ICU重癥肺炎護(hù)理查房培訓(xùn)

一例重癥肺炎患者的

護(hù)理查房主講人：XX2020-08-16

1病情簡介2疾病相關(guān)知識4健康指導(dǎo)3護(hù)理診斷及措施病史匯報-患者資料姓名：吳XXX性別：男年齡：90歲床號：12

發(fā)病情況：多好發(fā)在天氣變化、春秋天入院時間:2017-07-2909:00主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息1年入院診斷：

1.重癥肺炎2.呼吸衰竭3.腦梗塞4.腦萎縮5.阿爾茨海默病6.貧血7.冠心病病史匯報-入院情況入科時T：37.8℃，P：120次/分，R：26次/分，BP:98/68mmHg，SPO2:95％意識模糊，氣管切開狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍。聽診：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音。輔助檢查：無立即給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者各項生命體征變化；吸氧、吸痰，保持氣道通暢，抗感染，化痰，膀胱沖洗，營養(yǎng)支持，重要臟器功能保護(hù)等對癥治療。4病情進(jìn)展與診療2017-07-29予特級護(hù)理、禁食、下病重，留置導(dǎo)尿，留鼻置空腸管，收住12床。醫(yī)囑予升降（去甲腎上腺素組液泵入）護(hù)胃（艾思奧美拉挫）抗炎（頭孢噻肟）化痰（氨溴索霧化吸入）營養(yǎng)支持（中/長鏈脂肪乳靜脈輸注，能全力鼻空腸內(nèi)勻速注入）持續(xù)吸氧2/min，持續(xù)氣道濕化，予心電監(jiān)護(hù)、血壓及血氧飽和度監(jiān)測。血常規(guī):RDW平均差58.20fL↑;RDW變異系數(shù)19.20↑;血紅蛋白66.0g/L↓;紅細(xì)胞2.49*10^12/L↓;中性粒細(xì)胞9.05*10^9/L↑;淋巴細(xì)胞%16.70%↓5病情進(jìn)展與診療2017-08-01T：36.5℃，P：95次/分，R：25次/分，BP:134/66mmHg，SPO2:99％尿管中絮狀物較多，予膀胱沖洗，下肢水腫明顯，遵醫(yī)囑予利尿、營養(yǎng)支持治療?；颊吣壳绑w溫未再繼續(xù)上升，血象正常提示抗感染治療有效。2017-08-05

T：37.1℃，P：70次/分，R：24次/分，BP:135/69mmHg，SPO2:95％近一周無大便，遵醫(yī)囑加用乳果糖治療。下肢水腫，白蛋白較低，家屬不同意使用自費藥物人血白蛋白，予氨基酸靜脈滴注。病情進(jìn)展與診療2017-08-11T：36.2℃，P：77次/分，R：24次/分，BP:131/64mmHg，SPO2:96％，血壓偏低，繼續(xù)血管活性藥物維持中。下肢水腫嚴(yán)重，且心功能不全，家屬拒絕使用人血白蛋白，繼續(xù)營養(yǎng)支持治療。

2017-08-14T：36.4℃，P：88次/分，R：26次/分，BP:137/66mmHg，SPO2:97％尿管中絮狀物較多，繼續(xù)膀胱沖洗治療。下肢水腫嚴(yán)重，且心功能差，遵醫(yī)囑予以利尿處理。發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺泡終末支氣管肺間質(zhì)肺炎概念重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型。重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(SCAP)醫(yī)院獲得性(SHAP)包括：①、ICU獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)②、免疫損害宿主肺炎(ICH)③、其它(重?；颊叻窝?重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS

）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機(jī)械通氣重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)PIO12護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷.護(hù)理措施護(hù)理評價

7-29

P1；氣體交換受損—與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染有關(guān)I8-16.O1患者呼吸平穩(wěn)血氧飽和度95以上1）嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30度，加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理Q6h。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）有效氧氣吸入及氣道濕化，必要時接呼吸機(jī)輔助呼吸。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的實驗室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。

