篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)

關(guān)于篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)疾病自然史與篩檢示意圖易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生診斷治療

引言康復(fù)第1節(jié)概述第2頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療

如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識(shí)別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識(shí)物（biomarkers）、血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對(duì)其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后

引言易感期

臨床前期

臨床期

殘疾、死亡

康復(fù)第3頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病自然史與篩檢示意圖開(kāi)始暴露出現(xiàn)癥狀臨床前可檢查期

疾病發(fā)生診斷治療篩檢

引言康復(fù)殘疾、死亡

易感期

臨床前期

臨床期

第4頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

用有效的方法或手段對(duì)人群進(jìn)行健康檢查，發(fā)現(xiàn)高危人群及處于臨床前期的病人，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，控制疾病流行，促進(jìn)人群健康。篩檢（screening）便是在這樣的背景下發(fā)展起來(lái)的一種流行病學(xué)研究方法，它是描述性研究的一個(gè)組成部分，屬觀察性研究范疇。第5頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、篩檢（一）、篩檢的概念

１９５１年美國(guó)慢性病委員會(huì)正式提出了篩檢定義：篩檢（screening）是運(yùn)用快速、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)、檢查或其他方法，將健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的個(gè)體，同那些可能無(wú)病者鑒別開(kāi)來(lái)。篩檢試驗(yàn)不是診斷試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，對(duì)篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性者或可疑陽(yáng)性者，必須進(jìn)行進(jìn)一步確診，以便對(duì)確診病人采取必要的措施。第6頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)某種疾病來(lái)說(shuō)，在一般人群中包括三種人，一種是無(wú)該病的健康人，一種是可疑有該病但實(shí)際無(wú)該病的人，一種是有該病的人。這三種人混雜存在。篩檢的工作即是將健康人與其他兩類(lèi)人區(qū)別開(kāi)來(lái)。然后用更完善的診斷方法，將可疑患該病但實(shí)際無(wú)該病的人與實(shí)際患該病的人區(qū)別開(kāi)來(lái)。第三步為對(duì)有該病的人進(jìn)行治療，使之恢復(fù)。因此，篩檢是第一步，診斷試驗(yàn)是第二步，治療是第三步。第7頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

篩檢類(lèi)型目的不同

治療性篩檢早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療預(yù)防性篩檢查出高危人群，采取必要的治療，預(yù)防某種疾病

人群不同

整群篩檢整個(gè)目標(biāo)人群選擇性篩檢群體中的一個(gè)亞群或有某種特征的人群方法的多寡

單項(xiàng)篩檢某一種檢查方法多項(xiàng)篩檢同時(shí)用多種檢查方法篩檢第8頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）、篩檢試驗(yàn)的目的：

1、早期發(fā)現(xiàn)病例：對(duì)大多數(shù)疾病而言，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，可提高治愈率，降低死亡率，延長(zhǎng)壽命。如子宮頸癌，若經(jīng)篩檢能發(fā)現(xiàn)0～Ⅰ期的病例，則手術(shù)治療的5年生存率可高達(dá)75%～100%；而如果待臨床癥狀出現(xiàn)后才就診，起碼Ⅱ期以后才能發(fā)現(xiàn)，此時(shí)手術(shù)治療的5年生存率明顯下降，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分別為64%，35%和0%～14%。

第10頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、篩檢高危人群：高危人群篩檢已成為一級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)重要措施。如對(duì)孕婦的乙肝表面抗原（HBsAg）的篩檢，篩檢陽(yáng)性者所生的嬰兒即為肝炎病毒感染的高危人群，因而建議在產(chǎn)后應(yīng)迅速對(duì)這些嬰兒進(jìn)行乙肝的被動(dòng)和自動(dòng)免疫，以阻止乙肝病毒的垂直傳播。如對(duì)高脂血癥的篩檢，篩檢出的高脂血癥者可能是高血壓和冠心病的高危人群，對(duì)其進(jìn)行降脂治療則可減少高血壓和冠心病的發(fā)生。

第11頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、研究疾病的自然史：臨床所見(jiàn)僅是疾病發(fā)展到具有臨床癥狀或體征階段的表現(xiàn)，而疾病自然史則包括臨床前期、臨床期及臨床后期各階段的疾病發(fā)展過(guò)程。因此，若需了解疾病自然史的全過(guò)程，必需進(jìn)行疾病篩檢。4、開(kāi)展流行病學(xué)監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)包括臨床疾病、隱性感染及病原學(xué)監(jiān)測(cè)等，隱性感染監(jiān)測(cè)則有賴(lài)于定期對(duì)人群進(jìn)行篩檢。

