C：條文“胸痹之病”后面緊接著就是“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，足見其為胸痹主證。我們知道胸痹病機(jī)是“陽微陰弦”，陽虛邪閉，胸背之氣痹而不通，故胸背痛而短氣；且可影響肺氣不得肅降，故喘息咳唾。但臨床上肺癰，肺脹，懸飲等都可見喘息咳唾，故只見喘息咳唾而無胸背痛短氣，還不能診為胸痹、所以“胸背痛、短氣”當(dāng)是胸痹之辨證關(guān)鍵。２、胸痹的主脈：就是“寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。但遲和數(shù)在這里不是指快慢（否則遲、數(shù)不能并見），而是形容脈之動態(tài)。寸脈候上（胸），關(guān)脈候中（脾胃），寸脈沉而遲滯不利即沉而澀，說明胸陽不振，其理和“陽微”相合；關(guān)脈稍緊而躁動不靜，其實就是弦脈，《“腹?jié)M”篇》２０條“其脈數(shù)而緊乃弦”可證。說明痰濁之邪氣盛，與陰弦同理。這里主要還是以脈理說明胸痹的病理，乃因胸陽不振，痰濁（陰寒之邪）上乘胸位而致。３、胸痹的主方：瓜蔞薤白白酒湯既是主方，也是治胸痹的基本方，有必要詳加分析：a/主藥瓜蔞實：苦、寒、滑潤，能利氣寬中，開胸中痰結(jié)，誠如王樸莊所云“栝蔞能使心氣內(nèi)洞”（心中空曠無壓迫感）。但胸痹的病機(jī)是上焦陽虛，再用苦寒之品，是否和病機(jī)不合呢？這要看到配伍了薤白、白酒辛溫之品，使瓜蔞既可發(fā)揮其利氣寬中之功，又不影響其滑利祛痰之效。這也是中藥配伍后復(fù)方運用的特點，不能以單味藥性來簡單解釋其在復(fù)方中的功用。b/薤白：辛溫，既能通陽豁痰下氣，并能散胸膈中的結(jié)氣。c/白酒（米酒、非高粱酒）辛溫輕揚，辛以開痹，溫以通陽，輕揚善行上走，可助藥勢以達(dá)病所。（臨床視情況選用米酒、高粱酒或米醋，個人傾向于用米酒，因為當(dāng)時還不可能制出現(xiàn)在高純度的白酒。）證：喘息咳唾胸背疼痛短氣胸悶不舒痰涎清稀量少舌質(zhì)淡苔白寸脈沉而無力關(guān)脈弦緊或弦滑理：胸陽不振氣滯痰阻法：通陽宣痹行氣祛痰方：瓜蔞薤白白酒湯按：本方是治胸痹主方，臨床可以此為基礎(chǔ)，隨證化裁，靈活運用。下面討論治胸痹諸方，都可視為本方運用之舉例。（二）胸痹兼痰飲的證治（4）四、胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。【討論】1、本證重于栝蔞薤白白酒湯證條文首言胸痹，可知胸痹主證“喘息咳唾，胸背痛，短氣”在，且到了不得平臥的程度，乃咳唾短氣的進(jìn)一步發(fā)展；“心痛徹背”乃牽引性疼痛，其痛由胸牽引到背，典型的可沿手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)放射。心痛徹背是胸背痛的進(jìn)一步惡化。2、本證加重的原因是痰涎壅塞本證由咳唾、短氣發(fā)展到不得平臥，胸背痛發(fā)展到心痛徹背，足見癥情加重，“所以然者，有痰飲以為之援也”，可知是痰涎過多，壅塞胸中所致，故治療上再加半夏增加逐飲降逆之力。病理：痰飲內(nèi)盛陰邪阻遏胸陽證候：氣喘咳嗽較重難以平臥心胸疼痛并牽引到背部疼痛劇烈胸悶痰多舌質(zhì)淡苔白而滑膩寸脈沉而無力關(guān)脈弦緊或弦滑治法：通陽宣痹逐飲降逆方劑：栝蔞薤白半夏湯（臨床運用本方的機(jī)會更多）運用：上兩方是治療胸痹的主方，據(jù)報道①對心絞痛屬痰濁阻塞者，療效肯定，兼瘀血者可配合失笑散或冠心Ⅰ號（丹參、赤芍、川芎、紅花、降香）②上海二醫(yī)三附院用瓜蔞薤白做成片劑，治冠心25例，有效88%；單味瓜蔞片治30例，有效77%。說明a/單味瓜蔞不如加薤白療效高；b/主要是瓜蔞起作用（瓜蔞能使心氣內(nèi)洞），臨床多用瓜蔞皮。③天津南開醫(yī)院治冠心經(jīng)驗：邪實寒痰瘀血型：南心1號：瓜蔞、薤白、半夏、桃仁、紅花、丹參、五靈脂、桂枝、三七、琥珀熱痰瘀血型：南心2號：瓜蔞皮、桃仁、紅花、五靈脂、苦參、半夏（三）胸痹虛實的不同證治（5）五、胸痹心中痞，（留）氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之?！咎崾尽啃乇灾薪箽鉁蛱摵淖C治?！驹~解】1、心中痞：據(jù)《金鑒》謂心中即心下，亦即胃脘部，心中痞是胃脘部有痞塞不通之感。2、脅下逆搶心：胸下氣逆上沖心胸。搶音qiāng，逆，反方向，（元、明以前無搶奪之意。）【討論】1、首言胸痹，前證悉在。再見胃脘部痞悶不舒，乃氣滯結(jié)于胸中，故胸部滿悶，且脅下自覺有一股氣向心窩部逆竄。在治療上應(yīng)分清虛實，心中痞喜按為虛，拒按為實；胸滿，脅下逆搶心偏實者見氣促，氣促甚則胸滿；偏虛者氣不接續(xù)而胸部不適。方名