7-29

P2：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

I8-16O2患者營養(yǎng)基本平衡1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)循序漸進(jìn)。3）保證每日的輸液量。

7-29

P3：皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)

I8-16.O3：骶尾部壓瘡明顯好轉(zhuǎn)，會陰部無濕疹。1）置氣墊床，骶尾部予水袋應(yīng)用保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h,頸后加強(qiáng)換藥，保持干燥。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）做好氣管切開護(hù)理，保持氣管切開處敷料清潔、干燥；5）保持會陰部清潔干燥、患者時有漏尿及時更換中單。

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P4：體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)

I8-16.O4部分感染得到有效控制，體溫基本正常。1）評估病人體溫過高的早期癥狀體征。Q4h測量體溫。2）保持呼吸道通暢，及時吸痰，做好氣道濕化。3）及時補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。4）保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護(hù)理Q6h，膀胱沖洗Q8h。6）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物

8-01

P5：便秘：與患者排便習(xí)慣改變、進(jìn)食有關(guān)

I8-5.O4便秘得到解決。1）協(xié)助患者按摩腹部。用小魚際在患者臍周沿順時針方向按摩刺激腸蠕動，早晚一次。2）協(xié)助予溫開水鼻飼，保證水分的攝入。3）遵醫(yī)囑予乳果糖應(yīng)用。健康教育1.積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化時及時增減衣服。2.減少異物對呼吸道刺激。3.適當(dāng)鍛煉身體，增加戶外活動，保持生活規(guī)律、心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。增強(qiáng)免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。健康教育4.多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新鮮水果汁和蔬菜汁提供維生素C，能幫助身體抵抗疾病。在康復(fù)期間仍要多進(jìn)食流質(zhì)，同時要進(jìn)食清淡而富營養(yǎng)的食物。多食魚和蛋則富含維生素A，對保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通風(fēng)，即使是冬天也要定時換氣，以保持室內(nèi)空氣新鮮，減少致病微生物的濃度。感染無小事，大家要重視！9

黃山奇石導(dǎo)入一導(dǎo)入二點此播放導(dǎo)入一恒山華山衡山泰山嵩山五岳歸來不看山，

黃山歸來不看岳。導(dǎo)入二

黃山

位于安徽南部黃山市境內(nèi)，有“天下第一奇山”之美稱。最讓人印象深刻的是“黃山四絕”，即奇松、怪石、云海、溫泉。聞

名

風(fēng)景

區(qū)安徽省南

部秀麗尤

其

仙桃巨石一位著名

天都峰奇形怪狀shěnɡnánbùmínɡjǐnɡ字詞識記讀一讀wénqū聞

名

風(fēng)景

區(qū)安徽省

南

部秀麗尤

其仙桃巨石一位

著名

天都峰奇形怪狀xiùyóuqíxiānjùwèizhùxínɡ

zhuànɡ

dū選一兩個詞語說一句話。景仙位巨秀省尤狀名其部形聞著區(qū)都南部些巨位每升閃狗寫一寫選字組詞，看誰組得多。辨析：巨——區(qū)

升——開

閃——問向南向部每位些升狗巨左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)獨體半包圍結(jié)構(gòu)閃上寬、大，下窄、小?！按恕弊蟛康墓P順是撇、豎彎鉤；下部兩橫上短下長。xiē些部首：止結(jié)構(gòu)：上下書寫指導(dǎo)：重點字書寫指導(dǎo)jù巨結(jié)構(gòu)：獨體部首：匚書寫指導(dǎo)：首筆橫居上；末筆豎折的橫段超出上部。上短下長?！澳浮钡呢Q折和橫折鉤相接于左上格；長橫寫在橫中線上。結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：上下母měi每課文介紹了哪幾種奇石？金雞叫天都仙桃石猴子觀海仙人指路天狗望月獅子搶球仙女彈琴（詳）（略）有趣極了整體感知引出主題——黃山奇石有趣中外聞名的黃山風(fēng)景區(qū)在我國安徽省南部。那里景色秀麗神奇，尤其是那些怪石，有趣極了。名氣大整體特點課文品讀中外聞名點明地理位置尤其

