小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展課件

小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展呼吸系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)胃腸系統(tǒng)肝功能細(xì)菌學(xué)監(jiān)測出凝血機(jī)制血液系統(tǒng)水電解質(zhì)平衡與代謝腎功能心血管系統(tǒng)監(jiān)測內(nèi)容小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展一般監(jiān)護(hù)技術(shù)尿量（出入量）的監(jiān)護(hù)血壓的監(jiān)測---有創(chuàng)血壓測量裝置皮膚溫度的監(jiān)測毛細(xì)血管充盈時(shí)間的監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)---多功能監(jiān)護(hù)儀定時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。---心電圖機(jī)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展平均周圍動(dòng)脈壓(MAP)是心排出量與周圍血管阻力兩者的函數(shù)。平均動(dòng)脈壓（mmHg）＝舒張壓＋脈壓/3循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展中心靜脈血壓監(jiān)測(CVP)CVP是通過壓力值間接反映右心容量的多少，是臨床普遍采用的容量監(jiān)測措施。然而，在存在瓣膜病變以及胸、腹腔壓力增高的情況下，其意義受到限制。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展中心靜脈血壓監(jiān)測方法循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測靜脈插管與裝有三通的點(diǎn)滴輸液瓶相接連接靜脈壓玻璃管，或刻有cmH2O的標(biāo)尺固定在輸液架上并讀數(shù)靜脈插管使用壓力傳感器連接至監(jiān)護(hù)儀直接顯示壓力數(shù)字和波形水柱法壓力傳感器法小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展正常值：8~12cmH2OCVP升高（>12cmH2O）中心靜脈血壓監(jiān)測臨床意義循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測心力衰竭房顫輸血補(bǔ)液過量心包填塞縱隔壓迫張力性氣胸及血胸小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展中心靜脈血壓監(jiān)測臨床意義正常值：8~12cmH2OCVP降低（<5cmH2O）失水或脫水引起的低血容量周圍血管擴(kuò)張如神經(jīng)性或過敏性休克使用血管擴(kuò)張藥物麻醉過深小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展導(dǎo)管位置：右房或近右房的上下腔靜脈內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：右房中部水平線，相當(dāng)于仰臥位時(shí)第4肋間腋中線的水平線胸內(nèi)壓：咳嗽、摒氣、傷口疼痛、呼吸受限測壓系統(tǒng)的通暢度中心靜脈血壓監(jiān)測影響因素循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展置管后應(yīng)常規(guī)攝胸片以確定導(dǎo)管位置每次測壓前調(diào)整0點(diǎn)（右心房水平）測壓時(shí)患兒應(yīng)保持安靜測壓管應(yīng)盡量避免輸注升壓藥或其他急救藥物已用于輸注TPN的插管不再適合其他藥液及監(jiān)測壓力CVP的護(hù)理（1）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展CVP監(jiān)測的護(hù)理（2）更換敷貼應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，留在皮膚外的導(dǎo)管應(yīng)消毒5cm以上進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)：碘伏每46小時(shí)消毒一次；若炎癥繼續(xù)發(fā)展，應(yīng)拔除導(dǎo)管因外陰部寄生細(xì)菌多，且易受大小便污染，股靜脈插管應(yīng)加強(qiáng)敷料的更換及局部感染的觀察導(dǎo)管折斷或自靜脈內(nèi)脫出，應(yīng)立即予以更換盡早撤除不必要的插管循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展每天更換輸液管或使用輸液終端過濾器，防止微生物的入侵，減少導(dǎo)管敗血癥原則上導(dǎo)管留置應(yīng)在15天內(nèi)拔除拔管：壓迫穿刺點(diǎn)510分鐘，使靜脈收縮閉合，防止穿刺點(diǎn)大量空氣進(jìn)入中心靜脈循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測CVP監(jiān)測的護(hù)理（3）小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測--臨床意義（1）持續(xù)監(jiān)測，所得的壓力值更為精確比較客觀，可測出每一搏血壓的變化，對血壓的快速變化可作出精確的記錄減少袖帶式測量血壓的次數(shù)，減少干擾采取血標(biāo)本的理想途徑可作為緊急補(bǔ)血的途徑循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測--臨床意義（2）正常動(dòng)脈壓波形異常動(dòng)脈壓波形圓鈍波高尖波低平波不規(guī)則波循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測--所需設(shè)備循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測動(dòng)脈插管沖洗系統(tǒng)監(jiān)測儀傳感器有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展動(dòng)脈穿刺插管方法（1）周圍淺表動(dòng)脈：內(nèi)徑夠大、捫及搏動(dòng)均可供插管動(dòng)脈選擇的原則：側(cè)枝循環(huán)好，即使引起局部動(dòng)脈阻塞其遠(yuǎn)端也不會(huì)發(fā)生損害橈動(dòng)脈首選；足背、腋、股動(dòng)脈均可循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展動(dòng)脈穿刺插管方法（2）首選左手，固定手和前臂，腕下墊以折疊成卷的治療巾墊，背曲或抬高60度o定位：左手中指摸及搏動(dòng)，食指遠(yuǎn)端輕輕牽拉，穿刺點(diǎn)在搏動(dòng)最明顯處遠(yuǎn)端約0.5cm循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展動(dòng)脈穿刺插管方法（3）針與皮膚成30

