頭頸部動(dòng)脈夾層的研究進(jìn)展

關(guān)于頭頸部動(dòng)脈夾層的研究進(jìn)展動(dòng)脈夾層是指各種原因致使血液成分通過破損血管內(nèi)膜進(jìn)入血管壁,導(dǎo)致血管壁分層,造成血管狹窄、閉塞或形成假性動(dòng)脈瘤。根據(jù)動(dòng)脈夾層形成部位不同,可分為頸動(dòng)脈夾層及椎動(dòng)脈夾層。

第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1.流行病學(xué)

頸部動(dòng)脈夾層發(fā)病率為2.6/10萬，其中頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段為1.7/10萬～3/10萬，椎動(dòng)脈顱外段約為0.97/10萬。雖然由頭頸部動(dòng)脈夾層引起的缺血性卒中僅占全部缺血性卒中的2%，但它卻占青年人缺血性卒中的10%～25%，是青年人缺血性卒中僅次于動(dòng)脈粥樣硬化的第二位病因。40～50歲是腦動(dòng)脈夾層的高發(fā)年齡，男女比例大致相當(dāng)。第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2.病因大部分頭頸部動(dòng)脈夾層找不到明確病因，Sidney等總結(jié)了夾層發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，包括：(1)先天性因素：如遺傳性結(jié)締組織病、α1抗胰蛋白酶缺乏等，都可能與夾層有關(guān)。(2)頸部過度運(yùn)動(dòng)、頸部按摩，如頸部過伸運(yùn)動(dòng)和頸部旋轉(zhuǎn)(包括練習(xí)瑜伽、刷天花板、過度咳嗽和打噴嚏等)可引起頸部動(dòng)脈夾層。頸部按摩也可導(dǎo)致夾層發(fā)生，尤其是椎動(dòng)脈夾層。(3)感染因素：呼吸道感染可能是頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素，但與感染時(shí)易咳嗽及打噴嚏等物理因素?zé)o關(guān)。(4)血管性疾病相關(guān)因素：如吸煙、高血壓、口服避孕藥、血漿同型半胱氨酸升高等可能與夾層發(fā)病有關(guān)。(5)偏頭痛：可能與偏頭痛發(fā)作時(shí)血管壁水腫易產(chǎn)生夾層有關(guān)。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3.發(fā)病部位

頸部動(dòng)脈，即頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱外段，是夾層的主要發(fā)病部位。其中,頸內(nèi)動(dòng)脈夾層多在咽部段(約在頸總動(dòng)脈分叉處以上2cm)，椎基底動(dòng)脈主要在椎動(dòng)脈V1段和V3段；顱內(nèi)動(dòng)脈夾層主要在顱內(nèi)動(dòng)脈主干：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底動(dòng)脈。分支處如大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈則比較少見。第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4.病理

根據(jù)分離層面可將夾層分為兩類：一類在內(nèi)膜和中膜之間發(fā)生剝離，易致內(nèi)膜下血腫，進(jìn)而造成管腔狹窄，內(nèi)膜下血栓脫落可進(jìn)一步造成腦栓塞；另一類在中膜和外膜之間剝離，可形成動(dòng)脈瘤，若破裂至外膜，可在周圍結(jié)締組織內(nèi)(如頸動(dòng)脈鞘)形成假性動(dòng)脈瘤，可對(duì)周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫，若夾層在顱內(nèi)破裂，則可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血。第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天全身各處動(dòng)脈均可發(fā)生自發(fā)性動(dòng)脈夾層。與顱內(nèi)段頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈、及冠狀動(dòng)脈與腎動(dòng)脈等其它管徑相似的顱外動(dòng)脈相比，顱外段頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈似乎更易發(fā)生夾層；這一差異也許與顱外段頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈的活動(dòng)性更大、更易與頸椎及莖突等骨性結(jié)構(gòu)接觸受損有關(guān)。顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的整個(gè)咽部段，即自其起源處頸動(dòng)脈球至其進(jìn)入顱底頸動(dòng)脈孔之間的頸內(nèi)動(dòng)脈部分，是可以活動(dòng)的。顱外段椎動(dòng)脈的近端及遠(yuǎn)端均是可以活動(dòng)的，但椎動(dòng)脈的起始部、頸椎內(nèi)走行段、穿透硬腦膜處則均是固定的。頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層通常系血管內(nèi)膜撕裂所致，裂口使得血液在動(dòng)脈壓的作用下進(jìn)入動(dòng)脈壁從而形成壁內(nèi)血腫，也就是所謂的“假腔（falselumen）”（圖1）。壁內(nèi)血腫位于動(dòng)脈中膜的板層之內(nèi)；但可以呈偏心性特點(diǎn)，既可以朝向動(dòng)脈內(nèi)膜、也可以動(dòng)脈外膜。動(dòng)脈內(nèi)膜下夾層（subintimaldissection）易于導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄；然而動(dòng)脈外膜下夾層則易于導(dǎo)致動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；盡管這種動(dòng)脈瘤通常被稱為“假性動(dòng)脈瘤”，但其本質(zhì)并非為“假性動(dòng)脈瘤”，因?yàn)槠淞霰跒檠艹煞郑磩?dòng)脈中膜與動(dòng)脈外膜）。第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天圖1.37歲女性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的病理學(xué)所見。