枳實薤白桂枝湯

人參湯（理中湯）

共同癥候

胸部滿悶，胃脘痞脹疼痛，并覺脅下氣逆上沖心胸不同兼證

胸部滿悶突出，疼痛明顯，噯氣頻頻，脈弦怯寒肢涼，體倦乏力，語聲低微，脈細(xì)弱或遲緩治法

通陽開結(jié)，泄?jié)M降逆溫中健脾，散寒降逆運用

用于實多虛少，祛邪而扶正用于虛多實少，扶正而祛邪按：本條均系胸痹寒證，因有偏虛、偏實不同，故立通、補兩法，是為“同病異治”。屬實多由停痰蓄飲之患，故用枳實薤白桂枝湯以滌之，是為“實者瀉之”；屬虛多由無形之氣痞為患，故用人參湯以補之，乃“塞因塞用”也。（四）胸痹輕證的證治（6）六、胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之?！居懻摗?、何以知其為胸痹輕證？①所述證候較輕：胸痹本來就有“胸痛、短氣”等證，文中只突出“氣塞、短氣”，未言胸痛，可見胸中氣塞不通尚未達(dá)到疼痛的程度，故知病情較輕。②所出為平和之劑：茯苓杏仁甘草湯及橘枳姜湯皆為平和之劑，所用藥物僅在于宣暢氣機(jī)及化飲降逆，并無通陽開結(jié)之品。偏氣塞—水飲在胃—和胃化飲—橘枳胸姜湯（橘皮理氣健脾，枳實消痞除滿，生姜溫胃行水）痹偏短氣—水飲在肺—宣肺化飲—茯苓杏仁甘草湯（茯苓行水，杏仁宣降肺氣，甘草和中）（五）胸痹急證的證治（7）七、胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！居懻摗?、對“緩急”兩字的不同理解：①認(rèn)為是胸痹時緩時劇。此說以程云來、《金鑒》等為代表。②認(rèn)為是論胸痹急證。以周揚俊、丹波元堅等為代表。我們同意第二種意見。因為第一種意見把“緩”作為痛止，“急”作為疼痛發(fā)作，沒有突出薏苡附子散證的特點，因為胸痹本身就是時緩時急的發(fā)作性疾病，此證既可見于本方，也可以見于瓜蔞薤白白酒湯類方。所以，“胸痹緩急”的緩是緩解，是指治法；急是急劇發(fā)作，是指病情。是說胸痹者疼痛突然加重、劇烈，此時應(yīng)及時緩其急，用薏苡附子散就是緩其急的急救措施之一。2、方義分析本證乃因寒飲上聚胸膈，導(dǎo)致陽氣不達(dá)，病情危急，故用苡仁附子驅(qū)除寒結(jié)，席卷寒飲而下，誠如丹波氏所云，此方“其力最峻，足以奏功于燃眉之際焉?！弊C：喘息咳唾胸背疼痛短氣突然胸痛加劇甚則伴有口、眼、四肢抽搐舌淡苔白而滑脈沉遲或弦緊理：寒濕內(nèi)盛胸陽痹阻法：溫里散寒除濕止痛方：薏苡附子散（用散劑，服用方便，味厚而收效速）（六）心痛輕證的證治（8）八、心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。【詞解】1、心中痞：心中為心下，心下指胃，即胃中有痞悶感。2、諸逆：多種原因致逆，這里主要指停留于心下（胃）的水飲或寒邪向上沖逆。3、心懸痛：指心窩部向上牽引作痛，病人有提心吊膽的感覺?！居懻摗?、“心中痞”是本方主證栝蔞薤白白酒湯證是以“喘息咳唾，胸背痛，短氣”為主而兼見“心中痞”，故條文首冠“胸痹”二字；本證是以心中痞悶為主，故不用瓜蔞、薤白，而重用桂枝、枳實，再加生姜，重在溫化寒飲，下氣消痞。2、“痰飲氣逆”是其病機(jī)心下有痰飲寒邪停聚，則胃脘部痞悶不通，故“心中痞”；胃氣被寒飲閉塞不得不行則上逆，心下寒飲亦隨之上逆，故云“諸逆”；諸逆牽引心窩部疼痛，故“心懸痛”?？梢娖洳C(jī)乃為“痰飲氣逆”。證：胃脘痞滿疼痛氣逆不降噯氣嘔吐伴有胸滿怯寒怕冷舌質(zhì)淡苔白脈遲緩理：寒飲內(nèi)停向上沖逆法：溫化寒飲通陽降逆方：桂枝生姜枳實湯方中桂枝、生姜散寒通陽，溫化水飲；枳實消痞除滿，開結(jié)下氣，且能增強桂枝平?jīng)_之效。諸藥合用，飲去逆止則心中痞和心懸痛可除。（若虛寒較甚時，可用桂芯易桂枝，再加白術(shù)，使其消中有補，并增強溫中止痛之功。）【臨床運用】胃痛偏寒有飲者。（七）陰寒痼結(jié)的心痛證治（9）九、心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！居懻摗?、本方證候表現(xiàn)嚴(yán)重：“心痛徹背，背痛徹心”乃心窩部疼痛牽引至背，形成胸背互相牽引之劇烈疼痛，且發(fā)作頻繁，痛無休止，說明癥情嚴(yán)重。2、病機(jī)是陰寒痼結(jié)寒氣攻沖“心痛徹背，背痛徹心”加上方中用了蜀椒、烏頭、附子、干姜四味大辛大熱之品，可知本證乃由陰寒痼結(jié)，寒氣攻沖所致。病機(jī)：陰寒痼結(jié)，寒氣攻沖證候：胸背牽引作痛，疼痛劇烈，持續(xù)發(fā)作；四肢厥冷，甚至冷汗淋漓，舌質(zhì)淡苔白潤或白滑，脈沉緊或沉伏。治法：逐寒止痛回陽救逆方劑：烏頭赤石脂丸方中烏頭、附子、川椒、干姜一派大辛大熱之品，同力協(xié)濟(jì)，振奮陽氣而峻逐陰邪，赤石脂溫澀調(diào)中，收斂陽氣，如此則陰寒痼結(jié)之邪可散，攻沖之勢可平，胸背牽引疼痛可止。運用：1、胃痛遇寒即發(fā)、嘔吐者；2、心肌梗死之心絞痛。栝蔞薤白半夏湯上焦胸陽不振，痰涎壅塞，病在胸膺部疼痛較輕，痛有休止—通陽散結(jié)心痛徹背