45度o橈動(dòng)脈搏動(dòng)方向進(jìn)針，針尖接近動(dòng)脈表面刺入動(dòng)脈時(shí)，針尾有血溢出，抽出針芯，有血噴出可順勢推進(jìn)外套管，血外流通暢表示穿刺成功循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展壓迫導(dǎo)管頂端，接T型管、三通及壓力轉(zhuǎn)換器覆蓋敷貼，固定導(dǎo)管妥善固定動(dòng)脈穿刺之肢體，做明顯的紅色標(biāo)記動(dòng)脈穿刺插管方法（4）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展動(dòng)脈穿刺插管方法（5）股動(dòng)脈穿刺插管肱動(dòng)脈穿刺插管腋動(dòng)脈穿刺插管顳動(dòng)脈穿刺插管循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展動(dòng)脈切開置管循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測的管理（1）各部件之間的連接應(yīng)用旋鎖接頭調(diào)試監(jiān)護(hù)儀0點(diǎn)（標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)）：右房中部水平線，相當(dāng)于仰臥位時(shí)第4肋間腋中線的水平線測壓管道持續(xù)以肝素溶液0.5-2u/ml緩慢滴注,或5u/ml間歇沖洗取血標(biāo)本應(yīng)避免血液稀釋影響結(jié)果循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測的管理（2）嚴(yán)格遵守消毒隔離制度以防止感染嚴(yán)防進(jìn)氣而發(fā)生氣栓，避免發(fā)生血栓出現(xiàn)扭曲、凝血等，應(yīng)立即更換新管定時(shí)觀察穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度拔管：穿刺置管壓迫5min；切開置管10min循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展并發(fā)癥及預(yù)防（1）并發(fā)癥：血栓形成或栓塞引起血管阻塞出血感染動(dòng)脈瘺假性動(dòng)脈瘤血栓形成導(dǎo)管留置時(shí)間延長，發(fā)生率增加導(dǎo)管越粗，與血管內(nèi)徑相比越大越易損傷血管內(nèi)膜，阻礙導(dǎo)管周圍的血流導(dǎo)管的外形及材料切開與穿刺相比血栓形成率無顯著增加循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展并發(fā)癥及預(yù)防（2）減少拔管后血栓形成的方法：壓迫阻斷近端動(dòng)脈血流注射器連接測壓導(dǎo)管邊吸邊拔，盡量吸出導(dǎo)管周圍的凝血小塊拔管后局部包扎松緊得當(dāng)栓塞連續(xù)沖洗法較間斷沖洗法可減少血栓栓塞的機(jī)會(huì)間斷沖洗時(shí)有血凝塊抽吸出而不能注入腋動(dòng)脈插管后最好采用連續(xù)沖洗循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展心電圖在循環(huán)監(jiān)護(hù)中的使用小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測心電圖的監(jiān)測對及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常給予糾正是必需的。ICU的醫(yī)生護(hù)士應(yīng)對在重危病人進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)的重要性和異常變化的意義有所了解。心電圖小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展心電圖監(jiān)測由體表部位記錄到的心臟電位變化的圖形即心電圖ICU中的病人常需要肢體血管輸液及其他監(jiān)測項(xiàng)目，導(dǎo)聯(lián)電極放置于肢體極為不便，常采用胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)患兒應(yīng)有12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖記錄導(dǎo)聯(lián)電極的放置：不影響作常規(guī)心前導(dǎo)聯(lián)心電圖不妨礙搶救操作（如電除顫）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展心電圖監(jiān)測改良愛氏三角法方法：三條導(dǎo)聯(lián)線分別與左鎖骨下（替代左上肢）右鎖骨下（替代右下肢），左下腹部（替代左下肢）三個(gè)電極相連，可以選擇顯示出類似標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)EKG優(yōu)點(diǎn)：可獲得標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)EKG類似的監(jiān)測結(jié)果，特別是Ⅱ?qū)?lián)，EKG的P-QRS-T波基線穩(wěn)定，圖像清晰，波幅適度，監(jiān)測圖像準(zhǔn)確，對臨床有一定的指導(dǎo)意義電極放置部位合理。