右側(cè)顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈的顯微照片（分別給出了A平面、B及C平面處的3張顯微照片）。于動(dòng)脈中膜的外層內(nèi)可見一夾層，造成動(dòng)脈管腔狹窄（標(biāo)記L處）。左圖藍(lán)色虛線所示的A、B、C三處的動(dòng)脈顯微結(jié)構(gòu)詳見右側(cè)三張顯微照片。壁內(nèi)血腫（標(biāo)記*處）于A平面處幾乎蔓延環(huán)繞了整個(gè)動(dòng)脈（VanGieson染色，原始放大倍數(shù)×4倍）。B及C片面為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層起始點(diǎn)處，高倍鏡下可見彈性組織斷裂（詳見B圖）（VanGieson染色，原始放大倍數(shù)×25倍）；另外，還于動(dòng)脈中膜內(nèi)見蒼白色毛玻璃樣物質(zhì)聚集，經(jīng)阿利新藍(lán)染色（Alcianblue）顯示為藍(lán)染的粘多糖物質(zhì)（詳見C圖）（阿利新藍(lán)染色（Alcianblue），×25倍）。這些改變符合動(dòng)脈中膜囊性壞死的診斷。第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天眾所周知，動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂是很難在死后尸檢或生前手術(shù)活檢時(shí)檢出的。但對(duì)某些患者進(jìn)行仔細(xì)研究后發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈假腔與動(dòng)脈真腔之間彼此互不連通，提示某些頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層可能系原發(fā)性壁內(nèi)血腫所致。當(dāng)原發(fā)性壁內(nèi)血腫破入動(dòng)脈腔內(nèi)時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)膜也可發(fā)生撕裂；但上述情況很難與原發(fā)性動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂相鑒別。有可能兩者均參與了致病。第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天5.臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段夾層椎動(dòng)脈顱外段夾層顱內(nèi)動(dòng)脈夾層第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段夾層(1)同側(cè)頸部或頭部疼痛，可能與血管周圍疼痛纖維較多有關(guān)；(2)缺血性癥狀，如同側(cè)單眼一過性黑矇、對(duì)側(cè)肢體一過性感覺或運(yùn)動(dòng)障礙，甚至發(fā)生腦梗死，一般疼痛可于缺血癥狀前幾天到幾周內(nèi)出現(xiàn)；(3)壓迫性癥狀如Horner征、跳動(dòng)性耳鳴及Ⅸ～Ⅻ顱神經(jīng)功能障礙，如胸鎖乳突肌肌力弱、吞咽困難、聲音嘶啞、伸舌無力等。第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天椎動(dòng)脈顱外段夾層(1)后頸部、肩部、頭枕部疼痛,有時(shí)可向上肢放射，可能與夾層壓迫脊神經(jīng)根有關(guān)；

