慢性胃炎診療指南

關(guān)于慢性胃炎診療指南

概念

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或萎縮性病變。第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機(jī)制

本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結(jié)果。已知幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染與慢性胃炎關(guān)系密切，其他如酗酒、吸煙、十二指腸液反流、自身免疫、藥物及飲食因素等也可引起慢性胃炎。慢性胃炎分類(lèi)方法很多，我國(guó)目前一般分為淺表性胃炎(非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎兩大類(lèi)。伴有中重度腸上皮化生及不典型增生者稱(chēng)為癌前病變，與胃癌發(fā)生有明顯的關(guān)系。本病屬于中醫(yī)學(xué)的“胃脘痛”、“痞滿(mǎn)”等范疇。第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天類(lèi)型淺表性(非萎縮性)胃炎萎縮性胃炎兩大類(lèi)

自身免疫性胃炎(A型胃炎、胃萎縮)

多灶萎縮性胃炎(B型胃炎、胃竇萎縮)特殊型胃炎化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性、嗜酸細(xì)胞性及其他感染性疾病等所致之胃炎

第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)理化檢查病理診斷HP檢測(cè)第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一、癥狀）慢性胃炎缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為上胃腸道的消化不良癥狀，如上腹部飽張、無(wú)規(guī)律的隱痛、噯氣、胃灼熱感、食欲減退、進(jìn)食后上腹部不適加重等，少數(shù)患者可伴有乏力及體重減輕等全身癥狀。伴有胃黏膜糜爛時(shí)，大便潛血可呈陽(yáng)性，嘔血和黑便較為少見(jiàn)。部分患者可無(wú)癥狀。第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（二、體征）大多無(wú)明顯體征，有時(shí)可有上腹部輕度壓痛或按之不適感。少數(shù)患者伴有消瘦、貧血。第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃鏡檢查（一）淺表性胃炎胃鏡所見(jiàn)：①充血性紅斑：呈斑片狀、斑點(diǎn)狀或條狀，斑點(diǎn)狀充血黏膜與正常黏膜相同出現(xiàn)最為常見(jiàn)，如麻疹患兒的皮膚，內(nèi)鏡描述為紅白相間；②黏膜水腫：黏膜腫脹，柔軟而濕潤(rùn)，支光度增強(qiáng)，黏膜皺襞增厚，胃小凹結(jié)構(gòu)明顯，水腫黏膜較正常蒼白；③附著性黏液：附著性黏液由破壞的黏膜組織、炎性滲出物和黏液組成，附著在黏膜上不易剝脫、脫落后黏膜表面常發(fā)紅或有糜爛；④糜爛和出血：黏膜外的出血如滲血常伴有糜爛，黏膜內(nèi)的出血可分為陳舊出血和新鮮出血，出血是炎癥較重的表現(xiàn)。第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃鏡檢查（二）萎縮性胃炎胃鏡所見(jiàn)：①黏膜顏色改變：多呈灰、灰白或灰黃色，同一部位深淺可不一致，境界常不清，范圍或大或小，萎縮范圍內(nèi)也可能殘留紅色小斑；②黏膜下血管顯露：輕者為暗紅色的細(xì)小血管網(wǎng)，重者可見(jiàn)藍(lán)色的樹(shù)枝狀的大血管；③黏膜皺襞細(xì)小或消失；④增生或腸腺化生：黏膜粗糙或呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，黏膜下血管顯露特征可被掩蓋。第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理組織學(xué)診斷（一）

活檢取材

用于臨床，建議取2～3塊(胃竇小彎1塊及胃體小彎1塊，或大彎加取1塊)，用于研究取5塊(胃竇2塊取自距幽門(mén)2～3cm處的大彎和小彎；胃體2塊取自距賁門(mén)8cm處的大彎和小彎，約距胃角近側(cè)4cm；胃角1塊)。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史等資料，以加強(qiáng)臨床和病理的聯(lián)系，取得更多反饋信息。第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理組織學(xué)診斷（二）