第12頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、診斷（一）、診斷的概念診斷（diagnosis）不同于篩檢，篩檢是把病人及可疑病人與無(wú)病者區(qū)別開(kāi)來(lái)，而診斷則是進(jìn)一步把病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病者區(qū)別開(kāi)來(lái)。因此，診斷對(duì)指導(dǎo)下一步治療有決定意義，診斷正確與否至關(guān)重要。用于診斷的試驗(yàn)稱(chēng)為診斷試驗(yàn)。第13頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）、目的

診斷試驗(yàn)的目的主要是疾病診斷，及時(shí)正確的診斷是采取有效治療措施的前提。另外，診斷試驗(yàn)還可用于疾病隨訪，確定疾病的轉(zhuǎn)歸；用于療效考核時(shí)的疾病狀態(tài)的診斷；用于藥物毒副作用的監(jiān)測(cè)等。

第14頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）、對(duì)診斷試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)的重要性診斷試驗(yàn)是臨床實(shí)踐中不可缺少的重要組成部分。隨著科學(xué)進(jìn)步，尤其是高新技術(shù)的發(fā)展，新的診斷技術(shù)層出不窮，同時(shí)已有的診斷方法也不可能盡善盡美也需要不斷的完善。正確應(yīng)用和評(píng)價(jià)這些診斷試驗(yàn)不但能提高臨床診斷的效率和水平，對(duì)疾病的準(zhǔn)確、合理的治療也能提供有力的依據(jù)。第15頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)的區(qū)別篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)對(duì)象不同健康人或無(wú)癥狀的病人病人目的不同把病人及可疑病人與無(wú)病者區(qū)分開(kāi)來(lái)病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病的人區(qū)分開(kāi)來(lái)要求不同快速、簡(jiǎn)便、高靈敏度科學(xué)性、準(zhǔn)確性費(fèi)用不同簡(jiǎn)單、廉價(jià)一般花費(fèi)較貴處理不同陽(yáng)性者須進(jìn)一步作診斷試驗(yàn)以便確診結(jié)果陽(yáng)性者要隨之以治療第16頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）、篩檢試驗(yàn)應(yīng)用原則由于篩檢是一項(xiàng)預(yù)防性的醫(yī)療活動(dòng)，服務(wù)對(duì)象是表面健康的人群，且篩檢需消耗一定的人力、物力資源，因此，應(yīng)用篩檢時(shí)要慎重考慮。

1、實(shí)驗(yàn)方法要求安全、可靠、特異度和靈敏度高，能正確區(qū)分病人和非病人。2、試驗(yàn)方法要快速、簡(jiǎn)單、易行。3、價(jià)廉，盡量減少痛苦。三、篩檢的應(yīng)用范圍第17頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）、篩檢的應(yīng)用范圍1、該疾病是當(dāng)?shù)匾粋€(gè)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題：2、具備有效的治療方法：3、有進(jìn)一步確診的方法與條件：4、該病的自然史明確：5、具有較長(zhǎng)的可識(shí)別的潛伏期或臨床前期：6、有適當(dāng)?shù)暮Y檢方法：7、預(yù)期有良好的篩檢效益：第18頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第2節(jié)試驗(yàn)方法的建立對(duì)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)必需進(jìn)行科學(xué)的研究，制定出符合實(shí)際的應(yīng)用條件和標(biāo)準(zhǔn)，才能使其具有最大的診斷和篩檢價(jià)值，兩者的研究方法相同。第19頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)就是將待評(píng)篩檢試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldstandard），進(jìn)行同步測(cè)試和結(jié)果比較，判定該方法對(duì)疾病“診斷”的真實(shí)性和價(jià)值。