(2)缺血性癥狀：一過性眩暈、復(fù)視、走路不穩(wěn)或構(gòu)音障礙，也可發(fā)生小腦、腦干甚至頸髓上段梗死。一般疼痛常于缺血癥狀前幾小時(shí)到幾天內(nèi)出現(xiàn)第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)動(dòng)脈夾層

顱內(nèi)動(dòng)脈夾層主要表現(xiàn)為腦梗死或蛛網(wǎng)膜下腔出血。通常頸部動(dòng)脈夾層易發(fā)生短暫性腦缺血(TIA)，而顱內(nèi)動(dòng)脈夾層易發(fā)生梗死。在顱內(nèi)動(dòng)脈夾層中，前循環(huán)易表現(xiàn)為梗死；后循環(huán)以蛛網(wǎng)膜下腔出血多見，也可發(fā)生致命的腦干梗死。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天6.影像學(xué)改變超聲檢查MRI磁共振血管造影（MRA）CTADSA第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天超聲檢查

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，夾層多發(fā)生在頸總動(dòng)脈分叉處以上2cm左右，頸部血管彩超難以直接發(fā)現(xiàn)夾層，常常僅提示血流動(dòng)力學(xué)異常。但隨著對(duì)夾層認(rèn)識(shí)增加及超聲技術(shù)發(fā)展，目前國外有些學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于表現(xiàn)為缺血癥狀的夾層患者，超聲檢查敏感性可高達(dá)96%，具有排除診斷意義，即如果超聲檢查未提示夾層，可以不考慮該診斷，避免過度檢查。但如果夾層無缺血性表現(xiàn)，如僅表現(xiàn)Horner征，超聲診斷的敏感性則僅為69%。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)有時(shí)可發(fā)現(xiàn)短暫性高信號(hào)(highintensitytransientsignals，HITS)，提示可能為夾層內(nèi)血栓脫落的栓子，國外TCD檢查中

HITS出現(xiàn)頻率為25%～60%。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天MRI

在常規(guī)頸部橫斷位T1加權(quán)和T2加權(quán)像上，MRI可清楚顯示血管壁斷面，夾層表現(xiàn)為動(dòng)脈壁的新月形高信號(hào)，可直接測量夾層長度、受累動(dòng)脈壁厚度，并估計(jì)發(fā)病時(shí)間。由于血腫在MRI上顯影與出血時(shí)間有關(guān)，發(fā)病1周至2個(gè)月可觀察到壁間血腫。如沿血管走行方向掃描,出現(xiàn)壁間血腫的血管在T1加權(quán)上可顯示為條索狀高強(qiáng)度信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度隨發(fā)病時(shí)間延長逐漸下降，但如假腔內(nèi)未形成血栓或血栓溶解而仍有血流，則很難觀察到。T2加權(quán)觀察內(nèi)膜瓣比X線數(shù)字減影(DSA)優(yōu)越，約半數(shù)患者用T2加權(quán)成像可顯示出內(nèi)膜瓣。脂肪抑制相可提高診斷陽性率。3D-擾相梯度回波(3D-SPGR)序列可很好地顯示動(dòng)脈腔和動(dòng)脈壁，可發(fā)現(xiàn)夾層所致雙腔。第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天磁共振血管造影(MRA)

對(duì)DSA上表現(xiàn)為線珠征、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、假性動(dòng)脈瘤及血管閉塞的患者有一定診斷價(jià)值，并可作動(dòng)態(tài)觀察。但MRA不能發(fā)現(xiàn)小的夾層動(dòng)脈瘤，不能精確顯示狹窄程度，不能區(qū)分是慢血流腔還是壁間血腫，也不能顯示雙腔等特有征象，因此，它對(duì)夾層動(dòng)脈檢查不夠理想。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天CTACT及CTA是一種創(chuàng)傷性最小的檢測技術(shù)，可以提供動(dòng)脈管腔及動(dòng)脈壁的高分辨率影像。平掃可示動(dòng)脈管徑及管壁的局限性增厚，增強(qiáng)可示撕裂的低密度內(nèi)膜瓣及真假腔據(jù)報(bào)道，使用CTA技術(shù)對(duì)頸動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行檢測診斷和隨訪觀察時(shí)，其效果與MRI相似；甚至有比DSA更加簡便，觀察直接的特點(diǎn)，比之MRI又有快速，顯像更加清楚的特點(diǎn)。

