小兒外周靜脈營養(yǎng)

關于小兒外周靜脈營養(yǎng)概念腸外營養(yǎng)(PN),又稱靜脈內營養(yǎng)(IVN)完全腸外營養(yǎng)(TPN)全營養(yǎng)混合液（TNA）周圍靜脈營養(yǎng)(PPN)經外周靜脈置管(PVC)經中心靜脈置管(CVC)經周圍置中心靜脈(PICC)第2頁,共19頁，2024年2月25日，星期天全營養(yǎng)混合液(TNA)的優(yōu)點減少各營養(yǎng)液污染機會。各種營養(yǎng)成分同時均勻輸人,有利于機體更好代謝、利用,提高營養(yǎng)支持的效果。減少并發(fā)癥發(fā)生。簡化輸液過程。溶液穩(wěn)定性好,便于配制規(guī)范化、標準化。總滲透壓可降至600mmol/L.H2O,接近10%葡萄糖,減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。第3頁,共19頁，2024年2月25日，星期天輸注途徑經周圍靜脈PVC經中心靜脈CVC經周圍置中心靜脈PICC第4頁,共19頁，2024年2月25日，星期天周圍靜脈途徑PVC四肢淺靜脈或頭皮靜脈輸入的方式，大多選用上肢的末梢靜脈，如前臂近端或肘前窩的周圍靜脈。應盡量選用直徑較粗的靜脈。優(yōu)點①易建立靜脈途徑“操作人員無需接受特殊培訓②避免中心靜脈置管所致的相關并發(fā)癥，如氣胸、動脈損傷、感染等③便于臨床觀察，早期發(fā)現(xiàn)和處置相關感染或靜脈炎④降低中心靜脈置管及其相應并發(fā)癥的處理費用⑤便于在基層醫(yī)院推廣等。缺點是難以維持到2周以上,輸入液濃度受限制,因此提供熱量往往不能滿足患兒生長需要,靜脈炎是限制其應用的主要因素。脂肪乳在一定程度上可彌補這一不足。該法適用于短期（<14天）、靜脈營養(yǎng)需要量不很大患兒第5頁,共19頁，2024年2月25日，星期天PVC輸液導管一般選用24G或22G套管穿刺針（留置針）在實施PPN時，與直徑相對較粗的靜脈腔相比，輸液導管的尖端越細，越有利于血流及時稀釋輸入的營養(yǎng)液。導管尖端距離皮膚進針口越遠，細菌定植的危險越小。留置針位置2-3天更換一次。第6頁,共19頁，2024年2月25日，星期天靜脈留置針產品型號規(guī)格24G0.7mm*19mm22G0.9mm*19mm22G0.9mm*25mm20G1.1mm*29mm18G1.3mm*29mm第7頁,共19頁，2024年2月25日，星期天小兒靜脈營養(yǎng)應用指征新生兒估計禁食2-3天以上，嬰兒和兒童3-5天以上。術后不可能開始EN至少5-7天的兒童可考慮應用。第8頁,共19頁，2024年2月25日，星期天理想熱量分配比：蛋白質15%，脂肪35%，糖50%有資料表明，傳統(tǒng)的Harris-Benedict公式對人體能量需求估算過高。周圍靜脈營養(yǎng)提供的熱卡及蛋白質數(shù)量均低于中心靜脈營養(yǎng)，已可基本滿足一般病人需行短期PN的需要,這也是PPN應用的理論基礎。Kcal/kg.d舉例kg0-12m60-8090-1202-3y55-7570-9012(12*60)/1100=66%4-5y50-7070-906-8y45-6070-9024(24*50)/1600=75%9-10y40-5060-7511-12y35-40第9頁,共19頁，2024年2月25日，星期天兒童周圍靜脈途徑短期全靜脈營養(yǎng)適用癥：禁食5-14天途徑：周圍靜脈（肘前窩靜脈）靜脈導管：Teflon（細長規(guī)格）混合靜脈液TNA提供中低熱量（60-75%）葡萄糖濃度控制在12.5%以下高比例的脂肪酸（20%中長鏈脂肪酸）兒童專用氨基酸第10頁,共19頁，2024年2月25日，星期天氨基酸氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質及其他生物活性物質的氮源,而非作為供給機體能量需要。每克提供的熱量是4千卡/克。應選用小兒專用氨基酸溶液。為保證氨基酸僅用于組織生長而不作為能源,熱量/氮比應為150-200:1,即提供1g氮(約6.25g氨基酸）,相當11-20%總熱量。。新生兒及小嬰兒從0.5g/kg.d開始,其他年齡則從1g/kg.d開始,以后按0.5g/kg.d遞增,直至該年齡蛋白質需要量。g/kg.d早產兒2.5-3.0-1歲2.0-2.5-3歲2.0-3.5-12歲1.5-2.0>12歲1.0-1.5第11頁,共19頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖在靜脈營養(yǎng)中,葡萄糖作為非蛋白質熱能的主要來源。每克提供4千卡熱量。周圍靜脈營養(yǎng)一般為8-10%,濃度超過10-12%即能引起靜脈炎?？捎?-5mg/kg.min（約4-7g/kg.d)開始，逐步增至8-10/kg.min（約11-14g/kg.d）,每日不大于15g/kg。第12頁,共19頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳所含能量高,每克提供9千卡熱量。20%脂肪乳劑是等滲的,可經周圍靜脈輸人,極少引起血栓性靜脈炎和高滲綜合征。劑量開始可按0.5-1.0g/kg.d,以后每日增加0.5g/kg.d,嬰兒1-3g/kg.d,兒童1-2g/kg.d。提倡使用中、長鏈脂肪乳劑。第13頁,共19頁，2024年2月25日，星期天舉例患兒，男，8歲，體重24kg。需水量是：100*10+50*10+25*4=1600ml熱量1600千卡*（60-75%）=960-1200千卡普通靜脈輸液單用葡萄糖提供最大熱量是1600*10%*4=640千卡（所需總熱量的40%）。一般輸液：NS100ml+抗生素/bid

鈉鉀葡萄糖1400ml(ns280ml+10%GS1120ml+15%KCl14ml)第14頁,共19頁，2024年2月25日，星期天第1天量熱值（千卡）氨基酸6.74%0.5*24=12g180ml488%脂肪乳20%0.5*24=12g60ml10818%葡萄糖50%112g224ml44874%8%3.24mg/kg.min純水936ml總計140060438%第15頁,共19頁，2024年2月25日，星期天第3天量熱值（千卡）熱值百分比氨基酸6.74%1.5*24=36g500ml14414%脂肪乳20%1.5*24=36g180ml32432%葡萄糖50%140280ml56054%10%4.05mg/kg.min純水440ml1028總計1400102864%第16頁,共19頁，2024年2月25日，星期天注意事項24小時均勻輸入，最好利用輸液泵，初次應用第1小時6ml。兒童可以不用胰島素，胰島素參考用量10-12:1。定期檢測血糖、尿糖