上胸部皮膚薄且平坦，肌電干擾小，電極片易于固定，可保證EKG監(jiān)測的持續(xù)性和穩(wěn)定性可同時(shí)監(jiān)測呼吸頻率和呼吸運(yùn)動(dòng)圖循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展心電圖監(jiān)測選擇最佳導(dǎo)聯(lián)放置位置：P波清晰、明顯QRS波群的振幅足以觸發(fā)心率記數(shù)及報(bào)警放置電極前清潔局部皮膚，使用小兒專用電極避免各種干擾（如交流電干擾）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展心電圖監(jiān)測的臨床應(yīng)用了解心率計(jì)數(shù)的動(dòng)態(tài)變化分析診斷各種心律失常循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展心律失常種類快速型心律失常竇性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速交界性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室顫緩慢型心律失常竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展心律失常的護(hù)理持續(xù)監(jiān)測體溫，及時(shí)處理體溫異常所有腎上腺素類及其他可導(dǎo)致心律失常的藥物，使用可監(jiān)測用藥劑量的微量泵持續(xù)注入監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì)變化情況床旁備起博器，除顫儀以供極重型心律失常發(fā)生時(shí)使用發(fā)生室上速的患兒，用冷水毛巾敷于臉部，通過副交感神經(jīng)纖維抑制心動(dòng)過速妥善固定患兒胸壁上的起博導(dǎo)線循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展無創(chuàng)心排量的臨床應(yīng)用（1）心阻抗血流圖（Impedancecardiogram,ICG）心阻抗血流圖是利用心動(dòng)周期于胸部電阻抗的變化來測定左心室收縮時(shí)間（systolictimeinterval,STI）和計(jì)算出每搏量，然后再演算出一系列心功能參數(shù)。1986年Sramek提出胸腔是錐臺(tái)型，因此改良了Kubicek公式，應(yīng)用8只電極分別安置在頸根部和劍突水平，測量胸部電阻抗變化，通過微處理機(jī)，自動(dòng)計(jì)算CO，連續(xù)顯示或打印CO。ICG是一項(xiàng)無創(chuàng)傷性的方法，操作簡單、安全?？蓜?dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測CO及與其有關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，最新研制的阻抗血流圖儀能顯示和打印16個(gè)測定和計(jì)算參數(shù)及心功能診斷和治療圖。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖是指利用超聲波回聲反射的形式記錄心臟信息的檢查方法，通過觀察心臟和大血管的結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)，了解心房、室收縮及舒張情況與瓣膜關(guān)閉、開放的規(guī)律為臨床診斷提供信息和有關(guān)資料，對某些心臟疾病診斷的準(zhǔn)確性較高，還能測量主動(dòng)脈及各瓣膜口的直徑，而且對病人無痛苦，因此是當(dāng)前心血管重要的診斷方法之一。臨床上有M型超聲心動(dòng)圖、二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲心動(dòng)圖及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。通過經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可監(jiān)測每搏輸出量，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室周徑向心縮短速率（VCF）、舒張末期面積（EDA）、心室壁運(yùn)動(dòng)異常（RWMA）、室壁瘤以及評(píng)定外科手術(shù)修復(fù)的效果。此外，近年研究表明TEE監(jiān)測術(shù)中心肌缺血不僅比心電圖更為敏感和準(zhǔn)確，而且發(fā)現(xiàn)變化早。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)心排量（2）小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展多普勒心排血量監(jiān)測所謂多普勒原理是指光源與接收器之間的相對運(yùn)動(dòng)而引起接收頻率與發(fā)射頻率之間的差別。多普勒原理心排血量監(jiān)測正是利用這一原理，通過測定主動(dòng)脈血流而測定CO。根據(jù)測定血流部位不同，目前臨床應(yīng)用的有經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管、胸骨上、經(jīng)食管及氣道多普勒監(jiān)測，除肺動(dòng)脈導(dǎo)管多普勒測CO技術(shù)屬有創(chuàng)技術(shù)外，其他均為無創(chuàng)傷性監(jiān)測技術(shù)。進(jìn)行多普勒測CO時(shí)，均需完成下列步驟：測定升主動(dòng)脈橫截面的面積值（areaao）;超聲傳感器的位置應(yīng)是所射波束與主動(dòng)脈血流緊密平行；超聲儀必須測定射血期間(Tei)血流速度，并確定每搏的平均流速(Vavg);將Vavg、Aao、Tei和心率(HR)的乘積求得CO，即CO=Vavg