陰寒痼結(jié)，病位在心下烏頭赤石脂丸（胃）—疼痛較重，痛無休止—溫陽逐寒薏苡附子散—疼痛時有緩和—只用附子—病因寒濕—較重—用散劑，收效快。烏頭赤石脂丸—疼痛沒有緩和—再加烏頭—單純陰寒—更重—用丸劑，快而持久三、補充四個問題：（一）冠心病的治療（主要談與胸痹有關(guān)的）隨著傳染病的控制，生活水平的提高，冠心病已成為常見病、多發(fā)病，其常用治法有：1、宣痹通陽2、活血化瘀3、芳香溫通4、軟堅散結(jié)5、補腎扶正（可以兩種方法兼用）【參考】：上海二醫(yī)三附院用瓜蔞薤白制成片劑，治冠心有效88%，單味瓜蔞片有效77%，說明①單味瓜蔞不如加薤白療效高②主要是瓜蔞起作用（能使心氣內(nèi)洞）。（二）老中醫(yī)趙錫武治療冠心經(jīng)驗：“陽微陰弦”是本篇總綱，胸痹雖有虛實之分，但仲景以“陽微陰弦”亦即“責(zé)其極虛也”一針見血地指出以虛居多。其本質(zhì)為虛，乃本虛標(biāo)實，以虛致實，故治療應(yīng)以補為主，以補為通，通補兼施，補而不壅塞，通而不損正氣。其常用治法有通陽宣痹、心胃同治、補氣養(yǎng)血、活血行水、扶陽抑陰、補腎養(yǎng)肝諸法。（三）胸痹有無熱證？治胸痹方劑大多是溫藥，故有“胸痹無熱證”之說。但臨床上胸痹也有熱證，證見灼熱作痛，口苦口干、痰黃苔黃、脈數(shù)溺共等，治療可用a/溫膽湯加芩、蓮；b/小胸陷湯或宣痹湯。（四）瓜蔞薤白半夏湯等的臨床運用：、1、治非化膿性肋軟骨炎（泰齊氏癥）：腫脹疼痛、不化膿、胸悶氣短、納差，腫痛甚加白芷、牡蠣。2、合烏梅丸活膽蛔癥：瓜蔞15g薤白9g半夏9g沖服醋一小杯，烏梅丸9g3、治乳腺增生癥。4、合四逆散治肋神經(jīng)痛。結(jié)語本篇主要論述胸痹、心痛，短氣只是胸痹的伴發(fā)癥狀，不是獨立的病名，故無單獨治法。胸痹、心痛在病因上完全相同，皆為上焦陽虛，陰乘陽位所致。不同之處是病位上略有差別，如陽虛邪閉于胸者，即為胸痹，以“胸背痛、喘息咳唾，短氣”等胸