頭頸部腫瘤的診斷和治療

關(guān)于頭頸部腫瘤的診斷和治療一.頭頸部的范圍和解剖頭頸部的范圍及常用解剖標(biāo)志按照國際抗癌協(xié)會（UICC）分類，頭頸腫瘤包含唇、口腔、上頜竇、咽、涎腺、喉、甲狀腺七個部位。第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天頸淋巴結(jié)分區(qū)：Ⅰ區(qū)：頦下、頜下淋巴結(jié)。口腔癌、鼻前庭及上頜竇癌轉(zhuǎn)移第一站。Ⅱ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組（顱底至舌骨水平，前界：胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界：胸鎖乳突肌后緣）。鼻咽癌、扁桃體癌、舌癌Ⅲ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組（舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同Ⅱ區(qū)）?？谘?、下咽、喉癌，甲狀腺癌Ⅳ區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組（肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同Ⅱ區(qū)）。甲狀腺癌，下咽癌Ⅴ區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)。前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。鼻咽癌、頭皮癌Ⅵ區(qū)：頸前淋巴結(jié),又稱為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后、甲狀腺周圍、環(huán)甲膜、氣管周圍淋巴結(jié)，（舌骨至胸骨上窩，兩側(cè)頸動脈之間）。甲狀腺癌，頸段食道癌，喉、下咽癌，Ⅶ區(qū)：上縱膈淋巴結(jié)（胸骨上窩至無名靜脈水平兩側(cè)頸總動脈之間）。第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二.頭頸部腫塊的分類1.炎癥2.良性腫瘤3.惡性腫瘤第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天炎癥、感染：急、慢性淋巴結(jié)炎，頸蜂窩組織炎，頸深部間隙感染，亞急性甲狀腺炎，頸淋巴結(jié)結(jié)核，頸部梅毒，艾滋?。↘aposi肉瘤、腮腺腫塊）等。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天良性腫瘤：血管瘤（毛細(xì)血管、海綿狀、蔓狀），淋巴管瘤，纖維瘤，脂肪瘤，神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤），涎腺混合瘤（頜下腺、腮腺），頜骨造釉細(xì)胞瘤，甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，甲狀舌管囊腫，鰓裂囊腫，畸胎瘤，頸動脈體瘤等。第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天惡性腫瘤：原發(fā)：皮膚惡性腫瘤（基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤），甲狀腺癌，頜下腺惡性混合瘤，腮腺癌，喉癌，惡性淋巴瘤，口腔（舌、頰、齦、口底粘膜）癌，神經(jīng)纖維肉瘤等。轉(zhuǎn)移：鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，口腔頜面部癌頸轉(zhuǎn)移，喉癌頸轉(zhuǎn)移，消化道癌頸轉(zhuǎn)移，肺癌頸轉(zhuǎn)移等。第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天三、頭頸部腫瘤診斷