第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天DSA

可顯示夾層動(dòng)脈的直接征象，包括雙腔征、雙向血流和晚期動(dòng)脈顯像造影劑夾層內(nèi)滯留；也可表現(xiàn)其間接征象，包括動(dòng)脈管腔呈線珠狀、波紋征、線樣征、管腔呈火焰狀、鼠尾狀閉塞等。一般如果DSA表現(xiàn)為夾層直接征象，可以直接診斷，若僅有間接征象，有時(shí)可能還要結(jié)合MRI甚至手術(shù)或病理進(jìn)行診斷。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天頸動(dòng)脈夾層的超聲影像圖2.頸總動(dòng)脈夾層縱切面及橫斷面第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天圖3.左頸總動(dòng)脈外傷后夾層橫切面縱切面CDFI第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天圖4.LCCA支架植入術(shù)后縱切面CDFI第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天圖5.37歲女性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的MRI及血管造影所見。

MRI的軸位T1像（左上圖）及矢位T1像（右上圖）于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈壁內(nèi)見亞急性壁內(nèi)血腫形成（箭頭）。頸動(dòng)脈血管造影的前后位像（左下圖）及側(cè)位像（右下圖）見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一處相當(dāng)長的節(jié)段出現(xiàn)了嚴(yán)重狹窄，自頸動(dòng)脈球遠(yuǎn)端2cm處一直延伸至顱底處（箭頭）。該患者的頸動(dòng)脈顯微照片見圖1。

第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天CTA影像長箭頭所指為動(dòng)脈夾層。第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層的血管造影特點(diǎn)