第20頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、選擇“金標(biāo)準(zhǔn)”：金標(biāo)準(zhǔn)（goldstandard）即標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，是指可靠的、公認(rèn)的、能正確地將有病和無(wú)病區(qū)分開(kāi)的診斷方法。不同的疾病有不同的金標(biāo)準(zhǔn)，如診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，診斷腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，診斷膽結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)是外科手術(shù)所見(jiàn)。第21頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天要對(duì)診斷或篩檢試驗(yàn)作出正確評(píng)價(jià)，金標(biāo)準(zhǔn)的選擇至關(guān)重要。對(duì)有些診斷困難的疾病，可能暫時(shí)沒(méi)有真正意義上的金標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)只能選擇一個(gè)相對(duì)公認(rèn)的方法作為金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)用這種相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)診斷的病例，可采用長(zhǎng)期隨訪病例，以獲得肯定結(jié)果的辦法進(jìn)行復(fù)核。為了避免外界環(huán)境因素的干擾，要求待評(píng)價(jià)的診斷或篩檢試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)方法應(yīng)在同一時(shí)間在相同條件下進(jìn)行試驗(yàn)。第22頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天選擇研究對(duì)象選擇病例：病例除要求用金標(biāo)準(zhǔn)正確診斷外，同時(shí)要求所選病例應(yīng)有代表性，應(yīng)包括臨床各型、各期及有無(wú)并發(fā)癥的病例。病例代表性的好壞，將直接影響對(duì)篩檢或診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果的普遍性和推廣價(jià)值。選擇對(duì)照：對(duì)照應(yīng)在年齡、性別及某些重要的生理狀態(tài)等方面與病例具有可比性，對(duì)照不僅包括健康人，還應(yīng)包括一些確實(shí)未患該病但患有其他疾病的病例。第23頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、確定試驗(yàn)指標(biāo)篩檢或診斷試驗(yàn)的建立，首先需根據(jù)疾病的臨床和病例特征選擇試驗(yàn)指標(biāo)。（一）主觀指標(biāo)（二）半客觀（或半主觀）指標(biāo)（三）客觀指標(biāo)第24頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、樣本含量大小的估計(jì)

樣本含量的大小同樣關(guān)系到研究對(duì)象的代表性問(wèn)題，在進(jìn)行篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)時(shí)必須加以考慮。影響樣本大小的因素１）顯著性水平α：一般取α＝0.05。２）容許誤差：d一般在0.05～0.10。３）靈敏度或特異度的估計(jì)值：病例組樣本量由靈敏度估計(jì)，對(duì)照組樣本量由特異度估計(jì)

第25頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

樣本含量的計(jì)算

樣本含量的估計(jì)可以采用率的抽樣調(diào)查時(shí)的樣本含量估計(jì)的公式，即

n

為樣本含量；為正態(tài)分布的u值，一般取a=0.05,u0.05=1.96d為容許誤差；

p為待評(píng)價(jià)方法的靈敏度或特異度的估計(jì)值，在估算病例組的樣本含量時(shí)，公式中的p值代表靈敏度的估計(jì)值，在估算非病例組的樣本含量時(shí)，公式中的p值是特異度的估計(jì)值。第26頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天例：一項(xiàng)以靜脈造影為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)腿部掃描篩檢下肢深部靜脈栓塞的研究，據(jù)查閱文獻(xiàn)腿部掃描方法的靈敏度為50%，特異度為90%，規(guī)定α＝0.05，d=0.05，估計(jì)病例組和非病例組的樣本含量。

第27頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天據(jù)已知條件，用公式計(jì)算。病例組樣本量：n=(1.96/0.05)2×(1-50﹪）×0.50=384.16非病例組樣本量：

n=(1.96/0.05)2×（1-90﹪）×0.90=138.30即在此項(xiàng)研究中需靜脈造影確診的下肢靜脈栓塞患者（病例組）384名，非該病患者（非病例組）138名。第28頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天篩檢的樣本含量的估計(jì)也可以通過(guò)查閱下表獲得，在d＝0.050，ｐ＝0.50相交處，得ｎ＝384；在d＝0.050，ｐ＝0.90相交處，得ｎ＝138，與公式計(jì)算所得兩組樣本量結(jié)果一致。第29頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

pd0.500.450.400.350.300.250.200.150.100.05

0.500.550.600.650.700.750.800.850.900.950.200242423222018150.180302928272522190.160383736343228240.14049494745413731250.12067666461565043340.10096959287817261490.090119117114108100897660430.0801501491441371261139677540.070196194188178165147125106710.060267264256243224200171136960.050

384380369350323288246196138730.04547447045543239835630424217190

對(duì)率作抽樣調(diào)查時(shí)所需樣本大小n(a=0.05)第30頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)確定的每個(gè)受試對(duì)象，用金標(biāo)準(zhǔn)和被評(píng)價(jià)的診斷實(shí)驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行測(cè)試。