第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天頭頸部腫瘤的特點1.多與頭頸部器官關(guān)系密切。2.大多位置淺在，易于發(fā)現(xiàn)和明確診斷。3.大多可以手術(shù)治療或綜合治療，早期發(fā)現(xiàn)早期治療可以獲得滿意療效。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天頭頸部腫瘤的診斷：病史：發(fā)病年齡，腫塊最初發(fā)生部位，發(fā)展速度，全身癥狀等。體檢：腫塊部位，形狀，大小，數(shù)目，活動，顏色，壓痛等。實驗室及器械檢查：細(xì)胞學(xué)及病理檢查：第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天詳詢病史，合理檢查，由簡到繁，由低到高，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，不輕易手術(shù)活檢（手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后頸部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均高于未活檢。鼻咽癌頸淋巴結(jié)活檢可促進(jìn)鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影響預(yù)后）第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天四、頭頸部腫瘤的治療第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天治療方案的選擇良性腫瘤大多屬手術(shù)適應(yīng)癥，惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)多方面因素選擇適當(dāng)治療方案。根據(jù)腫瘤部位、病理、分期、分化程度、患者意愿等等，選擇最合適的治療方案。詳細(xì)檢查，明確診斷，匯集全部資料，全面細(xì)致綜合分析，擬定最佳治療方案。第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天選擇治療方案的依據(jù)1.根據(jù)病變情況：病理診斷：病理類型或分化程度不同，治療方法各異。腭部（涎腺癌，鱗癌，低分化癌）；甲狀腺（乳頭狀癌，未分化癌）。病灶部位：舌鱗癌（舌前2/3選擇手術(shù),舌后1/3選擇放療，或兩者綜合治療）。鼻咽癌選擇放療。鼻腔、副鼻竇癌選擇放療和手術(shù)綜合治療。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2.根據(jù)病程發(fā)展：病情早晚為選擇治療的重要因素。喉癌（早期聲帶癌可先考慮放療；中期選擇手術(shù)或放療和手術(shù)綜合治療；晚期病灶廣泛、累及下咽、全身情況衰弱，不宜勉強(qiáng)手術(shù)。局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌完全切除可能性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況等，均為手術(shù)適應(yīng)癥選擇的主要因素。第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3.根據(jù)患者情況和療效估計：患者全身情況，重要臟器病變，手術(shù)耐受性，手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥及意外應(yīng)予充分評估。如風(fēng)險巨大且手術(shù)根治可能性甚微時應(yīng)選擇保守治療。4.根據(jù)患者及家屬自身的意愿：第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于綜合治療的一些觀點外科手術(shù)和放射治療同為目前主要的局部治療手段。目標(biāo)是原發(fā)癌灶和鄰近區(qū)域淋巴結(jié)亞臨床灶。在頭頸部中期腫瘤單一使用時療效欠佳且副作用并發(fā)癥明顯。兩者的結(jié)合，有機(jī)互補(bǔ)是十分重要的課題。臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤1立方厘米有10的9次方個腫瘤細(xì)胞。100—10的8次方個腫瘤細(xì)胞為亞臨床病灶。50Gy可殺滅90%以上的亞臨床灶腫瘤細(xì)胞。預(yù)防性照射有很大價值。腫瘤體量越小，含乏氧細(xì)胞越少，對射線越敏感。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)：主要解決原發(fā)灶和鄰近的部分亞臨床灶。中晚期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多需輔助放療。放療：可以控制部分原發(fā)灶以及鄰近的和相對較遠(yuǎn)的亞臨床灶，控制范圍大于手術(shù)。但對巨大原發(fā)灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶較為困難。巨大腫塊根治量放療后往往仍有乏氧細(xì)胞為主的核心殘塊，需要手術(shù)切除。專家意見：頸部腫塊＞6厘米時應(yīng)兩科醫(yī)生應(yīng)共同協(xié)商制定治療方案?；煟河糜谶h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶治療，這時手術(shù)和放療僅為姑息療效。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天常見手術(shù)失敗原因：腫瘤殘留；亞臨床灶、轉(zhuǎn)移病灶超出手術(shù)范圍；種植等。常見放療失敗原因：腫瘤巨大；靶區(qū)不當(dāng)、漏照；腫塊核心部位乏氧細(xì)胞抗放射；受周圍器官限制給足劑量；特殊類型放射低敏腫瘤等。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)和放射綜合治療的目標(biāo)：在不降低存活率前提下，保留盡可能完善的器官功能乃至美觀，提高患者生存質(zhì)量。合理選擇術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療。第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前放療理由：1.控制超出手術(shù)切除線的亞臨床灶，減少復(fù)發(fā)；2.減少種植機(jī)會；3.控制手術(shù)野外的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；4.縮減腫瘤浸潤，提高手術(shù)切除率；5.使瘤床微血管、淋巴管閉鎖，減少瘤細(xì)胞播散及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。證據(jù)表明術(shù)前放療優(yōu)于術(shù)后，因為術(shù)后放療不能防止瘤細(xì)胞播散；手術(shù)創(chuàng)傷破壞瘤床血供，導(dǎo)致組織乏氧，降低放射敏感性。術(shù)前放射≯50GY/5周，足夠消滅亞瘤床灶，而對傷口愈合的影響很微小。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后放療的理由：1.手術(shù)有殘留；2.消滅亞臨床灶，減少復(fù)發(fā)；3.手術(shù)傷口未經(jīng)放療所以不用擔(dān)心傷口愈合問題，對高度懷疑部位給更高劑量集中小靶區(qū)照射；4.經(jīng)手術(shù)探查對病變定位定性或預(yù)置銀夾后有利更精確設(shè)定靶區(qū)。第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天頭頸部腫瘤治療的3大難點：1.病變范圍過大：乏氧不敏感細(xì)胞多，亞臨床灶多，術(shù)后殘留多。2.分化程度低：淋巴結(jié)亞臨床灶多，易手術(shù)播散。3.鄰近重要器官：手術(shù)安全緣不夠，腫瘤殘留可能大。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者有其中一個難點時治療方案的選擇：1、腫塊過大：首選手術(shù)，并行術(shù)后對周圍亞臨床灶放療。如先行了放療，則照射結(jié)束后還要對殘瘤行手術(shù)切除。如較大的皮膚癌。2、低分化：首選放療。少數(shù)放療后有殘瘤者還可手術(shù)切除。3、難以完全切除：首選放療。少數(shù)放療后有殘瘤者行姑息性手術(shù)切除。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患者有2個難點時的選擇：低分化大腫塊：先放療后手術(shù)。如低分化鼻咽癌頸部淋巴結(jié)大塊轉(zhuǎn)移灶。低分化難切除：單獨(dú)放療。如雙目視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。重要器官旁大腫瘤：先放療后手術(shù)。如中晚期上頜竇癌。第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3個難點同時存在時選擇：單獨(dú)放療，姑息性照射。第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的一般原則：能夠通過外科或其它治療根治原發(fā)灶時才考慮行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌治療：

根據(jù)病理類型、轉(zhuǎn)移部位局部以及患者全身情況綜合考慮。低分化、未分化、鱗癌：放療。照射野包括鼻咽、口咽和喉咽等可疑部位。腺癌：手術(shù)為主。晚期大腫塊：化療后再放療。鎖骨上轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)灶多為胸腹部臟器，已為晚期，選用相應(yīng)化療或姑息性放療。第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天鼻咽癌的手術(shù)治療：鼻咽癌原發(fā)灶放療后復(fù)發(fā)，再次放療不敏感，腫塊退縮不明顯，腫瘤局限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、顱底破壞等情況，可考慮行手術(shù)切除。放療后頸部淋巴結(jié)殘留率33%，頸殘留灶超過3月不消退者預(yù)后較差。可考慮行腫塊擴(kuò)大切除或頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。病理陽性者再行術(shù)后補(bǔ)充放療。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天幾種頭頸部常見腫瘤的治療：鼻咽癌，口腔癌，涎腺癌，喉癌，甲狀腺癌，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第4