就說“仙桃石”吧，它好像從天上飛下來的一個大桃子，落在山頂?shù)氖P上。落地理位置險要從容、乖巧仙桃石比喻課文品讀“猴子”在哪里？比喻

在一座陡峭的山峰上，有一只“猴子”。它兩只胳膊抱著腿，一動不動地蹲在山頭，望著翻滾的云海。這就是有趣的“猴子觀?！?。猴子觀海（山勢等）坡度很大，直上直下。抱蹲望石頭抱蹲望這段話中的動詞有何作用？“抱”“蹲”“望”三個動詞把“猴子觀海”的動作和神態(tài)描寫得活靈活現(xiàn)，讓我們仿佛真的看到一只猴子在望著云海遐想?！跋扇酥嘎贰本透腥ち?！遠(yuǎn)遠(yuǎn)望去，那巨石真像一位仙人站在高高的山峰上，伸著手臂指向前方。過渡句，承上啟下比喻

仙人指路站伸指

每當(dāng)太陽升起，有座山峰上的幾塊巨石，就變成了一只金光閃閃的雄雞。它伸著脖子，對著天都峰不住地啼叫。金雞叫天都顏色動作“金雞叫天都”的奇景是怎么形成的？

拂曉的陽光直射在形狀像公雞的正對著天都峰的巨石之上，仿佛給巨石鍍上了一層金，巨石就像一只金光閃閃的雄雞，對著天都峰啼叫，叫它醒來。

黃山的奇石還有很多，如“天狗望月”“獅子搶球”“仙女彈琴”。那些叫不出名字的奇形怪狀的巖石，正等你去給它們起名字呢！

邀請式結(jié)尾，激起人們對黃山的濃烈興趣和無限向往。說明黃山奇石多列舉其他奇石，以證其多發(fā)揮想象，仿照課文寫一寫其他奇石的樣子。課堂延伸天女繡花金龜探海犀牛望月給下面的奇石起個詩情畫意的名字。黃山奇石“猴子觀?！薄跋扇酥嘎贰薄跋商沂毕翊筇易印敖痣u叫天都”蹲在山頭望云海像仙人指前方伸著脖子啼叫神奇有趣“天狗望月”“獅子搶球”“仙女彈琴”板書設(shè)計

本文是一篇描寫景物的散文，作者活靈活現(xiàn)地介紹了黃山各種奇石及奇異景色，展現(xiàn)了大自然的神奇、偉大，表達(dá)了作者對黃山及祖國山河的喜愛和贊美之情。課文主題拓展發(fā)散拓展一拓展二游黃山[宋]朱彥

三十六峰高插天，瑤臺瓊宇貯神仙。

嵩陽若與黃山并，猶欠靈砂一道泉。拓展一拓展二中國十大名山山東泰山安徽黃山四川峨眉山江西廬山西藏珠穆朗瑪峰吉林長白山陜西華山福建武夷山臺灣玉山山西五臺山（）（）（）一、看拼音，寫詞語。shǎn（）（）南部巨

石那

些升

起金光閃閃課堂練習(xí)bùnánjùshínàxiēshēnɡqǐjīnɡuānɡshǎn二、選擇合適的量詞填空。位只個方塊座一（）桃子一（）仙人一（）手帕一（）雄雞一（）山峰一（）石頭個位只座方塊三、照樣子擴(kuò)寫句子。巨石變成了雄雞。（原句）

有座山峰上的幾塊巨石，就變成了一只金光閃閃的雄雞。（擴(kuò)寫后的句子）原句：江面上罩著霧。擴(kuò)寫：

江面上罩著

霧。寬