組織學(xué)變化的程度分級(jí)對(duì)5種形態(tài)學(xué)變量(Hp、慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮和腸化生)要分級(jí)，分成無(wú)、輕度、中度和重度4級(jí)。如有異型增生要注明，并分輕度、中度和重度3級(jí)。異型增生(上皮內(nèi)瘤變)為重要的胃癌癌前病變，可分為輕度和重度(或低級(jí)別和高級(jí)別)兩級(jí)。異型增生(dysplasia)和上皮內(nèi)瘤變intraepithelialneoplasia)是同義詞。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括早期胃癌和重度異型增生。第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理組織學(xué)診斷（三）

病理診斷報(bào)告

診斷要包括部位特征和形態(tài)學(xué)變化程，有病因可見(jiàn)的要報(bào)告病因，病理要報(bào)告每塊活檢的組織學(xué)變化情況，結(jié)合內(nèi)鏡所見(jiàn)及活檢取材部位作出診斷。第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hp檢測(cè)于檢測(cè)Hp的方法有多種，臨床常用的方法有5種：①快速尿素酶法；②組織切片染色；③細(xì)菌培養(yǎng)；④尿素呼吸試驗(yàn)(13C或14C一尿素呼氣試驗(yàn))；⑤血清抗體測(cè)定。其他還有一些方法，尚未被臨床廣泛應(yīng)用。前三種方法均須通過(guò)胃鏡取胃黏膜活檢進(jìn)行檢測(cè)，屬有創(chuàng)性檢查，后兩種方法屬無(wú)創(chuàng)性檢查。前四種方法檢測(cè)陽(yáng)性提示有Up的現(xiàn)癥感染，常用于診斷有無(wú)Hp現(xiàn)癥感染及治療后療效評(píng)價(jià)；而血清抗體測(cè)定陽(yáng)性提示既有可能是現(xiàn)癥感染，也有可能是既往曾經(jīng)感染，多用于流行病學(xué)的研究，調(diào)查在Hp人群中的感染率，而不宜用于診斷有無(wú)Hp現(xiàn)癥感染及治療后療效評(píng)價(jià)。第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷（一）

診斷要點(diǎn)病史、體檢評(píng)估胃炎對(duì)人體的影響程度：消化不良癥狀的有無(wú)、嚴(yán)重程度；找出可能的病因或誘因：藥物、酒精、胃十二指腸反流。內(nèi)鏡鏡下分類(lèi)：慢性胃炎分為淺表性胃炎(又稱(chēng)非萎縮性胃炎)和萎縮性胃炎。如同時(shí)存在乎坦糜爛、隆起糜爛或膽汁反流，則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流。病變分布及范圍：胃竇、胃體、全胃。第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷（二）

診斷依據(jù)淺表性胃炎：紅斑(點(diǎn)、片、條狀)，黏膜粗糙不平，出血點(diǎn)或斑；萎縮性胃炎：黏膜呈顆粒狀，萬(wàn)方數(shù)據(jù)黏膜血管顯露，色澤灰暗，皺襞細(xì)小。第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷（三）

診斷書(shū)寫(xiě)格式除表明胃炎類(lèi)型、分布范圍外，對(duì)病因也盡可能加以描述。如淺表性胃炎伴糜爛、胃竇為主、Hp陽(yáng)性。第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（一）