Areaao

Tei

HR。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)心排量（3）小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定二氧化碳無創(chuàng)心排血量測定是利用二氧化碳彌散能力強(qiáng)的特點(diǎn)作為指示劑，根據(jù)Fick原理來測定心排血量，其測定方法很多，常用的方法有平衡法、指數(shù)法、單次或多次法、三次呼吸法及不測定PvCO2的測定方法。不管采用何種方法，其計(jì)算心輸出量的基本公式如下：CO=VCO2/(CvCO2–CaCO2)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)心排量（4）小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展正常血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 正常值 范圍CO(L/min) 5.0 4.0-6.5SV(mL) 75 60-90SVR (Woodunits) 15 10-20 (Dynes/sec/cm5) 1200 800-1600PVR (Woodunits) 1 0.5-3 (Dynes/sec/cm5) 80 40-180CaO2(mL/dL) 18 16-20CvO2(mL/dL) 14 13-15avDO2(mL/dL) 4 3-5VO2(mL/min) 225 200-250循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展PICCO2使用與護(hù)理PICCO2的適用征PICCO2的臨床意義PICCO2的使用注意事項(xiàng)及護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展肺動(dòng)脈楔入壓（Pawp）

通過間接反映左心前負(fù)荷，被認(rèn)為更能準(zhǔn)確反映全身容量狀況，但其測定值同樣受瓣膜病變、心肌順應(yīng)性以及心室率等因素影響。

小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)在肺循環(huán)通暢的情況下，它反映左房壓(LAP)，是左室前負(fù)荷的重要指標(biāo)，在無左心衰竭時(shí)，它也反應(yīng)體內(nèi)血容量狀態(tài)；小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展應(yīng)采取動(dòng)脈血和混合靜脈血或中心靜脈血(cv)兩種標(biāo)本，其結(jié)果顯示的意義不同。①動(dòng)脈血：在心內(nèi)、外無右向左分流的情況下，其血?dú)夥治鏊玫腜aO2及PaC03顯示肺功能狀態(tài)，在一定程度上它還反應(yīng)酸堿平衡。如用靜脈血?jiǎng)t達(dá)不到此目的；②混合靜脈血，由放置在肺動(dòng)脈內(nèi)的Swan-Ganz導(dǎo)管抽取，其血氧飽合度(ScvO2)的正常值介于65％~75％之間，而動(dòng)脈血氧張力-中心靜脈血氧張力(PaO2—PcvO2)的階差不超過5.3kPa(40mmHg)，這表明動(dòng)脈血經(jīng)過組織灌注后氧攝取率的大小。CO降低，則動(dòng)脈血流經(jīng)組織速度變慢，組織對動(dòng)脈血氧的攝取率比CO正常者為大，兩者間的階差加大。故PaO2—PcvO2也是間接指明循環(huán)狀態(tài)的敏感指標(biāo)，但系創(chuàng)傷性且操作亦較復(fù)雜，一般較少采用，多以中心—足趾溫度梯度變化代之，或兼用脈搏一經(jīng)皮血氧測定儀監(jiān)護(hù)。血?dú)夥治龅谋O(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展

