發(fā)熱病人疑難病例討論

關(guān)于發(fā)熱病人疑難病例討論病例介紹患者中年男性，摩托車出租司機，47歲，于2017-2-2509點26分入院。主訴：發(fā)熱、咳嗽5天?；颊?天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，Tmax不詳，無畏寒、寒戰(zhàn)、抽搐，發(fā)熱無明顯時間段區(qū)分，有陣發(fā)性連聲咳，較劇，有白色膿痰，偶為黃白色，無血絲及特殊臭味，量較多，伴有頭痛，無頭暈、惡心、嘔吐，當?shù)卦\所輸液治療2天（具體不詳）后仍有反復(fù)發(fā)熱，無盜汗，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，后在我院門診行相關(guān)檢查，繼續(xù)輸液治療3天（阿莫西林克拉維酸鉀1.2gbid+炎琥寧160mgqd），仍有反復(fù)發(fā)熱，為求進一步診治遂入住我科住院治療。起病來，患者精神、食納、睡眠欠佳，大小便可。第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天既往史和個人史既往有“慢性支氣管炎”病史，無藥物及食物過敏史。個人史：吸煙10年，每天約1包，無飲酒史，無毒物及疫水接觸史，近期無家禽接觸史。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天入院體格檢查T37.6℃，P101次/分，R24次/分，BP110/71mmHg，神清，瞼結(jié)膜稍充血，鞏膜輕微黃染，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹（-），雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力可，病理征（-）。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

（輔助檢查2017-02-22本院門診）

胸片：兩肺紋理稍多（DR號：243249）；血常規(guī)：WBC10.75x10^9/L，N68.9%，PLT402x10^9/L；超敏C反應(yīng)蛋白：15.6mg/l；甲型/乙型流感病毒抗原檢測（-）；H7N9抗原檢測（-）。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2017-2-22胸部DR第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天入院診斷1、發(fā)熱查因：1）感染性發(fā)熱：細菌性？病毒性？結(jié)核？2）非感染性發(fā)熱2、慢性支氣管炎急性發(fā)作3、肝功能異常？

第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天入院輔助檢查2017-2-25日心電圖示正常心電圖。腹部及心臟彩超示：脂肪肝聲像，左室舒張功能減退。胸部CT示：考慮右中肺炎癥，建議抗炎后復(fù)查；血氣分析大致正常；第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查2017-2-26查糞便常規(guī)及隱血試驗、ESR、結(jié)核桿菌抗體、尿沉渣、凝血常規(guī)、腎功能、血常規(guī)、輸血常規(guī)未見明顯異常。肺炎支原體試驗（-）肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶63.00U/L↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶142.00U/L↑；C-反應(yīng)蛋白9.93mg/L↑，降鈣素原1.57ng/ml↑；電解質(zhì)：鈉測定133.10mmol/L↓、氯測定93.20mmol/L↓，第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天2017-2-27診斷1、社區(qū)獲得性肺炎2、慢性支氣管炎急性發(fā)作3、肝功能損害。第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查2017-2-27纖支鏡檢查示支氣管粘膜炎癥。2017-2-28-兩次痰培養(yǎng)示（-）2017-3-01顱腦+頸椎MRI：1.顱腦MRI平掃目前未見明顯異常，2.雙側(cè)篩竇炎，3.C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，4.頸椎退行性改變。第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查2017-3-2復(fù)查紅細胞沉降率(ESR)48.00mm/h↑，血常規(guī)：中性粒細胞數(shù)8.81×10^9/L↑、中性粒細胞比率79.14%↑、血小板508.10×10^9/L↑、白細胞11.13×10^9/L↑降鈣素原1.04ng/ml↑，肝功能常規(guī)：谷草轉(zhuǎn)氨酶58.00U/L↑、谷丙轉(zhuǎn)氨酶96.00U/L↑電解質(zhì)常規(guī)(加AB)(靜脈血)：鈉測定132.80mmol/L↓、氯測定96.10mmol/L↓。第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查2017-3-3復(fù)查心肌酶：乳酸脫氫酶336.00U/L↑、C-反應(yīng)蛋白8.63mg/L↑，紅細胞沉降率(ESR)48.00mm/h↑，電解質(zhì)常規(guī)(加AB)(靜脈血)：鈉測定134.90mmol/L↓，腎功能、免疫全套無異常。肥達氏反應(yīng)待追蹤。第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療2017-2-25頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g+0.9%NS100mlbid至03-03改左氧氟沙星0.6g阿奇霉素0.5g+5%GS250mlQd至03-02停用氨溴索30mg+0.9%NS100mlbid氨茶堿注射液0.25g+5%GS250mlQdqd還原性谷胱甘肽注射液1.8g+0.9%NS100mlQd2017-3-2至3-3甘露醇注射液125mlivgtt第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天患者入院經(jīng)治療后2017年2月25日、26日未出現(xiàn)發(fā)熱，27日下午最高38.5℃，28日未發(fā)熱，3月1日晚至2日清晨最高38.5℃，2017年3月2日下午最高39.0℃，2日晚上最高39.1℃。今晨38.1℃，上述發(fā)熱患者均無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，口服布洛芬后體溫均能降至正常?；颊卟〕桃恢卑殡S有頭痛不適，以整個頭部脹痛為主，程度一般，無明顯惡心、嘔吐，患者自述出汗后頭痛能明顯減輕。第