診斷實(shí)驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例AB

陽(yáng)性

陰性CD合計(jì)A+CB+D第31頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床上研究診斷試驗(yàn)，都是在樣本中進(jìn)行研究，所以在推論總體時(shí)應(yīng)考慮樣本例數(shù)的影響，因此在診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)研究時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，還需要計(jì)算靈敏度和特異度的95%可信區(qū)間。第32頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天P為靈敏度時(shí)，n=a+cP為特異度時(shí)，n=b+d條件是np和n(1-p)都≥5第33頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)，除考慮安全、可靠、簡(jiǎn)單快速及方便價(jià)廉外，主要從試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性及效益三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。第34頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

真實(shí)性又稱(chēng)準(zhǔn)確性（accuracy），它是指測(cè)定值與實(shí)際值符合的程度，是指將病人和正常人正確區(qū)分開(kāi)的能力。在篩檢試驗(yàn)的評(píng)價(jià)中，真實(shí)性是指待評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的測(cè)量結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”測(cè)量結(jié)果的吻合程度。在實(shí)施一項(xiàng)篩檢或診斷試驗(yàn)時(shí)，受檢人群將出現(xiàn)如下表所示的真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性四種情況，據(jù)此可計(jì)算出一系列評(píng)價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)。

一、真實(shí)性（validity）第35頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)資料整理表合計(jì)篩檢試驗(yàn)A+BC+DN金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例真陽(yáng)性A假陽(yáng)性B陽(yáng)性或異常陰性或正常假陰性C真陰性D合計(jì)A+CB+D第36頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天１．靈敏度

靈敏度（sensitivity，Sen）又稱(chēng)敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽(yáng)性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù)靈敏度又稱(chēng)為真陽(yáng)性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力第37頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天２．特異度

特異度（specificity,Spe）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。

Ｄ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無(wú)病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù)特異度又稱(chēng)為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無(wú)病的人正確地判為非患者的能力。第38頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天３．假陰性率

假陰性率（falsenegativerate,FNR）又稱(chēng)漏診率“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了Ａ個(gè)病人，而Ｃ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將Ｃ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。第39頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天４．假陽(yáng)性率

假陽(yáng)性率（falsepositiverate,FPR）又稱(chēng)誤診率。“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性或異常，即篩檢試驗(yàn)將Ｂ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽(yáng)性或異常，是假陽(yáng)性者，被誤診的非病人。假陽(yáng)性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性或異常的人數(shù)所占的比例。假陽(yáng)性率與特異度之和為１，假陽(yáng)性率＝１－特異度，特異度越高，假陽(yáng)性率越低，反之亦然。第40頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天５．約登指數(shù)

正確診斷指數(shù)約登指數(shù)（Youden’sindex）是靈敏度與特異度之和減１。約登指數(shù)＝（靈敏度十特異度）－1

＝l－（假陽(yáng)性率十假陰性率）指數(shù)范圍從０～１，約登指數(shù)越接近于１，篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好，反之越差。約登指數(shù)表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軌蛘_地判斷病人和非病人的能力。第41頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天6．似然比

（likelihoodratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計(jì)算公式如下：

positivelikelihoodratio陽(yáng)性似然比說(shuō)明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的概率是非病人的多少倍negativelikelihoodratio陰性似然比說(shuō)明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍陽(yáng)性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。第42頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天例１７０例糖尿病患者及５１０例正常人在口服葡萄糖２小時(shí)后進(jìn)行血糖試驗(yàn)，若以血糖≥7.2mmoL/L為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測(cè)結(jié)果如下表，用上述指標(biāo)對(duì)此篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

糖尿病的篩檢試驗(yàn)

篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人正常人陽(yáng)性６２１６２２２４（≥7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性８３４８３５６（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計(jì)７０５１０５８０第43頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天靈敏度＝62/(62+8)×100%＝88.57%確診的糖尿病病人中血糖試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例為88.57%特異度＝348/（162+348）×100%＝68.24%正常人中血糖試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例為68.24%假陰性率＝8/（62+8）×100%＝11.43%確診的糖尿病病人中血糖試驗(yàn)為陰性或正常的人數(shù)所占的比例為１１．４３％假陽(yáng)性率＝162／（162+348）×100%＝31.76%正常人中血糖試驗(yàn)陽(yáng)性或異常的人數(shù)所占的比例為31.76%約登指數(shù)＝88.57%＋68.24%－1＝0.57第44頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