50歲男性右側(cè)頸動(dòng)脈夾層患者。血管造影側(cè)位像見急性動(dòng)脈夾層的典型表現(xiàn)：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈逐漸變細(xì)、呈火焰征樣閉塞（箭頭）。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層的血管造影特點(diǎn)54歲男性左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層患者。血管造影側(cè)位像見夾層所致的顱底下部左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（箭頭）。第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層的血管造影特點(diǎn)35歲女性右側(cè)椎動(dòng)脈夾層患者。血管造影側(cè)位像見一動(dòng)脈內(nèi)膜瓣及一表現(xiàn)復(fù)雜的右側(cè)椎動(dòng)脈夾層，既造成動(dòng)脈雙腔形成（有柄箭頭）、又造成椎動(dòng)脈狹窄、還造成椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（無柄箭頭）。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天頸動(dòng)脈夾層所致的頸動(dòng)脈狹窄，典型特點(diǎn)為：不規(guī)則性狹窄；自頸動(dòng)脈球部遠(yuǎn)端2~3cm處一直沿頸內(nèi)動(dòng)脈向遠(yuǎn)端延伸不同的距離、但不會(huì)超過頸內(nèi)動(dòng)脈顳骨巖部段的入口處；頸內(nèi)動(dòng)脈管腔在顳骨巖部段的入口處突然恢復(fù)正常（圖5）。頸動(dòng)脈夾層所致的頸動(dòng)脈閉塞、尤其是急性期頸動(dòng)脈夾層，典型特點(diǎn)為：頸內(nèi)動(dòng)脈逐漸變細(xì)；呈火焰征樣閉塞（圖3A）。盡管頸內(nèi)動(dòng)脈各段均可發(fā)生動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，但頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的顱底下部處最常受累（圖3B）。約1/3的頸動(dòng)脈夾層患者可以出現(xiàn)動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張；雖然這些動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張于血管造影上的表現(xiàn)與囊狀動(dòng)脈瘤相似，但其外表面的兩端常常呈紡錘狀。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天椎動(dòng)脈夾層時(shí)，無論是椎動(dòng)脈狹窄、還是椎動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，均于第一頸椎及第二頸椎處的椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端段最為常見（圖3C）；其次為進(jìn)入椎間孔之前的椎動(dòng)脈近端部分。與頸內(nèi)動(dòng)脈夾層不同的是，頸內(nèi)動(dòng)脈通過狹窄的骨性孔道（頸動(dòng)脈孔）入顱，但椎動(dòng)脈則經(jīng)枕骨大孔入顱；這一特點(diǎn)，可以解釋為何10%的椎動(dòng)脈夾層可以延伸至顱內(nèi)。椎動(dòng)脈夾層所致的椎動(dòng)脈狹窄、尤其是椎動(dòng)脈夾層性閉塞時(shí)的血管造影表現(xiàn)，與頸動(dòng)脈夾層相比，特異性較差。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天約1/4的動(dòng)脈夾層患者，2條或2條以上的動(dòng)脈均可發(fā)現(xiàn)存在夾層；而且，這種多動(dòng)脈夾層似乎通常都是在同一時(shí)間形成的。由于目前MRI的分辨率已經(jīng)接近常規(guī)血管造影的分辨率、且MRI還可以顯示壁內(nèi)血腫（圖5），因此，MRI正在取代常規(guī)血管造影，成為診斷頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)。壁內(nèi)血腫與動(dòng)脈管腔相鄰、沿受累動(dòng)脈盤旋走行、呈特征性的新月形外觀。脂抑制MRI對(duì)于將小的壁內(nèi)血腫與周圍軟組織鑒別開來非常重要。對(duì)于不伴動(dòng)脈管腔異常、或動(dòng)脈呈非特異性閉塞的頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層患者，MRI在診斷方面優(yōu)于血管造影。第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天對(duì)疑似頸動(dòng)脈夾層的患者進(jìn)行最初評(píng)估時(shí)，超聲檢查是非常有用的。盡管通常無法精確探明頸動(dòng)脈夾層的位置；但超過90%的頸動(dòng)脈夾層患者經(jīng)超聲檢查均可明確血流異常的類型。不到1/3的頸動(dòng)脈夾層患者可以發(fā)現(xiàn)具有診斷特異性的異常超聲表現(xiàn)，如壁內(nèi)血腫、動(dòng)脈內(nèi)膜瓣。將彩色多普勒血流成像和經(jīng)顱多普勒加以聯(lián)合應(yīng)用，可以為頸動(dòng)脈夾層的檢測診斷和隨訪觀察提供最為有用的信息。這些超聲技術(shù)也已被成功地用于椎動(dòng)脈夾層的診斷。但對(duì)椎動(dòng)脈夾層而言，確診仍需依賴血管造影或MRI檢查。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天7.診斷對(duì)于具備以下條件的TIA或腦梗死患者,應(yīng)考慮頸部動(dòng)脈夾層的診斷：(1)中青年；(2)有頭頸部牽拉、按摩、過度運(yùn)動(dòng)等病史；(3)伴頭、面、頸部疼痛；(4)伴Horner征、Ⅸ～Ⅻ顱神經(jīng)功能障礙、跳動(dòng)性耳鳴等癥狀；(5)表現(xiàn)為多發(fā)栓塞、分水嶺梗塞而又無明確栓子來源或動(dòng)脈粥樣硬化所致動(dòng)脈狹窄證據(jù)者，需注意有無夾層可能?？上刃蓄i部血管超聲進(jìn)初篩，同時(shí)也可除外動(dòng)脈粥樣硬化，然后進(jìn)行頸部橫斷面MRI檢查,如發(fā)現(xiàn)壁間血腫、內(nèi)膜瓣、雙腔等直接征象，可直接診斷夾層，若無上述提示但仍懷疑夾層者，可進(jìn)一步行DSA檢查明確。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天8.治療

對(duì)于頸部動(dòng)脈夾層的臨床治療,長期以來抗凝治療一直占有優(yōu)勢，但因其無試驗(yàn)依據(jù)，同時(shí)又存在出血風(fēng)險(xiǎn)，近年來在臨床應(yīng)用中已有爭議，而抗血小板治療則逐漸受到重視。第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

目前尚無隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)抗凝和抗血小板治療的療效