心力衰竭病例討論

關(guān)于心力衰竭病例討論患者男，80歲

主訴：

反復(fù)胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周

病例一第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天既往史：

高血壓病史30余年，最高血壓220/110mmHg，平時(shí)間斷服用復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)等藥物，血壓控制情況不詳。第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史：

患者10年前因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療1月后好轉(zhuǎn)出院。2月后因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無(wú)發(fā)熱、胸痛，無(wú)喘息，伴輕度胸悶、氣短，無(wú)心悸，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)夜間不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“心功能不全”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

此后間斷服用地高辛、利尿劑。10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，時(shí)伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困難，經(jīng)休息、口服地高辛、速尿等藥物后可逐漸緩解。

第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天勞力性呼吸困難發(fā)生機(jī)制：體靜脈回心血量增多，加重肺淤血機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加，心率加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤血第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制

端坐時(shí)部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕端坐時(shí)膈肌上升，胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天夜間陣發(fā)性呼吸困難的

發(fā)生機(jī)制:入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮入睡平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重入睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低，呼吸中樞受抑制第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

半月前，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛，無(wú)放散，伴惡心，曾嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染，食欲差，自覺(jué)尿量減少1000ml/日?；颊呶从柙\治。

第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天—

由于肝臟充血所造成的肝細(xì)胞缺氧可引起肝功能異常，約2％一3％的病例可有較明顯的黃疸，而多數(shù)病例僅有血清膽紅素的輕度增加?！改c道靜脈淤血可引起消化不良、食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀。—心衰代償機(jī)制中RAAS激活，腎血管收縮、ADH釋放增加，腎小管對(duì)鈉水重吸收增加，尿量減少

第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一周前，患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲，無(wú)發(fā)熱?；颊咦苑馗咝?、速尿后效果不明顯。自發(fā)病以來(lái)，患者精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠欠佳。一天前來(lái)醫(yī)院急診。

第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天咳嗽喀血原因肺淤血時(shí)使血漿和紅細(xì)胞滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)，影響氣體交換，因而出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽及咯血，多于勞動(dòng)或夜間平臥時(shí)發(fā)作痰中帶血由于支氣管內(nèi)膜微血管破裂咳粉紅色泡沫痰由于肺泡內(nèi)毛細(xì)血管破裂大量咯血?jiǎng)t由于肺靜脈壓突然升高引起支氣管粘膜下層曲張的靜脈破裂而產(chǎn)生

第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天初步診斷：

左心衰繼發(fā)右心衰左心衰引起的全心衰竭第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天體檢：

體溫：36.3℃呼吸：25次/分脈搏：90次/分Bp：120/90mmHg

神志清楚，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無(wú)壓痛。雙下肢水腫(+)。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.9×109/L

中性粒細(xì)胞72%Hb120g/LPLT297×109/L心肌酶：（-）ECG：竇性心律，陳舊前間壁心梗，偶發(fā)室性早搏。第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大，右下肺可見(jiàn)斑片狀影，考慮右下肺感染。超聲心動(dòng)圖：升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AAo）：39mm；主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑(AOR)：35mm；左房前后徑(LA)：43mm；左室舒張內(nèi)徑(LVd)：67mm；左室收縮內(nèi)徑(LVs)：59mm；室間隔舒張期厚度(IVSd)：5mm；左室后壁舒張期厚度(LVPWd)：6mm；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：24.9%。第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈性心臟病陳舊前間壁心梗慢性充血性心力衰竭（心功能III級(jí)）急性左心衰右下肺感染高血壓病診斷：第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭分級(jí)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）

心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)心功能心力衰竭Ⅰ0ⅡⅠⅢⅡⅣⅢ第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心衰臨床癥狀聲音嘶啞夜尿增多紫紺疲乏軟弱咳嗽咳痰與喀血急性肺水腫呼吸困難左心衰竭第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天①勞力性呼吸困難②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難④咳嗽⑤紫紺⑥鐵銹色痰⑦肺動(dòng)脈楔壓升高第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天左心衰竭的體征心臟擴(kuò)大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天心衰臨床癥狀右心衰竭可單獨(dú)出現(xiàn)，但更常繼發(fā)于左心衰，為全心衰竭的一部分其臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)靜脈壓增高引起，癥狀缺乏特異性，而具有明顯的體征第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征右心衰竭第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天①疲乏②水腫③頸靜脈怒張④肝腫大⑤腹水⑥厭食⑦紫紺⑧外周靜脈壓升高第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天全心衰竭

左心衰＋右心衰第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天心衰病因1.心肌受損

2.心臟負(fù)荷過(guò)度

心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的維生素B1缺乏壓力負(fù)荷過(guò)度高血壓;肺A高壓;主A、肺A及其瓣膜狹窄

射血阻力↑容量負(fù)荷過(guò)度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動(dòng)力循環(huán)舒張末期容積↑第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病例病情發(fā)展歸納30年高血壓病史10年前胸痛：急性前間壁心梗2個(gè)月后受涼咳嗽，咳白痰胸悶、氣短10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，時(shí)伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困難考慮心功能不全第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病例病情發(fā)展歸納半月前右肋下疼痛，伴惡心，嘔吐，皮膚鞏膜黃染食欲差，尿量減少一周前喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲精神弱，食欲差，尿量減少，睡眠欠佳第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病發(fā)生發(fā)展歸納：高血壓冠心病（急性前間壁心梗）左心衰竭肺淤血右心衰竭體循環(huán)淤血充血性心力衰竭↘第29頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天確定慢性收縮性心衰的診斷（LV心腔增大，LVEF≤40%）心力衰竭患者治療流程圖去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定）判斷有無(wú)液體潴留的癥狀和體征利尿劑