陽(yáng)性似然比＝88.57%/31.76%=2.79

說(shuō)明糖尿病病人中出現(xiàn)血糖檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的概率是正常人的2.79倍。陰性似然比＝11.43%/68.24%=0.17

說(shuō)明糖尿病病人中出現(xiàn)血糖檢測(cè)結(jié)果陰性的概率是正常人的0.17倍。第45頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、可靠性可靠性（reliability）又稱(chēng)信度，一致性或重復(fù)性，是指在相同條件下重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。具體地講，可靠性是指某一篩檢方法重復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)所獲結(jié)果的一致性。具體評(píng)價(jià)的方法是在相同的條件下，用待評(píng)價(jià)的篩檢試驗(yàn)對(duì)同一組研究對(duì)象作兩次相同的測(cè)量，根據(jù)兩次測(cè)量結(jié)果計(jì)算相應(yīng)指標(biāo)，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。第46頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、變異系數(shù)

（coefficientofvasriation,CV）如果試驗(yàn)測(cè)量的是血壓、血糖等劑量指標(biāo)，則可用變異系數(shù)來(lái)表示可靠性。變異系數(shù)越小，可靠性越好。第47頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、符合率（agreementrate）

又稱(chēng)為一致性，

分為粗一致性（crudeagreement）和調(diào)整一致性(adjustedagreement)，下式計(jì)算：

粗一致性和調(diào)整一致性說(shuō)明篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性與陰性結(jié)果均正確的百分比。它表示篩檢試驗(yàn)的可靠性，符合率越高，可靠性越好。DD調(diào)整一致性=4

（AA1A+B+A+C+B+D+C+D)×100﹪第48頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、Kappa值

對(duì)于計(jì)數(shù)資料可用符合率與Kappa值表示兩次測(cè)量的一致程度。與符合率相比，因Kappa值考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響并加以校正，從而提高了判斷的有效性。第49頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天P0為兩種實(shí)驗(yàn)方法的一致性，Pe為機(jī)遇一致性第50頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天Kappa值的取值范圍介于-1～+1之間，K=-1，說(shuō)明兩結(jié)果完全不一致；K<0，說(shuō)明由機(jī)遇所致一致率大于觀察一致性；K=0，說(shuō)明觀察一致率完全由機(jī)遇所致；K>0，說(shuō)明觀察一致性大于因機(jī)遇所致一致的程度；K=1，說(shuō)明兩結(jié)果完全一致。第51頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天判斷Kappa值一致的強(qiáng)度見(jiàn)表Kappa值<0.4一致性差0.4≤Kappa值≤0.75一致性較好Kappa值>0.75一致性極好第52頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

兩位醫(yī)生對(duì)１００張眼底圖像結(jié)果判定的一致性比較

乙醫(yī)生甲醫(yī)生

合計(jì)輕或無(wú)視網(wǎng)膜病中或重度視網(wǎng)膜病

輕或無(wú)視網(wǎng)膜?。矗叮ǎ幔保埃ǎ猓担叮ǎ颍保┲谢蛑囟纫暰W(wǎng)膜病１２（ｃ）３２（ｄ）４４（ｒ２）

合計(jì)５８（ｃ１）４２（ｃ２）１００（Ｎ）第53頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察一致率（Ｐo）機(jī)遇一致率（Pe）非機(jī)遇一致率=100%－Pe=100%－51%=49%

實(shí)際一致率=Ｐo－Pe=78%－51%=27%

=實(shí)際一致率/非機(jī)遇一致率=27%/49%=0.55

第54頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Ｋappa值的標(biāo)準(zhǔn)誤（Sk）計(jì)算公式如下：

υ=1

此例Kappa值為0.55，

u＞2.58,則＜0.01，認(rèn)為Kappa值因機(jī)遇所致的可能性較小。Ｋappa值的顯著性檢驗(yàn)第55頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響篩檢試驗(yàn)可靠性的因素

研究對(duì)象的生物學(xué)差異同一指標(biāo)對(duì)同一受試者重復(fù)測(cè)量時(shí)，測(cè)量結(jié)果不一致的現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)因素所致的差異實(shí)驗(yàn)所用的儀器、設(shè)備、試劑實(shí)驗(yàn)條件不穩(wěn)定或等采用非同一批次試劑時(shí)，均可導(dǎo)致重復(fù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的差異。觀察者的差異由同一觀察者或不同觀察者對(duì)相同受試者的同一指標(biāo)測(cè)量時(shí)，其結(jié)果會(huì)不一致。