在體外循環(huán)血液釋稀法灌注后應(yīng)監(jiān)測血液膠體滲透壓的恢復(fù)，特別是在用晶體稀釋后而排尿功能不佳的病人尤為重要。膠體滲透壓的監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展血紅蛋白及血細(xì)胞壓積的監(jiān)測

血紅蛋白的含量代表血液的帶氧力，血細(xì)胞壓積代表血液粘滯度。在高代謝狀態(tài)病人，尤應(yīng)注意把血液血紅蛋白的含量保持在高水平，因?yàn)樗暮繉λ劳雎视泻艽蟮挠绊?。循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展一般監(jiān)護(hù)臨床觀察和胸部體格檢查胸部X線檢查呼吸道分泌物的顏色、性狀、量呼吸機(jī)的監(jiān)護(hù)血?dú)夥治龅谋O(jiān)測混合靜脈血氧分壓(PvO2)/氧飽和度(SvO2)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展臨床觀察和胸部體格檢查

臨床仔細(xì)觀察重危病兒呼吸是簡單而又實(shí)用的方法。其包括：

呼吸頻率、幅度和呼吸類型。胸、腹運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，有無矛盾狀呼吸，和輔助呼吸肌參與呼吸，如吸入性三凹、鼻煽青紫等。聽診呼吸音是否對稱、有無哮鳴音、羅音、喉鳴音。叩診胸部二側(cè)聲音是否一致，有無咳嗽反射，與煩躁不安。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展胸部X線檢查入ICU后常規(guī)床邊胸部X線攝片了解：氣管插管、心內(nèi)測壓管、縱隔胸腔引流管、胃管、起搏導(dǎo)線的位置。

胸腔有無積液或氣胸；肺野是否存在肺不張、肺間質(zhì)水腫、炎性病變。

心臟大小、心包積液；縱隔尤其是上縱隔的寬度；皮下氣腫是否存在等呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