一般治療飲食宜選用富營(yíng)養(yǎng)、少刺激、易消化的食物，避免吸煙、酗酒、咖啡、濃茶以及對(duì)胃有刺激的藥物。消除患者疑慮，調(diào)整精神情緒，保持心情樂(lè)觀、舒暢、平和，確立積極健康的生活態(tài)度。第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（二）西醫(yī)治療抑酸或制酸劑適用于黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主者?？筛鶕?jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用H2受體阻斷劑(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、羅沙替丁等)，質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等)，制酸劑(胃舒平、碳酸氫鈉、氫氧化鋁等)。膽汁結(jié)合劑適用于各類(lèi)胃炎伴膽汁反流者，有消膽胺、甘羥鋁、鋁碳酸鎂(達(dá)喜、威地鎂)等，后者兼有抗酸、保護(hù)黏膜作用。根除Hp治療適用于Hp陽(yáng)性者:(1)胃黏膜糜爛、萎縮病變的慢性胃炎;(2)有胃癌家族史者;(3)伴糜爛性十二指腸炎者;(4)有消化不良癥狀的慢性胃炎，目前推薦方案是鉍劑、PPI加2種抗生素組成的四聯(lián)方案，特別適用于發(fā)達(dá)城市、中心地區(qū)Hp耐藥較高的地方;而對(duì)于廣大農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)和社區(qū)基層Hp耐藥較低的人群，則仍可采用鉍劑或PPI加2種抗生素組成的三聯(lián)療法。為克服耐藥，提高Hp根除率，可在原三聯(lián)聯(lián)療法基礎(chǔ)上加用中藥、益生菌或口腔潔治等形成新的四聯(lián)療法。黏膜保護(hù)劑適用于胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者。常用的藥物有鉍劑(麗珠得樂(lè)、果膠鉍等)、硫糖鋁、康復(fù)新液、米索前列醇(喜克潰)、復(fù)方谷氨酰胺、吉法酯、施維舒、膜固思達(dá)等。促動(dòng)力劑適用于上腹飽脹、早飽、噯氣、嘔吐等癥狀為主者，常用藥物有多潘立酮、莫沙比利、鹽酸伊托必利、馬來(lái)酸曲美布汀等。助消化藥適用于萎縮性胃炎、胃酸偏低，或食欲減退等癥狀為主者，常用藥物有胃蛋白酶、泌特、得每通等。其他抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥適用于睡眠差、有明顯精神因素者。常用藥物有三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥(阿米替林、多慮平等)、選擇性5-HT再攝取抑制藥(帕羅西汀、鹽酸氟西汀、西酞普蘭、)

、選擇性5-HT

及NE

再攝取抑制藥(

文拉法辛)

等。第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三·一）

中醫(yī)治療：辨證論治

本病辨證應(yīng)分清緩急、寒熱、虛實(shí)、氣血及所涉及的臟腑。慢性胃炎雖多呈慢性起病，但病程中可有急性加重。急性起病或加重者，多因外感寒邪，或恣食生冷，或暴飲暴食；起病漸發(fā)者，常由肝郁氣滯，或脾胃虛弱。第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三·二）

中醫(yī)治療：肝氣犯胃證證候：胃脘脹痛，痛連脅背，噯氣痛輕，氣怒痛重，胸脘痞悶，嘈雜吞酸，排便不暢，善喜嘆息，舌邊紅苔白，脈沉弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛。方藥：四逆散合金鈴子散加減：醋柴胡12g，炒白芍15g，枳殼12g，甘草6g，延胡索12g，炒川楝子9g。加減：胃部灼熱，嘈雜泛酸，加黃連6g，吳茱萸3g，海螵蛸15g以清胃；不思飲食，脘脅脹滿(mǎn)，加茯苓12g，白術(shù)12g，陳皮6g以健脾；噯氣呃逆，加旋覆花(包煎)6g，代赭石(先煎)24g以降逆；胃酸多，加海螵蛸30g，煅瓦楞子(先煎)30g以制酸。中成藥：①氣滯胃痛沖劑，沖服，1次5g，1日3次；②胃蘇沖劑，沖服，1次5g，1日3次。第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三·三）

中醫(yī)治療：寒邪客胃證寒邪客胃證證候：胃涼暴痛，遇冷痛重，納呆喜熱，口淡乏味，或有寒熱表證，泛吐清水，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈弦緊。治法：溫胃散寒，理氣止痛。方藥：良附丸合香蘇飲加減：高良姜6g，香附9g，紫蘇12g，荊芥穗9g，生姜6g，厚樸12g。加減：惡寒發(fā)熱，頭痛身痛，加防風(fēng)9g，白芷9g，淡豆豉9g以發(fā)汗解表；兼夾食滯，加枳實(shí)12g，炒萊菔子15g，焦三仙30g，雞內(nèi)金12g以行滯消食；胃寒輕癥，可予生姜紅糖湯。中成藥：胃氣止痛丸，口服，1次6g，1日3次。第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三·四）