篩檢開(kāi)始前，影響可靠性因素的充分估計(jì)儀器設(shè)備統(tǒng)一校準(zhǔn)同批次試劑測(cè)量及檢查步驟標(biāo)準(zhǔn)化工作人員嚴(yán)格培訓(xùn)及適宜的檢查場(chǎng)所的選擇

因素的影響被控制在最低限度。第56頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、效益診斷試驗(yàn)或篩檢試驗(yàn)是否切實(shí)可行，必須事先考慮其應(yīng)用效益，特別是篩檢試驗(yàn)更應(yīng)注重效益。第57頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）、預(yù)測(cè)值predictivevalue

預(yù)測(cè)值(predictivevalue,PV)又稱(chēng)診斷價(jià)值，它是表示試驗(yàn)?zāi)茏龀稣_判斷的概率，也表示實(shí)驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。從臨床實(shí)用價(jià)值的角度來(lái)反應(yīng)試驗(yàn)的效益。第58頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）指試驗(yàn)真陽(yáng)性人數(shù)占試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陽(yáng)性者中實(shí)際有病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者患病的可能性或概率。陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）。陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無(wú)病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。第59頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值糖尿病篩檢試驗(yàn)的血糖陽(yáng)性的界值定為7.2mmol/L檢測(cè)結(jié)果如下表。

（１）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：第60頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

糖尿病的篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＝57/(57+90)×100%＝38.78%陰性預(yù)測(cè)值＝420/(13+420)×100%＝97.00%

篩檢試驗(yàn)（血糖測(cè)定）金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)糖尿病病人正常人

陽(yáng)性５７９０１４７（≥7.2mmol/L）（真陽(yáng)性）（假陽(yáng)性）陰性１３４２０４３３（＜7.2mmol/L）（假陰性）（真陰性）

合計(jì)７０５１０５８０第61頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（２）通過(guò)患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算

根據(jù)Bayes定理，用公式表示為：第62頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天上表資料血糖測(cè)定的靈敏度為81.43%,特異度為82.35%，若該資料為某人群的一次篩檢結(jié)果，可算得其患病率為12.07%預(yù)測(cè)值計(jì)算如下：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值

兩法計(jì)算結(jié)果一致陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的含義血糖試驗(yàn)陽(yáng)性者中有３８％為糖尿病患者，表示血糖試驗(yàn)陽(yáng)性者患糖尿病的可能性為３８％。陰性預(yù)測(cè)值的含義血糖試驗(yàn)陰性者中９７％未患糖尿病，表示血糖試驗(yàn)陰性者未患糖尿病的可能性或概率為９７％。第63頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天２．預(yù)測(cè)值與患病率的關(guān)系在篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值隨著篩檢人群患病率的升高而升高陰性預(yù)測(cè)值隨患病率的升高而降低。從以上計(jì)算可見(jiàn)，預(yù)測(cè)值與患病率、靈敏度及特異度有關(guān)，二者關(guān)系如何？第64頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天３．預(yù)測(cè)值與靈敏度和特異度的關(guān)系預(yù)測(cè)值不僅與患病率有關(guān)，而且與靈敏度和特異度有關(guān)患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，假陰性率越低，陰性預(yù)測(cè)值升高。隨著特異度的升高，假陽(yáng)性率越低，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高。靈敏度和特異度對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的影響較陰性預(yù)測(cè)值明顯陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與特異度同向變化陰性預(yù)測(cè)值與靈敏度同向變化第65頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益篩檢試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)都需要一定的費(fèi)用，從經(jīng)濟(jì)效益的角度考慮，要求試驗(yàn)方法發(fā)現(xiàn)和確診病人的數(shù)量要多，而投入的衛(wèi)生資源少，花費(fèi)少，特別是篩檢試驗(yàn)更應(yīng)注重效益評(píng)價(jià)。第66頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

經(jīng)濟(jì)效益

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度講，一項(xiàng)好的篩檢計(jì)劃應(yīng)符合效率高和經(jīng)濟(jì)廉價(jià)的原則。經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)價(jià)方法有：成本效果分析cost-effectivenessanalysis