常規(guī)血?dú)夥治隹勺鳛榉喂δ鼙O(jiān)測的指標(biāo)，可反映肺的氧合與通氣功能。 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) PaO2是溶解狀態(tài)的氧所產(chǎn)生的壓力，是反映血氧水平的靈敏指標(biāo)，與年齡、體位和吸入氧濃度(FiO2)有關(guān)，可反映肺部病變程度，也可作為呼吸衰竭的診斷依據(jù)之一。正常情況下：出生一周新生兒PaO2為50~80mmHg，嬰幼兒為70～90mmHg，年長兒80～100mmHg。臨床上引起PaO2降低的原因很多，常見有：通氣/血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流；肺泡低通氣和彌散功能障礙；心內(nèi)右向左分流；發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐；呼吸商降低及中樞性低通氣等。動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)SaO2是指單位血液中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合氧量與血紅蛋白氧含量之比，是反映血液氧合情況。正常值為95%～98%，新生兒為91%～94%。SaO2與PaO2的關(guān)系呈“S”曲線，即氧解離曲線。當(dāng)PaO2150mmHg時(shí)SaO2為100%，稱氧飽和。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展混合靜脈血氧分壓(PvO2)/氧飽和度(SvO2)PvO2和SvO2是指肺動(dòng)脈血的氧分壓和氧飽和度。如無心內(nèi)分流，PvO2和SvO2是了解氧合、循環(huán)功能及組織利用氧能力的綜合指標(biāo)，兩者結(jié)合對判斷組織缺氧的環(huán)節(jié)和原因有重要價(jià)值。PvO2<60mmHg時(shí)，與SvO2有良好的線性關(guān)系。PvO2和SvO2的正常值分別為35～40mmHg和75%～80%。影響SaO2的因素包括：心排出量、氧耗量和血色素等。當(dāng)心排量下降、組織灌注不足、缺氧和攝氧量增加時(shí)，SvO2下降先于PaO2，因此SvO2能及時(shí)反映組織缺氧。SvO2異常升高可由于吸入氧濃度高、心排量增加和氧耗量降低,及殘余左向右分流等。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展呼吸機(jī)臨床護(hù)理一次性呼吸管道的使用。管道集束化管理。(密閉式吸痰管的臨床應(yīng)用）呼吸道的濕化管理。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展呼氣末二氧化碳---PETCO2PETCO2作為一種較新的無創(chuàng)傷監(jiān)測技術(shù)，已越來越多地應(yīng)用于手術(shù)麻醉及危重癥的監(jiān)護(hù)中，它具有高度的靈敏性，不僅可以監(jiān)測通氣也能反映循環(huán)功能和肺血流情況，目前已成為麻醉及危重癥監(jiān)測不可缺少的常規(guī)監(jiān)測手段。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展呼氣末二氧化碳

PETCO2監(jiān)測的原理

組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生二氧化碳，經(jīng)毛細(xì)血管和靜脈運(yùn)輸?shù)椒危诤魵鈺r(shí)排出體外，體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)量（VCO2）和肺通氣量（VA）決定肺泡內(nèi)二氧化碳分壓（PETCO2）即PETCO2=VCO2×0.863/VA,0.863是氣體容量轉(zhuǎn)換成壓力的常數(shù)。CO2彌散能力很強(qiáng)，極易從肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡內(nèi)。肺泡和動(dòng)脈CO2完全平衡，最后呼出的氣體應(yīng)為肺泡氣，正常人PETCO2≈PACO2≈paCO2，但在病理狀態(tài)下，肺泡通氣/肺血流（V/Q）及交流（Qs/Qt）的變化，PETCO2就不能代表paCO2。呼氣末二氧化碳的測定有紅外線法，質(zhì)譜儀法和比色法三種，臨床常用的紅外線法又根據(jù)氣體采樣的方式分為旁流型和主流型兩類。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展呼氣末二氧化碳呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展正常二氧化碳波形的定性指標(biāo)和定量指標(biāo)

（1）呼氣中出現(xiàn)二氧化碳：表示代謝產(chǎn)生的二氧化碳經(jīng)循環(huán)后從肺排出。

（2）吸氣中無二氧化碳：表示通氣環(huán)路功能正常，無重吸入。

（3）呼氣時(shí)二氧化碳上升和平臺(tái)波：快速上升的二氧化碳波形反映呼氣初期氣量足，而接近水平的平臺(tái)波反映正常的呼氣氣流和不同部位的肺泡幾乎同步排空。

（4）PETCO2為定量指標(biāo)，正常情況下應(yīng)稍低于PETCO2。呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展呼氣末二氧化碳監(jiān)測的臨床應(yīng)用及意義監(jiān)測通氣功能維持正常通氣量確定氣管的位置及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)的機(jī)械故障調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤除監(jiān)測體內(nèi)CO2產(chǎn)量的變化了解肺泡無效腔量及肺血流量變化監(jiān)測循環(huán)功能

呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展ECMO的護(hù)理ECMO的使用指征ECMO的臨床應(yīng)用及意義ECMO使用過程中的注意事項(xiàng)及護(hù)理呼吸系統(tǒng)監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展一般監(jiān)護(hù)一.水腫的觀察二.血壓的監(jiān)測三.尿的監(jiān)測1.24小時(shí)尿量--反映了腎臟本身灌注和功能。如尿量偏少或特別多、血色素尿，需警惕腎功能受損。2.血、尿生化指標(biāo)血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)肌酐清除率（CCr）