中醫(yī)治療：飲食傷胃證證候：傷食胃痛，脘腹飽脹，厭食拒按，噯腐酸臭，惡心欲吐，吐后癥輕，大便不爽臭，舌苔厚膩，脈弦滑。治法：消食導(dǎo)滯，下氣寬中。方藥：枳實(shí)導(dǎo)滯丸合保和丸加減：枳實(shí)12g，炒萊菔子15g，大黃(后下)6g，焦三仙各12g，雞內(nèi)金12g，厚樸9g，半夏曲12g。加減：惡寒發(fā)熱，加廣藿香12g，紫蘇葉9g，荊芥穗9g以解表；嘔惡呃逆，加橘皮6g，生姜3g，姜半夏9g，旋覆花(先煎)6g以降逆。中成藥：①加味保和丸，口服，1次6g，1日3次；②越鞠保和丸，口服，1次6g，1日3次。第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三·五）

中醫(yī)治療：濕熱阻胃證證候：胃脘熱痛，胸脘痞滿(mǎn)，口苦口黏，頭身重著，納呆嘈雜，肛門(mén)灼熱，大便不爽，小便不利，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清化濕熱，理氣和胃。方藥：連樸飲加減：黃連6g，黃芩9g，厚樸12g，法半夏9g，廣藿香12g，陳皮9g，茯苓12g，滑石9g。加減：濕重，加薏苡仁15g，佩蘭12g，荷葉9g以化濕。中成藥：腸胃康沖劑，沖服，1次1包，1日3次。第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三·六）

中醫(yī)治療：瘀血停胃證證候：胃痛如割，痛久拒按，痛處不移，嘔血黑便，入夜痛甚，痛徹胸背，食后痛重，舌底脈絡(luò)紫暗，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦澀。治法：活血化瘀，理氣和胃。方藥：丹參飲合失笑散加減：丹參15g，蒲黃(包煎)9g，炒五靈脂(包煎)9g，砂仁(后下)6g，檀香4．5g，三七粉(沖服)3g。第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三·七）

中醫(yī)治療：脾胃虛寒證證候：胃涼隱痛，喜按喜熱，納少便溏，畏寒肢冷，得食痛減，遇冷痛重，餐后飽脹，口淡流涎，舌淡有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)遲。治法：益氣健脾，溫胃止痛。方藥：黃芪建中湯合理中湯加減：炙黃芪15g，黨參12g，炒白術(shù)12g，桂枝9g，白芍15g，干姜6g，延胡索12g，大棗6g，炙甘草6g。加減：泛吐清水痰涎，加陳皮6g，姜半夏9g，茯苓12g以溫化痰飲；兼嘈雜泛酸，加海螵蛸15g，煅瓦楞子(先煎)15g，吳茱萸3g以溫中和胃；脾陽(yáng)虛甚，加附子(先煎)9g，去桂枝改用肉桂6g以溫脾助陽(yáng)。中成藥：①理中丸，口服，1次9g，1日2次；②溫胃舒膠囊，口服，1次4粒，1日2次。第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三·八）

中醫(yī)治療：胃陰虧虛證證候：胃熱隱痛，口干舌燥，大便干燥，手足心熱，納呆干嘔，空腹癥重，似饑不食，舌紅少津，裂紋無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰生津，益胃止痛。方藥：益胃湯合芍藥甘草湯加減；北沙參15g，麥冬9g，生地黃15g，玉竹9g，白芍30g，川楝子9g，佛手9g，甘草6g等。加減：灼痛嘈雜反酸，加黃連6g，少佐吳茱萸1g以辛開(kāi)苦降；肝火傷陰，加牡丹皮9g，梔子9g，石斛15g以養(yǎng)陰清火；陰虛伴有氣郁者，以一貫煎加減治之。中成藥：養(yǎng)胃舒膠囊，口服，1次4粒，1日2次。第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三·九）

中醫(yī)治療：?jiǎn)畏津?yàn)方海螵蛸、浙貝母等分研細(xì)末，口服，1次3g，適用于胃脘痛泛酸明顯者。香附6g，高良姜3g，水煎服，適用于胃脘痛寒凝證和氣滯證。三七粉3g，延胡索粉2g，沉香粉1g，分1～2次沖服，適用于胃脘痛氣滯血瘀證。第