實(shí)施篩檢計(jì)劃投入的費(fèi)用及其獲得的生物學(xué)效果的分析成本效益分析cost-benefitanalysis

實(shí)施篩檢計(jì)劃所投入的費(fèi)用及所獲經(jīng)濟(jì)效益的分析成本效用分析cost-utilityanalysis

篩檢所投入的成本與取得的生命質(zhì)量的改善情況之間的分析評(píng)價(jià)方法社會(huì)效益篩檢的社會(huì)效益是指篩檢給社會(huì)、人群的精神和健康所帶來(lái)的益處。第67頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4節(jié)篩檢和診斷試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定試驗(yàn)指標(biāo)確定之后，就應(yīng)該確定一個(gè)區(qū)別正常與異常的標(biāo)準(zhǔn)，即界限值。一個(gè)合理的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是要使試驗(yàn)的真實(shí)性最好，理想的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是要使試驗(yàn)的靈敏度和特異度都達(dá)到100%。只有當(dāng)正常者與異常者的測(cè)定值完全沒(méi)有重疊時(shí)，才能得到這種理想的結(jié)果。此時(shí)，判斷標(biāo)準(zhǔn)很容易確定。第68頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天然而通常的情況是正常者與異常者的測(cè)定值總有部分重疊。如收縮壓在140mmHg～150mmHg時(shí)，在有些人可能屬正常范圍，而在有些人則可能已屬高血壓，此時(shí)，無(wú)論判斷標(biāo)準(zhǔn)如何選擇，都不可能同時(shí)使靈敏度和特異度均達(dá)到100%，總有誤診或漏診發(fā)生。第69頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）、靈敏度與特異度的關(guān)系１．陽(yáng)性界值與靈敏度和特異度的關(guān)系理想的篩檢試驗(yàn)應(yīng)是靈敏度和特異度均為１００％的試驗(yàn)方法，但實(shí)際上這樣的篩檢試驗(yàn)基本不存在。希望病人和正常人的生理參數(shù)能夠完全分開(kāi)，實(shí)際情況一般來(lái)講，以計(jì)量資料性質(zhì)的指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量時(shí)，病人和正常人的參數(shù)范圍常相互交叉、重疊。理想的正常人群與糖尿病病人的血糖水平分布應(yīng)如下圖Ａ，但現(xiàn)實(shí)中正常人與糖尿病患者的血糖水平不是斷然分開(kāi)，而是有所重疊的，如下圖Ｂ所示。第70頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Ａ．理想的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布Ｂ．現(xiàn)實(shí)的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布

CED第71頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天采用不同血糖陽(yáng)性界值所致假陽(yáng)性和假陰性

第72頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在糖尿病的篩檢中，如以餐后２小時(shí)血糖作為篩檢試驗(yàn)，所確定的血糖陽(yáng)性界值的高低直接影響篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性，如下圖所示。第73頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如果篩檢試驗(yàn)的測(cè)量值是連續(xù)性分布，其篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度是隨著篩檢試驗(yàn)的陽(yáng)性界值的不同而變化的，其靈敏度和特異度的變化方向相反。如下表所示

血糖試驗(yàn)不同血糖水平陽(yáng)性界值的靈敏度和特異度

血糖水平靈敏度特異度血糖水平靈敏度特異度（mg/100ml）（﹪）（﹪）（mg/100ml）（﹪）（﹪）

80100.01.215064.396.19098.67.316055.798.610097.125.317052.999.611092.948.418050.099.812088.668.219044.399.813081.482.420037.1100.014074.391.2降低降低增加增加第74頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）、確定判定標(biāo)準(zhǔn)的原則1、當(dāng)假陽(yáng)性與假陰性同等重要時(shí)可選擇靈敏度與特異度相等，或使正確指數(shù)最大的分界值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)（如E處）。2、進(jìn)一步確診試驗(yàn)的繁簡(jiǎn)程度如果確診試驗(yàn)較繁，費(fèi)用高，則以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)右移；否則可考慮以提高靈敏度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)左移。第75頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、漏掉一個(gè)可能病例的后果

如果該病早期診斷和早期治療可獲得很好的治療效果，否則后果嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)選擇靈敏度高的判定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能把所有的可疑病人都診斷出來(lái)。4、一定間隔期后再次檢查的可能性

若試驗(yàn)對(duì)象在一定間隔期后有機(jī)會(huì)做第二次檢查，則本次漏診不會(huì)造成嚴(yán)重后果，此時(shí)應(yīng)考慮以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)向右移；否則判斷標(biāo)準(zhǔn)向左移。第76頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、如果預(yù)后不好，又無(wú)治療辦法或引起心理負(fù)擔(dān)