血清、尿低分子蛋白質(zhì)β2-MG、α1-MG等測定血清胱蛋白酶抑制物測定3.尿常規(guī)檢查4.尿比重或滲透壓試驗(yàn)5.尿酶測定：氧化還原酶類；水解酶類；轉(zhuǎn)換酶類；裂解酶類；四.飲食的護(hù)理

腎功能的監(jiān)測腎功能的監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展CRRT的臨床監(jiān)護(hù)CRRT的使用指征CRRT的臨床應(yīng)用及意義CRRT使用過程中的注意事項(xiàng)及護(hù)理腎功能的監(jiān)測小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)指征及項(xiàng)目神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)指征：創(chuàng)傷、腫瘤、感染、抽搐、血管畸形或各種代謝障礙造成的急性神經(jīng)系統(tǒng)的損傷觀察項(xiàng)目：嬰幼兒及兒童昏迷量表，

12分需入PICU

腦電圖為無創(chuàng)監(jiān)測手段，可協(xié)助診斷和治療顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展一般監(jiān)護(hù)生命體征；神志；瞳孔對光反射；各種病理反射；對不良刺激的躲避以及肢體運(yùn)動(dòng)對稱性；肌力、肌張力評(píng)估；腦電圖檢查、血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)水平；頭顱CT、MRI等神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展連續(xù)性床邊腦電監(jiān)測的應(yīng)用

癲癇持續(xù)狀態(tài)：指導(dǎo)藥物治療，監(jiān)測藥物引起的腦抑制程度昏迷：動(dòng)態(tài)評(píng)估皮質(zhì)反應(yīng)，判斷預(yù)后急性嚴(yán)重的顱腦外傷顱內(nèi)壓升高神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展顱內(nèi)壓監(jiān)測（AFP）無創(chuàng)性（AFP）有創(chuàng)性（AFP）-臨床的一項(xiàng)重要觀察指標(biāo)正常值應(yīng)低于20cmH2O

將微型壓力傳感器置入顱內(nèi)或?qū)⒁瞿X脊液的導(dǎo)管與顱外壓力傳感器相連，通過電子儀表將壓力數(shù)據(jù)用示波器或數(shù)字儀顯示出來，通過記錄壓力變化的曲線來判斷顱內(nèi)壓力的變化神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展ICP（顱內(nèi)壓）的測定方法腰穿 無創(chuàng)前囟門測壓腦脊液容量新生兒：5~15ml嬰兒：40~60ml幼兒：60~100ml學(xué)齡兒：80~120ml成人：130~150ml神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展顱內(nèi)壓各種波形的臨床意義α波為正常波，δ波及θ波為慢波，β波和γ波為快波。兒童腦電圖的特點(diǎn)以慢波（δ波）為基礎(chǔ)，隨年齡增長α波逐漸增多，至14－18歲，幾乎接近成人腦電圖，即主要包括α波、β波及少數(shù)θ波。癲癇時(shí)，病人在發(fā)作時(shí)或發(fā)作間歇期中有異常腦電活動(dòng)，表現(xiàn)為棘波、尖波、棘－慢波、尖－慢波綜合癥。腦血管病變：腦出血多為局限性改變或彌漫性慢波，大腦半球血栓形成表現(xiàn)為病變側(cè)慢波。腦死亡：腦電圖呈靜息電位。腦缺氧：缺氧早期出現(xiàn)腦電圖興奮波形；嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致波幅降低，頻率變慢，最后呈等電位。神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的適應(yīng)征急性重癥顱腦外傷以及其他顱腦疾病，如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦炎全麻下開顱手術(shù)術(shù)中及術(shù)后：了解腦水腫及繼發(fā)出正常顱壓性腦積水：與腦萎縮鑒別昏迷病人：如中毒、溺水、長時(shí)間心臟停搏糖尿病、肝昏迷及尿毒癥便于用藥及補(bǔ)液神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)小兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新進(jìn)展水電解質(zhì)平衡與代謝

包括血生化：鉀、鈉、氯離子