如腫瘤、艾滋病等，此時(shí)應(yīng)選擇特異度高的判斷標(biāo)準(zhǔn)，向右側(cè)移動(dòng)，盡量減少誤診率。6、該病的患病率

如果某病的患病率低、正常人占絕大多數(shù)，此時(shí)如果特異度稍有下降，將出現(xiàn)大量的假陽(yáng)性（誤診）。因此，應(yīng)以提高特異度為主，判斷標(biāo)準(zhǔn)右移。

第77頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

判斷標(biāo)準(zhǔn)左移時(shí)，靈敏度增加，特異度下降，假陽(yáng)性增加，將使診斷成本增加。相反，當(dāng)判斷標(biāo)準(zhǔn)右移時(shí)，特異度增加，靈敏度下降，假陰性增加，將使漏診率增加。

第78頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）、確定判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法1、均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法

均數(shù)±2倍標(biāo)準(zhǔn)差作為正常值范圍優(yōu)點(diǎn)：計(jì)算簡(jiǎn)單、應(yīng)用方便適用于生物學(xué)測(cè)量呈正態(tài)分布的資料2、百分位數(shù)法任何分布類(lèi)型的資料第79頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、根據(jù)實(shí)際情況人為判定標(biāo)準(zhǔn)

以正常人群和病例測(cè)量值的分布資料為基礎(chǔ)，平衡誤診、漏診的比例和利弊，最后由專(zhuān)家討論制定，比較符合臨床實(shí)際。4、受試者工作曲線(xiàn)（ReceiverOperatorCharacteristiveCurveROC曲線(xiàn)）設(shè)計(jì)以試驗(yàn)的靈敏度（真陽(yáng)性率）為縱坐標(biāo)，1-特異度（假陽(yáng)性率）為橫坐標(biāo)，以曲線(xiàn)的形式反映靈敏度和特異度的相互關(guān)系，從而能為正常值的確定迅速提供直觀的印象，這種曲線(xiàn)被稱(chēng)為受試者工作曲線(xiàn)。通常將最接近ROC曲線(xiàn)左上角那一點(diǎn)定為最佳臨界點(diǎn)。該臨界點(diǎn)上特異性和靈敏度相對(duì)最優(yōu)。第80頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天ROC曲線(xiàn)第81頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天ROC曲線(xiàn)是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)的一種全面、準(zhǔn)確、有效的方法，并可用于比較兩種或多種篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值。曲線(xiàn)下面積反映了診斷試驗(yàn)價(jià)值的大小，面積越大，越接近于1.0，診斷的真實(shí)度越高，越接近0.5，診斷的真實(shí)度越低，當(dāng)?shù)扔?.5時(shí)，則無(wú)診斷價(jià)值。第82頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何繪制ROC曲線(xiàn)

以血清T4檢查為例說(shuō)明ROC的畫(huà)法。其原始資料見(jiàn)表1，將資料按13nmol/L的間隔計(jì)算累積頻率分布見(jiàn)表2。第83頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第84頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第85頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血清T4濃度檢驗(yàn)結(jié)果ROC曲線(xiàn)（NCCLS，1995）

A第86頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5節(jié)提高實(shí)驗(yàn)效率的方法如何提高診斷試驗(yàn)或篩檢試驗(yàn)的效率，更好地為臨床診療服務(wù)是臨床醫(yī)師們十分關(guān)心的問(wèn)題。提高試驗(yàn)的效率，除了改善試驗(yàn)本身以提高其真實(shí)性外，下列一些措施亦可顯著提高試驗(yàn)的效率。

第87頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）、優(yōu)化試驗(yàn)方法選擇正確的、合適的、客觀的試驗(yàn)指標(biāo)，確定一個(gè)合適的判斷標(biāo)準(zhǔn)，可有效地提高試驗(yàn)的真實(shí)性，因而可提高試驗(yàn)的效率。另外，使試驗(yàn)的方法與步驟標(biāo)準(zhǔn)化，可減少假陰性和假陽(yáng)性的發(fā)生率，因而也是提高試驗(yàn)效率的重要因素。第88頁(yè),共94頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）、選擇患病率高的人群

當(dāng)試驗(yàn)方法確定之后，試驗(yàn)的靈敏度和特異度就已經(jīng)固定。此時(shí)，選擇患病率高的人群進(jìn)行試驗(yàn)，是提高效率的有效手段。選擇患病率高的人群，一方面可使新發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)量增加。另一方面可使陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，試驗(yàn)成本下降，其結(jié)果